1、肝脏疾病肝脏疾病 Diseases of the Liver 1 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 肝脓肿肝脓肿 第三节第三节 肝包虫病肝包虫病 第四节第四节 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 第五节第五节 肝囊肿肝囊肿 2第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 Anatomy and PhysiologyAnatomy and Physiology肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（1 1）3一、解剖一、解剖 1.1.大小大小:252515156cm,6cm,平均男性：平均男性：1342g1342g，女性：，女性：1234g1234g 2.2.韧带：韧带：左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧
2、左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（2 2）4 3.3.肝门肝门:第一肝门第一肝门 第二肝门第二肝门 第三肝门第三肝门肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（3 3）5 4.4.分区分区:以肝裂分为五叶四段以肝裂分为五叶四段 肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（4 4）6CouinaudCouinaud分段法分为分段法分为8 8段段肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（5 5）75.5.管道系统管道系统:门静脉：占肝血供的门静脉：占肝血供的70-75%70-75%肝动脉：占肝血供的肝动脉：占
3、肝血供的25-30%25-30%肝内胆管：肝内胆管：肝静脉：肝左、肝右、肝中、肝短静脉肝静脉：肝左、肝右、肝中、肝短静脉肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（6 6）8肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（7 7）9二、生理二、生理 1.分泌胆汁分泌胆汁:2.参与蛋白、脂肪、维生素代谢参与蛋白、脂肪、维生素代谢,激素灭活：激素灭活：3.凝血、造血和调节血液循环：凝血、造血和调节血液循环：4.解毒功能：解毒功能：5.吞噬和免疫功能：吞噬和免疫功能：肝脏解剖生理概要（肝脏解剖生理概要（8 8）10第二节第二节 肝脓肿肝脓肿 hepatic abscesshepatic abscess 肝脓肿（1 1）
4、11 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 霉菌性肝脓肿霉菌性肝脓肿 结核性肝脓肿结核性肝脓肿肝脓肿（2 2）12细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿bacterial liver abscess肝脓肿（3 3）13一、病因一、病因:又称化脓性肝脓肿又称化脓性肝脓肿,常见致病菌有大肠常见致病菌有大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，通过以下途径进杆菌和金黄色葡萄球菌，通过以下途径进入肝脏：入肝脏：1.1.胆道逆行感染：胆道逆行感染：是最主要的感染途径是最主要的感染途径 2.2.血行感染：血行感染：肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病 门静脉：腹腔内感染、肠道感染门静脉：腹
5、腔内感染、肠道感染 3.3.淋巴道感染：淋巴道感染：肝脏邻近的感染病灶肝脏邻近的感染病灶 4.4.直接感染：直接感染：开放性肝损伤开放性肝损伤 重点掌握内容！重点掌握内容！肝脓肿（4 4）14二、临床表现二、临床表现:1.1.症状：症状：全身表现：寒战、高热伴有乏力、全身表现：寒战、高热伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐 肝区疼痛：持续性钝痛肝区疼痛：持续性钝痛,可伴有右可伴有右 肩牵涉痛肩牵涉痛 2.2.体征：体征：肝脏肿大有压痛，肝区叩击痛肝脏肿大有压痛，肝区叩击痛 3.3.辅助检查：辅助检查：血常规：白细胞升高，核左移血常规：白细胞升高，核左移 X X线、线、B B超、超
6、、CTCT：诊断性穿刺：诊断性穿刺：重点掌握内容！重点掌握内容！肝脓肿（5 5）15三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断:诊断：诊断：感染病史、症状体征、辅助检查感染病史、症状体征、辅助检查 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.右膈下脓肿：右膈下脓肿：2.2.阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿：3.3.肝癌：肝癌：4.4.胆道感染胆道感染重点掌握内容！重点掌握内容！肝脓肿（6 6）16四、治疗四、治疗:1.1.支持疗法：支持疗法：2.2.抗生素治疗：抗生素治疗：3.B3.B超引导下穿刺抽脓或置管引流：超引导下穿刺抽脓或置管引流：4.4.手术治疗：切开引流手术治疗：切开引流 经腹腔或腹膜外途径经腹腔或腹膜外
