1、直肠肛管疾病临床治直肠肛管疾病临床治疗疗一、直肠、肛管的解剖生理概要一、直肠、肛管的解剖生理概要（一）大体解剖（一）大体解剖1.直肠直肠：直肠上接乙状结肠，其长约1215厘米。在尾骨平面与肛管相连形成90度的肛管直肠角。直肠中1/3前面有腹膜反折，男性形成直肠膀胱 陷凹，女性形成直肠子宫陷凹。是盆腔的最低位置，距肛门约8厘米。直肠壶腹部有左、中、右三个半月形皱襞，称为直肠瓣或直肠横壁。直肠肛管疾病临床治疗2 2.肛管肛管 长约3厘米，末端为肛门。（1）齿状线（2）肛柱 （3）肛乳头（4）肛瓣（5）肛隐窝（肛窦)3.肛管、直肠的肌肉肛管、直肠的肌肉 (1）内括约肌（2）外括约肌（3）提肛肌（4）
2、肛管直肠环 切断肛管直肠环会引起大便失禁。直肠肛管疾病临床治疗34.直肠肛管周围间隙：直肠肛管周围间隙：(1)肛门周围间隙：位于坐骨肛管横隔与皮肤之间，左右在肛管后方相通。(2)坐骨肛管间隙：左右各一，位于坐骨结节与肛管之间，肛提肌之下。(3)骨盆直肠间隙：左右各一，上为腹膜，下为肛提肌。(4)直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，提肛肌以上。直肠肛管疾病临床治疗4(二二)血循、淋巴、神经及生理血循、淋巴、神经及生理1.肛管、直肠的 动、静脉(1)直肠上动脉直肠上动脉(2)直肠下动脉直肠下动脉(3)肛管动脉肛管动脉(4)骶正中动脉骶正中动脉(5)肛直肠静脉肛直肠静脉 直肠肛管疾病临床治疗52.淋巴回流
3、淋巴回流：以齿线为界分上、下两组。上组在齿线以上有三个引流方向。(1)向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结。这是直肠最主要的淋巴引流途径。（2)向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结。(3)向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉阴部内动脉旁淋巴结到髂内淋巴结.下组在齿线以下有两个引流方向。(1)向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结。(2)向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上下组淋巴网有吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。直肠肛管疾病临床治疗63.神经支配：神经支配：(1)齿线以上 由植物神经支配，对牵拉与胀敏感。主
4、要来自盆神经丛。(2)齿线以下 由躯体神经支配，对痛敏感。直肠肛管疾病临床治疗74.直肠肛管的生理直肠肛管的生理：(1)直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和盐。(2)直肠壁有排便感受器，并能分辨出是气体还是粪便。直肠肛管疾病临床治疗8 齿线在临床上的意义：齿线在临床上的意义：（1）齿线以上是粘膜；齿线以下是皮肤。（2）齿线以上主要属直肠上动脉分支区；齿线以下主要属直肠下动脉分支区。（3）齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛，曲张则形成内痔，回流至门静脉；齿线以下则形成外痔，回流至下腔静脉。（4）齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉周围或髂内淋巴结；齿线以下淋巴液主要回流至腹股沟淋巴结。（5）齿线以上的直
5、肠粘膜受植物神经支配，无痛感；齿线以下的肛管皮肤受体躯神经（阴部内神经）支配，痛感明显。直肠肛管疾病临床治疗9二、直肠、肛管的二、直肠、肛管的 主要检查方法主要检查方法1.体位：(1)左侧卧位 (2)膝胸卧位(3)膀胱截石位 (4)蹲位2.视诊3.直肠指检：是一项简便而 重要的检查，对及早发现直肠病变有重要的临床意义。4.内镜检查：肛门、直肠镜检查、纤维结肠镜检查 5.影像学检查：钡剂灌肠或气、钡双重造影、腔内B超、CT、n记录：体位、时钟定位、内容直肠肛管疾病临床治疗10三、肛裂三、肛裂（一）定义：肛裂是指齿状线以下肛管皮肤全层裂开后，经久不愈，形成的慢性溃疡。肛裂85%位于后正中线上，少数
