1、肝胆疾病的超声诊断肝胆疾病的超声诊断附院功能科 教学目的与要求教学目的与要求 （一）、掌握（一）、掌握 正常肝脏声像图正常肝脏声像图 典型肝硬化声像图典型肝硬化声像图 肝占位病变的超声诊断和鉴别。肝占位病变的超声诊断和鉴别。（二）、熟悉（二）、熟悉 超声检查方法和注意事项。超声检查方法和注意事项。（三）了解（三）了解 超声在诊断肝脏病变的临床价值；超声在诊断肝脏病变的临床价值；肝脏的上面扫查方法第七肋间斜断“飞鸟征”正常肝脏声像图表现正常肝脏声像图表现 （一）形态与轮廓（一）形态与轮廓 肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。（二）肝实质回声（二）肝实质回声 肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度
2、呈中等水平的点状回声。（三）肝内管道结构（三）肝内管道结构1 1门静脉门静脉 门静脉的各级分支管壁回声较强、较厚，管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分 布，符合解剖规律。左支呈特有的“工”字形结构。管径自肝门至肝段逐级变细2肝静脉肝静脉 肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径0.60.8cm。肝脏血管正常血流多普勒表现肝脏血管正常血流多普勒表现（一）门静脉血流（一）门静脉血流彩色多普勒彩色多普勒 主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图。（二）肝静脉血流（二）肝静脉血流彩色多普勒彩色多普勒 显示为离肝血流，呈蓝色血流信号。正常肝血流正常肝血流-肝静脉肝静脉正常
3、肝血流正常肝血流-门静脉门静脉正常肝脏的超声测值（1983年中华医学会全国超声专题学术会议通过）肝左叶 上下径 6.21.1cm(48.3cm)前后径 5.80.8cm(4.1-7.4cm)肝右叶 上下斜径 12.21.1(10.014.3cm)前后径 11.30.9cm(9.513.1cm)门静脉直径 主干 11.51.3mm；左支 8.90.9mm；右支 8.60.8mm。肝静脉直径 左肝静脉 8.70.5mm；中肝静脉 9.70.4mm；右肝静脉 9.6.05mm。一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎（一）急性肝炎（一）急性肝炎（dark liver）（1）肝脏肿大或正常，肝包膜光滑。（2）肝脏
4、实质回声弥漫性减弱。（3）胆囊壁增厚，可呈“双边影”征。胆囊一般正常大小。（4）脾脏轻度增大。（二）慢性肝炎超声（二）慢性肝炎超声声像图表现无特异性，确诊需结合化验或超声引导下肝穿活检 1肝脏形态、大小：肝脏形态、大小：形态失常。早期表现为肝脏增大，肝缘变钝，晚期则表现为肝脏缩小，部分表现为肝左叶代偿性增大，尾叶增大 2肝包膜异常：肝包膜异常：早期无明显改变，中晚期肝硬化时，可表现肝包膜呈波纹状或锯齿状3肝脏内部回声异常：肝脏内部回声异常：肝内光点增粗，回声增强，分布不均匀。有时可见大小不等的结节状回声 4肝内血管网：肝内血管网：肝静脉变细（常小于5mm）、迂曲，门脉主干及左右支增粗 5门脉高
5、压征象门脉高压征象：(1)门脉内径增大（14mm)，脾静脉迂曲内径增大（9mm）(2)肝门区和脾门区静脉海绵样变 (3)脐旁静脉开放（4）胃冠状静脉或胃左静脉迂曲扩张（5）脾门附近侧支循环形成（6）脾脏增大，厚径40mm，长径大于120mm 6腹水腹水 7胆囊壁水肿增厚，呈胆囊壁水肿增厚，呈“双边影双边影”8彩色多普勒表现彩色多普勒表现 (1)肝静脉早期表现正常，中晚期显示为肝静脉扭曲、狭窄 (2)门脉：中晚期门脉血流受阻，主干增宽，血流速减慢。(3)脾静脉：内径增宽，血流加速。(4)侧支循环形成【超声检查】【超声检查】弥漫性脂肪肝的声像图所见弥漫性脂肪肝的声像图所见 1肝脏左右叶呈弥漫性、密
6、集的细小光点，肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，比脾、肾回声增高，称明亮肝。肝区回声分布比脾、肾回声增高，称明亮肝。肝区回声分布不均匀，前段增高，远区衰减，整个肝区透声不均匀，前段增高，远区衰减，整个肝区透声性差，似有一层性差，似有一层“薄雾薄雾”（图（图8-51A）。）。早期多开始于右半肝，密集细小光点的弥漫早期多开始于右半肝，密集细小光点的弥漫性分布，肝区透声性降低为主，远区衰减不明性分布，肝区透声性降低为主，远区衰减不明显。当左半肝为密集明亮的细小光点充满时多显。当左半肝为密集明亮的细小光点充满时多为明确的脂肪肝，肝包膜饱满膨胀，肝实质柔为明确的脂肪肝，肝包膜饱满膨胀，肝实质柔顺性与活
7、动度降低。顺性与活动度降低。脂肪肝声像图分型弥漫性脂肪肝可分轻、中、重度三型，超声分型见表1。表表1 脂肪肝声像图分型脂肪肝声像图分型 肝切面前场回声 肝切面后场回声 膈肌光带型（轻度）稍增强 稍减低 存在型（中度）明显增强 明显减低 回声明显减弱型（重度）明显增强 呈衰减暗区 消失 肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶，数叶呈不规肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布。脂肪沉着区与非沉着部分复杂交错。通常右则分布。脂肪沉着区与非沉着部分复杂交错。通常右前叶胆囊与门脉右干间，或右后叶或左内叶为多。前叶胆囊与门脉右干间，或右后叶或左内叶为多。【超声检查】【超声检查】局灶浸润型，呈相对高或