7、途径 重点掌握内容！重点掌握内容！肝脓肿（7 7）17肝脓肿（8 8）18肝脓肿（9 9）19肝脓肿（1010）20肝脓肿（1111）21肝脓肿（1212）22肝脓肿（1313）23肝脓肿（1414）24肝脓肿（1515）25肝脓肿（1616）26肝脓肿（1717）27肝脓肿（1818）28肝脓肿（1919）29阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿amebic liver abscess肝脓肿（2020）30一、病因和病理一、病因和病理 1.1.病病 因因:阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染 的并发症的并发症 2.2.病病 理：理：阿米巴原虫经结肠溃疡穿入门静脉阿米巴原虫经结
8、肠溃疡穿入门静脉 属支属支,随血流进入肝脏，产生溶组随血流进入肝脏，产生溶组 织酶使肝细胞坏死形成脓肿。织酶使肝细胞坏死形成脓肿。阿米巴性肝脓肿多为单发，以右半阿米巴性肝脓肿多为单发，以右半 肝多见。肝多见。3.3.并发症：并发症：继发细菌感染，病情发展可形成继发细菌感染，病情发展可形成 膈下脓肿、脓胸、肺脓肿、心包膈下脓肿、脓胸、肺脓肿、心包 积脓、腹膜炎、内瘘。积脓、腹膜炎、内瘘。肝脓肿（2121）31二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 1.1.低热、肝区疼痛低热、肝区疼痛;肝肿大、肝叩击痛肝肿大、肝叩击痛 2.2.粪常规粪常规:阿米巴滋养体阿米巴滋养体 3.3.结肠镜：结肠溃疡结肠镜：
9、结肠溃疡,刮片找到原虫刮片找到原虫 4.4.诊断性穿刺：抽出棕褐色脓液，涂片诊断性穿刺：抽出棕褐色脓液，涂片 找到阿米巴滋养体找到阿米巴滋养体 5.5.抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效肝脓肿（2222）32三、治疗三、治疗 主要为内科治疗主要为内科治疗,应用抗阿米巴药物或应用抗阿米巴药物或穿刺置管引流。以下情况应手术治疗穿刺置管引流。以下情况应手术治疗:1.1.巨大脓肿，直径巨大脓肿，直径10cm10cm。2.2.合并细菌感染合并细菌感染 3.3.脓肿已破溃至邻近器官脓肿已破溃至邻近器官 4.4.抗阿米巴治疗或穿刺治疗无效抗阿米巴治疗或穿刺治疗无效 手术方式：切开引流手术方式：切开引流肝脓肿（
10、2323）33肝脓肿（2424）34第三节 肝包虫病hydatid disease of liver 35一、病因和病理 肝包虫病是细粒棘球绦虫的幼虫侵入肝脏所引起的囊肿性病变 狗 羊、猪、牛、马、人 狗 卵 蚴 虫 肝包虫病36 外囊:中间宿主形成的一层纤维性包膜 囊壁 外层（角皮层）：白色、半透明、粉皮状 内囊 内层（生发层）：棘球蚴本体,产生子囊和头节 3738二、临床表现和诊断 1.早期多无症状,偶然发现上腹部肿块，轻度疼痛或不适 2.压迫症状:压迫胃肠道，食后饱胀，恶心、呕吐;压迫胆道，阻塞性黄疸；压迫门静脉，肝脾肿大、腹水 3.过敏反应：皮肤搔痒、皮疹、呼吸困 难、紫绀39 4.体
11、格检查:右上腹肿块,可有包囊虫性 震颤、肝脏肿大 5.并发症：合并感染：细菌性肝脓肿表现 囊肿破溃：破入胆道出现胆绞痛、黄疸 破入腹腔出现过敏性休克406.实验室检查:血常规：嗜酸性白细胞增加 包虫囊液皮内试验（Casoni试验）：补体结合试验：7.B超、CT：41 三、治疗 主要为手术治疗:1.内囊摘除术：2.肝叶切除术：4243第四节 肝脏肿瘤 tumor of liver44良性肿瘤或占位:肝血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿恶性肿瘤：肝癌、肝肉瘤 原发性肝癌：原发自肝细胞或胆管 上皮细胞癌 继发性肝癌：由其它器官癌肿经淋 巴或血行转移到肝脏,或邻近器官癌肿直接 侵犯肝脏45【原发性肝癌】prima
12、ry liver cancer46一、病因和病理 1.病因:不清,与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺有关。2.病理：大体分类：结节型、巨块型、弥漫型 组织分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型 3.转移：肝内转移：血行、淋巴转移：直接蔓延、腹腔种植转移：47484950二、临床表现 1.局部症状:肝区疼痛 2.消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐 3.全身症状：消瘦、发热、黄疸、腹水 4.体征：肝脏肿大、肝区肿块 5.并发症：肝昏迷、消化道出血、肝癌破 裂、继发感染51三、诊断 依据病史、症状体征、辅助检查 1.定性诊断 甲胎蛋白（AFP）:血清酶学检查：52 2.定位诊断 B超:CT：MRI：
