1、10/11/20221肝胆外科护理查房1、共同学习肝脏的解剖和生理共同学习肝脏的解剖和生理2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解一定了解10/11/20222肝胆外科护理查房10/11/20223肝胆外科护理查房10/11/20224肝胆外科护理查房 分泌胆汁分泌胆汁:6001000ml:6001000ml 代谢功能代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血功能凝血功能 解毒功能解毒功能 吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能 造血、储血功能造血、储血功能 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次肝再生能力很大，但对缺氧非
2、常敏感，常温一次阻断肝血流不超过阻断肝血流不超过10-2010-20分钟。分钟。10/11/20225肝胆外科护理查房10/11/20226肝胆外科护理查房肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。我国江苏启东发病率最高。40494049岁为多，男女之比为岁为多，男女之比为35:135:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌上海医科大学中山医院，小肝癌(5
3、cm)5cm)手手术切除后术切除后5 5年生存率在世界上处于领先地位。年生存率在世界上处于领先地位。10/11/20227肝胆外科护理查房 亚临床肝癌新概念亚临床肝癌新概念 病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之称，现认为为之称，现认为为16-16-2424个月。个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月个月 中期中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月个月 晚期晚期:黄疸、腹水
4、至死亡，黄疸、腹水至死亡，2个月个月10/11/20228肝胆外科护理查房 慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原阳性，肝硬变表面抗原阳性，肝硬变)化学致癌物质化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽蒽)、其它因素其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污如肝内寄生虫感染、饮水污染染)。10/11/20229肝胆外科护理查房 大体大体:巨块型、结节型和弥漫型。巨块型、结节型和弥漫型。组织学组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。种。肝细胞型最多见，占肝细胞型最多见，占8585以上，多伴肝硬以上，多伴肝硬变。变。浸润和转移浸润和转移:肝内转移肝内转移:最
5、早，侵犯门静最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移脉及分支并形成癌栓。肝外转移:血行转血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。性腹水、胸水。10/11/202210肝胆外科护理查房10/11/202211肝胆外科护理查房 原发性肝癌早期无特征性原发性肝癌早期无特征性 肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛可为间歇性，或为持续性。突发剧烈
6、腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。发现而就诊。10/11/202212肝胆外科护理查房 门脉高压征象门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。肿大。黄疸黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现全身表现:常有进行性消瘦、乏力
7、、食欲不常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。发热常见，但抗生素无效。伴癌综合症伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。等。转移症状转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。如肺、骨、脑、胸腔转移。10/11/202213肝胆外科护理查房 上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。
8、若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷肝昏迷(肝性脑病肝性脑病):占死亡的占死亡的1/3，终未期，终未期表现。表现。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血:最紧急。最紧急。继发感染继发感染:放化疗后放化疗后WBC降低。降低。10/11/202214肝胆外科护理查房1、肝癌血清标志物检测、肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定：）测定：相对专一性，相对专一性，放射免疫法测定持续血清放射免疫法测定持续血清AFP 400ug/L,400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。肿瘤等。血液酶学及其
9、他肿瘤标记物检查：血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-r-谷氨酰转谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶、同工酶等。10/11/202215肝胆外科护理查房2、影像学检查、影像学检查 超声检查：超声检查：B超首选超首选 CT检查检查 磁共振成像磁共振成像(MRI)选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查线检查 肝穿刺针行针吸细胞学检查肝穿刺针行针吸细胞学检查10/11/202216肝胆外科护理查房 我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除
10、 7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除 8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。10/11/202217肝胆外科护理查房 首先肝叶切除术首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗 导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射(PEI)(PEI)微波、冷冻微
11、波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗10/11/202218肝胆外科护理查房 手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。
12、无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面 肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。10/11/202219肝胆外科护理查房10/11/202220肝胆外科护理查房 患者患者 李洪生李洪生 男性男性73岁岁，于，于2010年年7月月7日以日以“发现肝脏占位性病变发现肝脏占位性病变1周周”由门诊步由门诊步入病房，入院
13、测入病房，入院测T：364，P：78次次分，分，R：19次次分，分，BP:120 70Hg，无何不，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检检查结果查结果诊断明确提示诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝脏实性占位、肝弥漫性病变肝弥漫性病变”，于，于2010年年7月月19日日择期择期行行“肝右前叶切除术肝右前叶切除术”。术程顺利，。术程顺利，术后患术后患者恢复良好。者恢复良好。10/11/202221肝胆外科护理查房10/11/202222肝胆外科护理查房 术前术前:1、焦虑、
14、焦虑 2、恐惧、恐惧 3、知识缺乏、知识缺乏 术后：术后：1、疼痛、疼痛 2、出血、出血 3、知识缺乏、知识缺乏 4、活动无耐力、活动无耐力 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷 6、感染的可能、感染的可能10/11/202223肝胆外科护理查房准备清洁干净的病床单位准备清洁干净的病床单位进行入院宣教（环境进行入院宣教（环境 注意事项注意事项）讲解各项检查的注意事项及方式讲解各项检查的注意事项及方式热情接待患者热情接待患者进行入院评估进行入院评估完善术前检查完善术前检查协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）术前半小时给予抗生素术前半小时给予抗生素协助更换手术衣裤
15、协助更换手术衣裤护送病人入手术室护送病人入手术室10/11/202224肝胆外科护理查房铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）安置好病人的各种管道，并标示安置好病人的各种管道，并标示遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利密切监测病人的生命体征及病情密切监测病人的生命体征及病情告知患者及家属术后相关注意事项告知患者及家属术后相关注意事项保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量保持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动做好健康宣教
16、做好健康宣教,做好患者的护理指导做好患者的护理指导加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理10/11/202225肝胆外科护理查房10/11/202226肝胆外科护理查房 注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检 坚持后续治疗 注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作 自我观察和定期复查 给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，10/11/202227肝胆外科护理查房10/11/202228肝胆外科护理查房 目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。10/11/202229肝胆外科护理查房10/11/202230肝胆外科护理查房