8、高回声，边缘清楚，但不局灶浸润型，呈相对高或高回声，边缘清楚，但不规则似血管瘤。有时高回声占据肝的一段或一叶（图规则似血管瘤。有时高回声占据肝的一段或一叶（图8-51B）弥漫性非均匀性脂肪肝，不均匀的脂肪浸润占据肝弥漫性非均匀性脂肪肝，不均匀的脂肪浸润占据肝实质的大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂的正实质的大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂的正常肝组织呈岛屿状相对低回声区，常使检者产生错觉常肝组织呈岛屿状相对低回声区，常使检者产生错觉将正常肝区误为将正常肝区误为“病灶病灶”。（一）声像图表现 1肝内单个或多个圆形、椭圆形无回声区。2囊壁菲薄、光滑，与周围组织分界清晰 3囊肿后壁和后方回声增
9、强，可有侧壁声影。多囊肝多囊肝 本病是一种先天性肝脏多囊性疾病,生长缓慢。随着年龄的增长，肝脏逐 渐肿 大。与多发性囊肿不同。肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两类，前者可为单发性或多发性；后者以单个多见。一、声像图表现一、声像图表现（一）早期（一）早期 病变区呈局限性低回声区或不规则强回声区，边界不清晰，内部回声不均匀，后方组织回声可增强，病灶周围低回声带包绕。短期内内部回声明显改变。（二）脓肿形成期（典型肝脓肿）（二）脓肿形成期（典型肝脓肿）1肝实质出现圆形或不规则形的无回声区，其后方回声增强，可为单发或多发。通常厚壁。且整个脓肿壁的厚度不均。一般外壁比较圆整，而内壁常极不平整，如虫蚀样。2病灶
10、与周围组织边界可清晰，亦可模糊不清，边界常不整齐，脓肿周围有低回声带包绕（水肿带）。3脓汁稠厚时，脓腔中可见密集细小的光点，改变体位或挤压时，光点有流动感或“称惯性移动”。4伴随征象：（1）肝脏局部肿大，畸形。（2）膈肌活动受限。（3）右侧胸腔少量积液。（三）脓肿愈合期（三）脓肿愈合期脓肿暗区缩小或不清析，或仅有残存光团，边界清楚，继发征象消失。一、原发性肝癌一、原发性肝癌 2081、块状型、块状型 （1）肿块5cm，以非均匀性强回声包块为主，（2）癌肿边缘不规则，常有声晕 （3）可见卫星结节（卫星灶）。（4）肝脏不均匀性肿大，可表现为肝表面局限性突起（驼峰征），边缘圆钝。（5）肝内血管受压变
11、窄、绕行、推移明显。（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉可有癌栓形成，肝门及腹腔大血管周围淋巴结肿大。（7）胆管受压可引起肝内胆管扩张征象。2结节型：结节型：（1）肝癌肿块在5.0cm以内，可单发或多发，分布在肝脏左右叶内。（2）肝癌结节可呈强回声、低回声、等回声，内部回声不均匀。（3）肝癌结节边缘清晰，常可表现为分叶，不规则形，周围可有完整或不完整的低回声带包绕（声晕）。（4）肝癌结节周围可见血管受压变窄、推移和血管内癌栓等间接征象。3弥漫型弥漫型（1）肝脏肿大，形态失常，肝角变钝，肝实质回声纹理紊乱。（2）全肝实质布满无数结节样强回声或低回声区，结节直径在1cm以内，往往无明确边界。（3）常伴有
12、门静脉栓塞。4小肝癌小肝癌（1）肝癌结节直径小于3.0cm，多为单发。（2）肝癌小结节初期时常表现为弱回声，随着肝癌肿块的增大，渐渐变为等回声、强回声结节。（3）肝癌边界清晰，常有完整“晕圈”包绕。（三）彩色多普勒表现（三）彩色多普勒表现原发性肝癌时，血流表现常可分为多血管型和少血管型两类。多血管型者血流速度可达7090cm/s，RI0.50.7。肝脏肿瘤肝脏肿瘤MM【鉴别诊断】1小肝癌 大多数为内部低回声，其包膜细薄；而低回声型小血管瘤则具厚壁，并常见边缘裂开征与血管进入等。2原发性肝癌 大型血管瘤如具管腔内血栓者，回声紊乱，分布不均，但具加压后形变。肝癌亦可回声紊乱，但无加压后形变，且常伴
13、声晕、子结节，门静脉或肝静脉内癌栓等特征。此外，同位素血池扫描血管瘤有填充现象。3肝错构瘤 发病率甚低，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区（图8-45）。4.肝转移瘤：有原发癌病史，多为多发性，如乳腺癌转移具有特征性的“牛眼征”全身各组织器官的恶性肿瘤均可转全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵入者。直接侵入者。1.肝内出现单个或多个边界肝内出现单个或多个边界清楚或欠清的肿