6、位于前正中线上。直肠肛管疾病临床治疗11（二）病因及病理（二）病因及病理1.解剖因素：（1）肛门后方的肛尾韧带坚硬，弹性小。（2）直肠会阴曲弯曲至肛门，承受的压力大。2.外伤：大便干燥或排便过猛，损伤肛管皮肤。3.感染：齿线附近的炎症，如肛隐窝炎，使肛周组织失去弹性。直肠肛管疾病临床治疗12（三）临床表现（三）临床表现1.疼痛疼痛：主要症状为排便时和便后肛门的剧痛。这是因为排便时粪便对肛管的扩张和刺激引起；便后由于肛门括约肌痉挛所至。2.便秘便秘：因便时疼痛，怕解大便，大便在肠腔内停留的时间长，水分吸收便秘，形成恶性循环。3.出血出血：血多在大便表面或手纸上，或便时滴血。直肠肛管疾病临床治疗1
7、3（四）诊断（四）诊断 1.有以上临床表现就考虑有肛裂的可能。2.局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或有肛裂“三联症”就可确诊。肛裂三联症：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大（1）早期（急性）肛裂：溃疡边缘柔软、底浅、色红、易出血。（2）慢性肛裂：灰白色、有纤维组织增生，可见前哨痔。（五）肛裂的预防（五）肛裂的预防 1.定时大便，保持大便通畅。2.注意肛门清洁，排便时勿用力过猛。直肠肛管疾病临床治疗14（六）治疗（六）治疗 要点在于解除括约肌痉挛、减轻疼痛、保持大便通畅和局部清洁，促进溃疡面愈合。1.非手术治疗非手术治疗：多用于早期（急性）肛裂。（1）温水或1:5000 P.P液坐浴。（2）消炎、
8、止痛。口服抗生素和去痛药。（3）纠正便秘，保持大便通畅。可口服缓泻剂、多食用蔬菜、水果，多饮水。（4）10%20%硝酸银涂创面，涂后用生理盐水洗掉。2.手术治疗手术治疗 经久不愈，经上述治疗无效的肛裂，可选用手术治疗。常用的手术方法是：肛裂切除术和内括约肌切断术。直肠肛管疾病临床治疗15四、直肠肛管周围脓肿四、直肠肛管周围脓肿（一）定义（一）定义：在肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称直肠肛管周直肠肛管周围脓肿围脓肿。致病菌：多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。直肠肛管疾病临床治疗16（二）病因和病理（二）病因和病理 (1)多来自感染的肛腺。肛腺形成脓肿后可向上下蔓延或穿过肠
9、壁、肛管括约肌而至直肠肛管间隙。(2)少数直肠肛管周围脓肿可继发于外伤、炎性病变或注射药物，感染直接发生在间隙并形成脓肿。(3)经淋巴引流扩散至间隙引起。直肠肛管疾病临床治疗17（三）临床表现和诊断（三）临床表现和诊断1.肛门周围脓肿肛门周围脓肿：以肛旁皮下多见，多位于肛门两侧的皮下。局部炎症的四大特点明显，炎症可穿过筋膜扩散到坐骨直肠窝。2.坐骨肛管脓肿坐骨肛管脓肿：位于肛管与坐骨结节之间，提肛肌之下。局部有深压痛，直肠指检可触及疼痛性肿块或波动。直肠肛管疾病临床治疗183.骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿：位于肛提肌以上，直肠两侧，腹膜以下。局部症状不明显，有的直肠有坠胀感或排尿困难。全身症状
10、出现较早。局部有深压痛，直肠指检有波动感，穿刺可抽出脓液。4.直肠后脓肿直肠后脓肿：骶尾部酸痛，直肠坠账感，全身症状重。检查：尾骨与肛门之间深压痛，直肠后壁触痛或波动感。直肠肛管疾病临床治疗19（四）治疗（四）治疗1.非手术治疗：对早期还没有波动感的病人：（1）全身治疗：主要是控制或减轻感染。（2）局部治疗：早期可做理疗。（3）对症：口服缓泻药，如石腊油；止痛药等。2.手术治疗：对脓肿已形成的病人，则行脓肿切开引流术。术后用1:5000 P.P.溶液坐浴；并可加用抗生素。直肠肛管疾病临床治疗203.手术方法：（1）肛旁皮下脓肿：作放射状切口。（2）深部脓肿：距肛门2.53cm作前后方向的弧形切
