1、肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别（优选）肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别肝脏占位病变的分类肝脏占位肝脏占位 原发性肝癌：肝细胞癌原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌胆管细胞癌、混合性肝癌混合性肝癌、肝母细胞瘤肝母细胞瘤 继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：良性病变：FNH、炎性假瘤炎性假瘤、硬化结节硬化结节 良性肿瘤：血管瘤良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤肝腺瘤、肝脂肪瘤肝脂肪瘤、错构瘤错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤肝血管平滑肌脂肪瘤 囊性：囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）实性实性
2、良性良性恶性恶性手术切除肝实质占位病变统计一、原发性肝癌一、原发性肝癌 世界肿瘤发病第世界肿瘤发病第5、死因第、死因第3 年发病年发病56.4万、死亡万、死亡54.9万万 中国第中国第2肿瘤死因肿瘤死因（占世界（占世界54）恶性度高，预后差恶性度高，预后差（5年率年率 5%）根治术后根治术后5年率年率40-50%早期发现、早诊、早治早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占肝细胞肝癌占80-90%The Lancet Oncology 2001（一）临床表现（一）临床表现2.症状症状早期无，中晚期出现，乏特异性早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛
3、持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等转移灶症状：肺、骨、脑等早期无，中晚期表现早期无，中晚期表现 肝区肿块肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门腹水：肝功障碍，门V V主干、肝主干、肝V V、下腔下腔V V癌栓癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.体征体征（
4、二）实验室检查（二）实验室检查 AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白)：特异指标：特异指标 60-70%肝癌肝癌AFP阳性（阳性（20ng/ml）除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 HBV：90%阳性阳性 ALT、r-GT升高升高（三）影像学检查（三）影像学检查 B型超声型超声 彩色超声彩色超声 X线计算机断层扫描（线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（磁共振显像（MRI）同位素扫描同位素扫描 血管造影血管造影核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀
5、填充、表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充2、CT：平扫低密度、无硬化敏感性约60(3cm显示)99mTCPMT显像：强阳性（强于HCC）多静脉血流，少动脉血流、RI低正常/增多摄取99mTc-硫胶腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓彩超 中央动脉 多见 无无特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠口服避孕药()中央星状疤痕 可见 无无1.B1.B型超声型超声 实质不均质光团、晕圈实质不均质光团、晕圈 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）伴管道
6、癌栓（门脉、静脉、胆管）肝硬变、腹水肝硬变、腹水2.2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声3.X线线计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）平扫：低密度平扫：低密度 增强增强：A相早期填充相早期填充(不均匀不均匀)，V相低密度相低密度 （快进快出）（快进快出）伴肝硬化征象伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）准确直观：肿瘤与管道及周围的关系准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备）外科医师的慧眼、术前必备）平扫平扫静脉相静脉相动脉相动脉相表现：T1加权低信号，T2高，
7、A相早期填充CT：低密度、界清、瘤内出血口服避孕药()年龄：青壮年（30岁50岁）囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构疑肝癌、常规检查不能明确丰富的动脉血流（95）恶性度高，预后差（5年率5%）MRI:T1W低、T2W极高信号“灯泡征”昂贵、不如CT清晰直观。病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位正常/增多摄取99mTc-硫胶其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张恶性度高，预后差（5年率5%）女性、长期口服避孕药史平扫平扫动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相平扫平扫静脉相静脉相