14、块或结节，清楚或欠清的肿块或结节，依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相异的特征。较常见声像图类型有：较常见声像图类型有：低回声型 强回声型 靶型（“牛眼征”）混合型 钙化型2.彩色血流显像 （1）国外报道仅在转移性结节周围呈现血管围绕；结节内部常无血流分布（图8-42）。（2）国内报道可在结节周围及结节内均见血管分布，可找到动脉搏动性曲线。其RI及PI均与原发性肝癌相似，无统计学上差别。（一）声像图表现（一）声像图表现 1.肝内出现异常肿块回声肝内出现异常肿块回声 其边缘清晰锐利，与肝组织界限明显。肿块的形状可为圆形、椭圆形或分叶状。可为单发亦可为多发。肿块的大小自数毫米至十数厘米不等。
15、2肿块的回声类型肿块的回声类型（1）强回声型：多见于较小的血管瘤。（2）低回声型：较少见。（3）等回声型：较少见。（4）混合回声型：多见于较大的血管瘤。（5）无回声型：极少见。3.肿块后方可出现回声增强。4.在探头加压、深呼吸时，肿块可表现出压缩性。5.肿块周围血的管较少出现推移、受压表现。6较小的血管瘤一般不改变肝脏的大小与形态，45cm以上的血管瘤可使肝脏局部增大、形态失常。7彩色多谱勒表现彩色多谱勒表现 病灶周围有短线或散在点状血流信号。较小的血管瘤一般无血流信号，较大的血管瘤内部有时可检出散在点状血流信号，绝大多数表现为静脉血流频谱，极少数可检出动脉样血流频谱。RI常小于0.50。表表
16、-2 肝血管瘤与肝癌声像图鉴别表肝血管瘤与肝癌声像图鉴别表 血管瘤 肝癌边界 清晰锐利 清楚或不清楚内部回声 小结节 强回声，筛孔状 弱回声 大结节 强回声，强弱不均 强回声，可有无回声区声晕征 无 可有后方回声增强 有 仅见于小肝癌可压缩性 有 无生长速度 缓慢或无变化 快肝硬化征象 无 多有CDFI 无血流或仅见 血流丰富，动脉性、流速 少许低速血流 高、阻力高，动静脉瘘教学目的与要求教学目的与要求 （一）、掌握（一）、掌握 正常胆囊声像图、正常胆囊声像图、胆囊炎声像图、胆囊炎声像图、胆囊结石、息肉的超声诊断和鉴别。胆囊结石、息肉的超声诊断和鉴别。（二）、熟悉（二）、熟悉 超声检查方法和注
17、意事项、胆囊癌声像图。超声检查方法和注意事项、胆囊癌声像图。（三）了解（三）了解 超声在诊断胆系病变的临床价值；超声在诊断胆系病变的临床价值；检查前准备：禁食8小时，胃肠或胆道X线检查前或之后23天，急诊立即检查胆囊未显示的原因1、病人进食2、胆囊位置变异3、先天性胆囊缺如或发育不全4、胆囊萎缩或充满型结石伴声影5、胆囊切除一、胆系的解剖（一）、胆系的组成（一）、胆系的组成 1.胆囊：储存和浓缩胆汁的囊袋。胆囊的位置。胆囊的周邻关系。2.胆管：把肝细胞分泌的胆汁排泄到十二指肠的通道。肝细胞分泌的胆汁 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 左、右肝管 总肝管 胆囊管 胆总管十二指肠上段，位于
18、肝十二指肠韧带右缘内。十二指肠后段，下腔静脉前方和门静脉右侧。胰腺段，十二指肠降部和胰头之间。肠壁内段，由胆总管和胰管汇合、膨大，形成肝胰壶腹，最后开口于十二指肠降部下 1/3段的十二指肠乳头。胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学 （1）肝内胆管：门静脉伴行的叶间，段间胆管，但管径较细。（2）肝外胆管：在第一肝门部可显示肝总管及胆总管上段。1 1、胆囊声像及其测值、胆囊声像及其测值 纵断面超声显示呈梨形，长约79cm，容量3550ml，前后径2.53.5CM，壁厚3mm，胆囊管长约23cm，直径0.20.3cm。2 2、胆管声像图及其测值、胆管声像图及其测值形态：多数呈梨形(pear-shape
19、d)分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆汁：无回声区(anechoic area)胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学肝内胆管正常肝外胆管声像图正常肝外胆管声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断正常声像图正常声像图胆囊结石声像图分型胆囊结石声像图分型 2521.胆囊腔内强回声光团2.强光团后伴声影3.随体位改变而沿重力方向移动典型胆囊结石声像图典型胆囊结石声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断(1)胆囊内填满型结石胆囊内填满型结石：位于胆囊窝的正常胆囊的无回声区消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，后伴宽声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充
20、满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：填满型胆囊结石（WES）：1.胆囊轮廓不清2.胆囊区见弧形强光带3.强光带后方伴宽声影胆囊内充满结石胆囊内充满结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（2）泥沙样结石泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动变形等特征不难诊断。超 声 诊 断 学胆道系疾病