11、口，半橡皮管引流。术中注意打通脓隔。脓液有100ml以上者应疑有骨盆直肠窝脓肿。（3）肛管直肠两侧相通的脓肿：应在两侧切开引流，勿伤肛尾韧带。（4）一期切开引流挂线术：病人情况好，脓肿浅，炎症浸润小，内口好找者可施行。直肠肛管疾病临床治疗21五、肛瘘五、肛瘘（一）定义：肛管和直肠下端与肛门周围皮肤相通的瘘管称肛瘘。（二）病因 多数是肛旁脓肿的后遗症。大多数是非特异性感染所致，少数属特异性感染，如TB、Crohn病等。直肠肛管疾病临床治疗22（三）肛瘘的分类（三）肛瘘的分类 肛瘘的分类方法很多，临床上常简单地将肛瘘分为低位和高位两种。1.低位肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下。最常见约占70%。（1）
12、低位单纯性肛瘘（2）低位复杂性肛瘘2.高位肛瘘：瘘管在外括约肌深部以上（1）高位单纯性肛瘘（2）高位复杂性肛瘘直肠肛管疾病临床治疗23（四）临床表现及诊断（四）临床表现及诊断1.有肛管直肠周围脓肿的病史。2.伤口经久不愈：（1）有反复从外口排粪水、排脓、排气史。（2）当外口闭合时，局部可出现红肿疼痛或发热。当脓排出后，症状好转。直肠肛管疾病临床治疗243.检查检查（1）视诊：外口稍凹陷或呈乳头状，有的可见几个外口，“TB”性肛瘘外口不整齐，灰白。（2）触诊：瘘管呈条索状，可直可弯曲，高位肛瘘不易扪到。（3）直肠指检：内口稍硬且凹陷。（4）探针可探及内口。（5）在直肠内置入白盐水纱布，然后从外口
13、注入美兰找内口。（6）瘘管碘油造影，可判断瘘管的位置及内口。直肠肛管疾病临床治疗25（五）治疗（五）治疗 1.急性发作期：坐浴、抗感染、必要时切开引流。2.瘘管切开术：用于低位肛瘘。用局麻或骶管麻醉，切开瘘管，剪去少许皮肤，刮尽瘘管的肉芽组织。3.挂线疗法：是利用其慢性切割原理，高、低位肛瘘均可应用，一般不会引起大便失禁。4.瘘管切除术：切除全部瘘管直致健康组织，多用于低位肛瘘。直肠肛管疾病临床治疗26六、痔六、痔（一）定义：痔是直肠粘膜下或肛管皮肤下的痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。A：肛垫下移学说。B：静脉曲张学说。直肠肛管疾病临床治疗27直肠肛管疾病临床治疗28（二）病因（二）
14、病因 其原因并不完全了解，据临床情况，痔的形成与以下因素有关：1.解剖因素解剖因素：(1)直肠上静脉无静脉瓣，痔静脉壁薄弱。(2)直肠上静脉丛位于松弛的直肠粘膜下层，缺乏支持。(3)直肠肌肉收缩影响静脉回流。(4)炎症使静脉纤维化、失去弹性。(5)静脉内压力增高：干硬粪块压迫等2.腹内压增高腹内压增高：任何腹内压增高的因素，多能使静脉回流受到影响，而致直肠上静脉丛充血、扩张。直肠肛管疾病临床治疗29（三）痔的分类（三）痔的分类：可分为内痔、外痔和混合痔三种。1.内痔：内痔是直肠上痔静脉丛扩张而成，位于齿线以上。常在直肠下端。常见于左侧（3点）、右前（7点）、右后（11点）。2.外痔：位于齿状线
15、以下，为直肠下静脉丛扩大、曲张所致。3.混合痔：痔块位于齿状线上、下，由于直肠上下静脉丛扩大、曲张所致。它们相互吻合影响。n环状痔：有时痔的分布很广泛，围绕肛管一周，临床上称为环状痔。直肠肛管疾病临床治疗30（四）痔的分期（四）痔的分期：临床上一般分为四期。第一期：排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回复。第三期：排便时痔块脱出肛门外，便后不能自行回复，而需用手托回。第四期：痔块长期在肛门外，痔脱出不能还纳。由此而见，混合痔是不断加重后的常见后果，并逐渐成为全部脱出肛门外的“环状痔”。直肠肛管疾病临床治疗31（五）临床表现与诊断（五）临床表现与