8、动脉相动脉相微小肝癌的检出微小肝癌的检出平扫平扫静脉相静脉相动脉相动脉相播散灶播散灶微小肝癌的检出微小肝癌的检出门静脉门静脉门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉静脉癌栓静脉癌栓4.磁共振磁共振（MRI）表现：表现：T1T1加权低信号，加权低信号，T2T2高，高，A A相早期填充相早期填充 横断面、冠状面、矢状面三维成像横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于显示管道优于CTCT：肝门区肝癌肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于微小肝癌、血管瘤诊断优于CTCT 无辐射，无碘造影剂无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如昂贵、不如CTCT清晰直观清晰直观。T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相T1W动脉相动脉相静脉
9、相静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等手术切除肝实质占位病变统计表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张其它：大于5cm、有症状、强烈要求手术(1)肝炎、肝硬化史:58%2、CT：平扫低密度、无硬化增强扫描：快进快出CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张MR:T1W低（出血高）、T2W高信号、包膜征最常见良性实质肿瘤（2/3以上）核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取口服避孕药()增强扫描：快进快出CT 动脉相 早期明显强化、
10、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位口服避孕药()CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张正常/增多摄取99mTc-硫胶世界肿瘤发病第5、死因第3MRI血管成像，下腔静脉癌栓血管成像，下腔静脉癌栓5.同位素检查同位素检查99mTCPMT显像显像(吡哆醛吡哆醛5甲基色氨酸甲基色氨酸)为阳性显像为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达特异性高达9090以上以上 主要用于肝细胞肝癌诊断主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约敏感性约6060(3(3cmcm显示
11、显示)6.血管造影血管造影 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 分辨率最高：分辨率最高：13cm显示)女性多见，伴右上腹不适CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀CT 动脉相 周边强化“牛眼征”早期明显强化少强化，伴胆管扩张混合性肝癌、肝母细胞瘤年龄：青壮年（30岁50岁）平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相四、肝脏局灶性结节性增生四、肝脏局灶性结节性
12、增生(Focal nodular hyperplasia,FNH)良性、实质性、占位病变（非肿瘤）良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：发病率：2.7%，良性实质性第二位，良性实质性第二位，仅次血管瘤仅次血管瘤 病理改变：增生的肝细胞、病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、细胞、血管、胆管、中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构 不会恶变，不会破裂不会恶变，不会破裂 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠 年龄：青壮年（年龄：青壮年（30岁岁50岁）岁）性别：性别：男男/女性无差异女性无
13、差异 病因：避孕药病因：避孕药?局部血管异常局部血管异常 无肝炎、肝硬化基础无肝炎、肝硬化基础 无症状偶然发现无症状偶然发现（一）、临床特点（一）、临床特点（二）、影像学特点（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、静脉及延迟相等密度静脉及延迟相等密度3、MRI：T1WI 低或等信号，低或等
14、信号，T2WI 等或高信号等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（中央疤痕（T2WI 高信号）高信号）4、核素扫描核素扫描：FNH含含Kupffer细胞，细胞，正常正常/增多摄取增多摄取99mTc-硫胶硫胶5、血管造影：特征表现、血管造影：特征表现 轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近新近CO2微泡超声造影：敏感性微泡超声造影：敏感性100%平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相T1WT2W动脉相动脉相静脉相静脉相影像学表现：病灶散在、多发MRI