21、的诊断2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（3）胆囊壁间结石胆囊壁间结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（4）胆囊颈部结石胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，随体位改变不移动超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断 当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结石，
22、借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。胆囊炎症胆囊炎症 249 249一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：1、单纯性胆囊炎2、化脓性胆囊炎3、坏疽性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现：声像图表现：1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。2、胆囊壁弥漫增厚3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊蓄脓的表现。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆系炎症胆系炎症声像图表现：声像图表现：4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨
23、出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液。6、胆囊收缩功能差或严重丧失。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断急性胆囊炎急性胆囊炎（1）轻型慢性胆囊炎，胆囊大小可正常，仅胆囊壁稍增厚（2）慢性胆囊炎胆囊多不肿大，囊壁呈均匀性增厚，若与周围粘连，边缘模糊（3）胆囊腔内胆汁透声差，见细点状的强回声（4）慢性胆囊炎后期胆囊萎缩，如果合并有结石，可出现囊壁-结石-声影三合症（5）胆囊收缩
24、功能减弱或丧失声像图表现声像图表现 胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突显示为自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状稍强回声结节，不随体位改变起的乳头状或桑葚状稍强回声结节，不随体位改变而移动。一般无声影。而移动。一般无声影。胆囊可合并有结石。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断一、一、胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病 259 259胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二二、胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症声像图表现声像图表现 胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或是底部的局限增厚隆起。于增厚的胆囊壁内有小
25、的圆形液性囊腔。可合并有胆囊内小结石，显示为强回声斑有其后方的彗星尾征。脂餐试验显示收缩功能亢进。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病局局 限限 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊癌胆囊癌 胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。组织学上以腺癌最常见约占8090%，未分化癌占10，鳞癌和鳞腺癌约占5。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现：因病程不同表现为多种类型。隆起型隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。厚壁型厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆囊癌胆囊癌混合型混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。实块型实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆囊癌胆囊癌胆胆 囊囊 癌癌隆隆 起起 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断1.飞鸟征2.肝硬化声像图3.典型肝囊肿声像图特点4.典型胆囊结石声像图特征5.急性胆囊炎声像图特征