16、诊断1.便血便血：无痛性、间隙性、便后出血是其特点，是内痔或混合痔的早期症状。2.痔块脱出痔块脱出：第二、三、四期痔可脱出肛门外。3.疼痛疼痛：单纯性内痔无疼痛。但以下情况可出现疼痛：当痔因粘膜受损感染或血栓形成时；内痔与混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染坏死时；这时患者排便、坐、走、咳嗽等均能使疼痛加重。4.瘙痒瘙痒：内痔晚期，痔块脱出及括约肌松弛，常有粘液分泌物流出而刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒，甚至皮肤湿疹。诊断则根据上述临床表现与肛门视诊、指检、肛镜检查即可确定诊断。直肠肛管疾病临床治疗32（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断：1.直肠息肉：低位带蒂直肠息肉脱出肛外，误诊为痔脱出。可用指检、肛镜检查
17、鉴别。2.直肠癌：指检、肛镜、直肠镜检查可发现较大的不光滑实质性肿块，或有溃疡形成，指套带血或粘液。3.直肠脱垂：（1）直肠粘膜脱垂：表面光滑、质软、呈放射状，长23cm。（2）完全性直肠脱垂：为直肠壁全层脱出，脱出长，呈宝塔状，长710cm。直肠肛管疾病临床治疗33（七（七）治疗）治疗 无症状静止期的痔，勿须特殊治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现。当痔经非手术疗法失败或三、四期内痔、痔出血、血栓形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。1.一般治疗：消炎止痛、清洁及保持大便通畅。2.注射疗法 3.冷冻疗法 4.手术疗法（1）结扎法或胶圈套扎法（2）切除法：激光痔切除术、P
18、PH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）手术、常规手术切除术（单个痔切除、环状痔切除、血栓外痔剥离术。）直肠肛管疾病临床治疗34七、直肠脱垂七、直肠脱垂（一）定义：直肠脱垂又称脱肛。是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端向外脱垂翻出肛门外。（二）病因：常见幼儿、老年人或生育过多的妇女。正常情况下，腹内压对肛门直肠产生一定的压力。而提肛肌、括约肌、部分盆筋膜及腹膜产生一定的提托力来对抗腹内压。当腹内压增加或对抗力减弱的情况下就可能产生脱肛。有以下三种因素：直肠肛管疾病临床治疗351.解剖因素解剖因素：（1）骶尾骨弯曲度小，直肠呈垂直位。（2）腹膜反折过低肠襻压
19、迫肠壁。2.支持直肠的组织软弱支持直肠的组织软弱：先天性发育不良、营养不良致肛提肌软弱，经产妇致骨盆肌肉松弛，肛门括约肌松弛。3.长期腹内压增高长期腹内压增高：咳嗽、便秘、前列腺肥大。多见于小儿、老人及妇女。直肠肛管疾病临床治疗36（三）分类（三）分类1.不完全脱垂：又称直肠粘膜脱垂。粘膜与肌层逐渐分离，脱出肛门。一般长23cm。粘膜皱襞呈放射状（内痔、环状痔呈花瓣状）。2.完全脱垂：为直肠壁的全层脱出（呈宝塔状或牛粪状）。直肠肛管疾病临床治疗37（四）临床表现及诊断（四）临床表现及诊断：大便时病人感觉有肿物从肛门脱出，初期可自行还纳，后需手托回。日久后任何腹压增高的情况下都可使直肠脱出。脱出
20、后因受到刺激可发生充血、糜烂或嵌顿。病人可产生下坠感、便意或尿频。检查：嘱病人下蹲，作大便样动作，即可见脱垂的直肠。（1）不完全性脱垂：圆形、色红、表面糜烂、放射状。（2）完全性脱垂：呈腊肠样或球形，前壁稍长，有环形皱襞，扪之较厚。直肠肛管疾病临床治疗38（五）治疗（五）治疗1.一般治疗：治疗慢性腹泻、便秘、咳嗽，小儿直肠脱垂可自愈。2.注射治疗：将硬化剂注射在直肠粘膜下。3.手术治疗：（1）直肠前壁折叠术。（2）直肠悬挂术。（3）肛门环缩术。直肠肛管疾病临床治疗39八、直肠息肉八、直肠息肉（一）定义：凡直肠粘膜上有任何可见的突起，无论其大小、形状及组织类型如何，均称为息肉。直肠息肉的病理性质