15、 增强相 周边强化早期明显强化少强化大肠癌肝转移术后5年率20-40%多囊肝满肝弥漫、融合成串4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，影像学表现：病灶散在、多发静脉及延迟相等密度疑肝癌、常规检查不能明确中央星状疤痕 可见 无无女性、长期口服避孕药史动脉血流 高速低阻 高速高阻静脉血流无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓年龄：青壮年（30岁50岁）显示管道优于CT：肝门区肝癌99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸)彩超 中央动脉 多见 无无分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）中央星状疤痕 可见 无出血、坏死区年龄：青壮年（30岁50岁）CT 动脉相 早
16、期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相五、肝细胞腺瘤 肝细胞来源良性肿瘤 发病率低（本所8/6000例）女性多见，伴右上腹不适 病因不明，口服避孕药有关 破裂出血、癌变可能 应予切除肝腺瘤诊断要点 女性、长期口服避孕药史女性、长期口服避孕药史 彩超：低回声、实质、均匀、包膜彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、多静脉血流，少动脉血流、RI低低 CT：低密度、界清、瘤内出血低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出增强扫描：快进快出 MR:T1W低（出血高）、低（出血高）、T2W高信号、包膜征高信号、包膜征 增强扫描：
17、快进快出增强扫描：快进快出99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞）细胞）99mTCPMT显像：强阳性（强于显像：强阳性（强于HCC）常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点继发性肝癌继发性肝癌 肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌肝外原发癌肝外原发癌()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(甲胎蛋白甲胎蛋白AFP ()()(CEA/CA19-9 ()彩超彩超 动脉血流动脉血流 静脉血流静脉血流高速高阻高速高阻少许少许晕圈晕圈 “牛眼征牛眼征”常见常见边界不清边界不清CT 动脉相动脉相 周边强化周边强化“牛眼征牛眼征”早期明显强化早期明显强化少强化，
18、伴胆管扩张少强化，伴胆管扩张静脉相静脉相 低密度低密度 低密度低密度有强化有强化MRI 增强相增强相 周边强化周边强化早期明显强化早期明显强化少强化少强化PMT显像显像()()(肝细胞肝癌肝细胞肝癌胆管细胞癌胆管细胞癌继发性肝癌继发性肝癌富含动脉血供病变的鉴别要点富含动脉血供病变的鉴别要点FNH 肝癌肝癌肝腺瘤肝腺瘤口服避孕药口服避孕药()肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 ()()(AFP、HBsAg ()()(彩超彩超 中央动脉中央动脉 多见多见 无无无无动脉血流动脉血流 高速低阻高速低阻 高速高阻高速高阻静脉血流静脉血流晕圈晕圈 少见少见 常见常见常见常见CT 动脉相动脉相 早期明显强化、均匀早期
19、明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀静脉相静脉相 等密度等密度 低密度低密度低密度低密度中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无出血、坏死区出血、坏死区MRI 增强相增强相 早期明显强化、均匀早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀早期强化、不均匀中央星状疤痕中央星状疤痕 可见可见 无无无无核素扫描（硫胶）核素扫描（硫胶）正常正常/增多摄取增多摄取 不摄取不摄取不摄取不摄取PMT显像显像+平扫相平扫相动脉相动脉相静脉相静脉相局灶性增生局灶性增生FNH肝细胞癌肝细胞癌诊断鉴别要点诊断鉴别要点掌握各种肿瘤（病变）特征掌握各种肿
20、瘤（病变）特征多种检查联合应用多种检查联合应用病史血清指标影像病史血清指标影像90以上可明确诊断以上可明确诊断治疗原则治疗原则恶性肿瘤恶性肿瘤：积极治疗（手术等）：积极治疗（手术等）不能除外恶性不能除外恶性：积极治疗（手术等）：积极治疗（手术等）良性肿瘤（病变）良性肿瘤（病变）：1.肝腺瘤：手术肝腺瘤：手术2.其它：大于其它：大于5cm、有症状、强烈要求手术、有症状、强烈要求手术 小于小于5cm、无症状暂不治疗、定期复查、无症状暂不治疗、定期复查Thanks！继发性肝癌 肝细胞癌胆管细胞癌2、CT：平扫低密度、无硬化MRI血管成像，下腔静脉癌栓恶性度高，预后差（5年率5%）特征表现：中央星状疤
21、痕，动脉相显著、均匀填充、不能除外恶性：积极治疗（手术等）世界肿瘤发病第5、死因第3手术切除肝实质占位病变统计彩超 中央动脉 多见 无无全身症状：乏力、发热、出血倾向、富含动脉血供病变的鉴别要点口服避孕药()CT：周边少许强化、“牛眼征”分辨率最高：1cm（2cm病灶90%）肝炎、肝硬化 ()()(继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺核素扫描（硫胶）正常/增多摄取 不摄取不摄取CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心中央星状疤痕 可见 无无附：肝囊肿 最常见囊性占位 两种类型：孤立性肝囊肿囊肿孤立 多囊肝满肝弥漫、融合成串 病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍 多囊肝常伴多囊肾、家族性 多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热