13、同位素扫描：肝动脉造影：腹腔镜检查：肝穿刺活检：53鉴别诊断:继发性肝癌、肝脓肿、肝血管瘤 54四、治疗 (一)手术治疗 1.适应症和禁忌症:适应症：病变局限,未超过半肝;未侵犯肝门 禁忌症：明显黄疸、腹水；严重肝功 能受损；远处转移；重要脏器功能严 重受损 552.手术可切除性分析:癌肿范围:与主要血管的关系:门静脉癌栓和胆管癌栓:563.切除范围 规则性肝切除:癌肿局限于一个段内行肝叶切除 癌肿位于一个叶或侵及邻近叶行 半肝切除 癌肿超过一叶累及半肝又无明显 肝硬化行三叶切除 根治性局部切除:距肿瘤2cm切除癌肿574.对术中探查不能手术切除者可采用肝动 脉结扎;肝动脉置管、化疗、栓塞；无
14、 水酒精瘤内注射；液氮冷冻；微波热凝 等治疗 585.对肝癌破裂出血者可行保守治疗,或进 行肝动脉结扎、填塞止血、肝叶切除 59 6.二期手术切除和复发再切除 60（二）介入治疗 1.经皮肝动脉化疗和栓塞（TAE）:适应症：不适宜手术切除的大肝癌;弥漫性多发性肝癌；复发性肝癌,不 宜再次手术切除 禁忌症：肿瘤组织超过肝体积70%；严重肝功能障碍，特别是有黄疸、腹 水；重度食道静脉曲张；全身情况严 重不良，凝血功能障碍；碘剂过敏61 2.B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT）适应症:肿瘤直径3cm,位于肝脏 深部;肝癌结节数目3个 禁忌症：位于肝表面的肝癌（相对）；严重肝功能障碍，特别是腹水和凝
15、血 功能障碍623.B超引导下微波治疗（多点导向治疗）63（三）生物学治疗 1.主动免疫:2.过继治疗：3.生物导弹：（四）中药治疗64【肝海绵状血管瘤】cavernous hemangioma of liver65一、诊断 1.早期、体积小无任何症状和体征 2.肝区疼痛和消化道症状 3.肝脏肿大、肝区肿物 4.B超、CT、MRI、肝血管造影有助诊断 66二、治疗（一）手术治疗 1.手术指征:直径10cm，手术治疗 67 2.手术方法:肝叶切除术 血管瘤捆扎术 肝动脉结扎术 微波、冷冻、硬化治疗（二）经股动脉插管栓塞治疗 68697071第五节 肝囊肿cyst of liver72一、分类 1
16、.寄生虫性囊肿:以肝包囊虫病多见 2.非寄生虫性囊肿：先天性肝囊肿：也称真性囊肿,分为 单房性肝囊肿和多囊肝 创伤性肝囊肿：炎症性肝囊肿：又称潴留性囊肿 肿瘤性肝囊肿：畸胎瘤性囊肿、囊状 淋巴瘤、囊性腺瘤 73747576二、临床表现和诊断 1.小囊肿无任何症状 2.较大囊肿可有上腹胀痛、邻近脏器 压迫症状 3.肝脏肿大、肝区肿块 4.B超、CT可明确诊断77三、治疗 对于小囊肿又无症状者无需任何治疗,对囊肿大、出现压迫症状、继发感染及肿瘤性囊肿者应手术治疗。1.肿瘤穿刺抽液术:2.囊肿开窗术：3.囊肿引流术：内、外引流 4.囊肿切除术：5.肝部分切除术：78第六节 肝移植liver tran
17、splantation 79一、肝移植适应症 患有不可逆的、进行性的、致死的 肝脏疾患 除肝移植外目前无有效的治疗方法 无接受肝移植的禁忌症 能够耐受肝移植手术 患者本人以及家属对肝移植有充分 的理解和支持 （现代移植学,1998年）801.肝实质疾病:晚期肝炎性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎等2.先天性代谢障碍性疾病：-抗胰蛋白酶缺乏病、肝豆状核变性 （Wilson病）、遗传性酪氨酸血症、糖 原累积综合症、乳蛋白酶血症、原卟啉 血症等81 3.胆汁淤滞性疾病:先天性胆总管闭锁、胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、Caroli病等4.肝脏肿瘤：巨大肝血管瘤、原发性 肝癌、肝血管内皮肉瘤等82二
18、、肝移植的种类 同种肝移植:原位、异位 异种肝移植 克隆？组织工程？83三、原位肝移植手术及术式进展（一）手术:静脉转流、病肝切除、新肝移植 84858687 （二）术式进展 1.减体积性肝移植88 2.活体肝部分移植89 3.劈离式肝移植 4.背驮式原位肝移植90 5.其它脏器联合移植:肝肾、肝肠、肝心联合移植91四、肝移植术后处理 1.一般处理:ICU监测、预防感染、液体 疗法、肾脏保护、移植肝活力的判断 2.免疫抑制剂：硫唑嘌呤、皮质激素、抗 淋巴细胞抗体、环孢素A、OKT3、FK506923.并发症 术后出血（腹腔内出血、消化道出血）血管并发症（肝动脉、门静脉、肝静脉）胆道并发症（胆漏、胆道狭窄、胆泥形 成、胆道感染）排斥反应（超急、急、慢性排斥反应）感染（细菌、真菌、病毒）肾功能衰竭 肿瘤（原发肿瘤复发、新生肿瘤）93五、肝移植存在问题 器官来源 经济因素94肝脏疾病重点内容:1.肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断 和治疗2.原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和 治疗95