21、不一，有的是良性肿瘤，有的是炎性增生的结果。直肠肛管疾病临床治疗40（二）病理类型（二）病理类型：1.腺瘤性息肉：管状腺瘤；管状绒毛状腺瘤；绒毛状腺瘤。2.增生性息肉。3.炎性息肉。4.其它：错构瘤；肥大性赘生物。直肠肛管疾病临床治疗41(三三)临床表现及诊断临床表现及诊断：主要为便血，但量不多，色红，覆盖在大便表面，有时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，大便次数正常，应考虑到息肉。有息肉病的病人，可出现腹泻、血液粘液便、消瘦、低蛋白血症及贫血等。检查：直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜可检查，活组织检查可确诊。诊断：除了发病史外，肛、直肠的检查极为重要。直肠肛管疾病临床治疗4
22、2（四）治疗（四）治疗：1.炎性息肉可采用抗生素、激素保留灌肠治疗。2.经肛门切除：电灼和手术切除。3.经腹切除：息肉位置高，无法经肛门切除治疗，多发性家族性息肉病，采用经腹手术切除。直肠肛管疾病临床治疗43九、直肠癌九、直肠癌 直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。我国以4150岁年龄组发病最高。直肠癌位置低，60%80%容易被直肠指诊发现。（一）病因：病因尚不十分清楚，但与以下因素有关：1.膳食习惯与致癌物质：长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素等有关。2.直肠慢性炎症：慢性肠炎、溃疡性肠炎、血吸虫病肉芽肿等。3.癌前期病变：腺瘤恶变，尤其是绒毛状腺瘤。4.遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性直肠肛管
23、疾病临床治疗44（二）病理与分型（二）病理与分型：1.大体分型：（1）肿块型（菜花型）（2）浸润型（3）溃疡型2.组织学分型：（1）腺癌（2）粘液腺癌（3）未分化癌（4）其他下一张直肠肛管疾病临床治疗45（1）肿块型(菜花型)：肿瘤向肠腔内生长，易发生溃烂出血、继发感染和坏死。此型癌肿向周围浸润性小，生长缓慢，转移较晚。好发于右半结肠，特别是盲肠。返回直肠肛管疾病临床治疗46（2）浸润型：癌肿质地硬，生长方式是沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，出现转移较早，多发于左半结肠，特别是乙状结肠和直、乙交界肠段。返回直肠肛管疾病临床治疗47（3）溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，早期即可
24、有溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染和穿透。是结肠癌最常见类型。返回直肠肛管疾病临床治疗482.组织学分型组织学分型：（1）腺癌：占75%85%，癌细胞排列成腺管或腺泡状。（2）粘液腺癌：占10%20%，由分泌粘液的细胞组成。癌细胞位于大片粘液中似小岛状。愈后较腺癌差。（3）未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，癌细胞较小，呈圆形或不规则形。愈后最坏。（4）其他：如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等，均少见。返回直肠肛管疾病临床治疗49直肠肛管疾病临床治疗50直肠肛管疾病临床治疗51直肠肛管疾病临床治疗52直肠肛管疾病临床治疗53直肠肛管疾病临床治疗54（四）扩散与转移（四）扩散与转移：1.直接蔓延
25、：主要沿肠管环行浸润，侵犯肠管一周，估计越需1.52年。2.淋巴转移：是结直肠癌转移的主要途径。一般转移顺序：直肠上淋巴结直肠旁淋巴结肠系膜中间淋巴结系膜动脉根部淋巴结。具体的是根据直肠各自的淋巴回流转移。3.血行转移：恶性程度越高，由血行转移的机会就越多。癌细胞侵犯静脉，形成癌栓，转移到肝。4.种植转移：癌细胞脱落种植在腹腔，癌结节多为12mm大小，灰白色，质硬。直肠肛管疾病临床治疗56（五）临床表现（五）临床表现：直肠癌早期症状多不明显，容易被忽视，到癌肿发展为溃疡或感染时才出现症状。直肠癌的临床症状如下：直肠肛管疾病临床治疗572.直肠癌主要有下列症状直肠癌主要有下列症状：（1）直肠刺激
26、症状：排便不适、排便不尽感、便前肛门下坠感、便意频繁、腹泻、里急后重等。（2）癌肿破溃感染症状：排便时大便表面带血及粘液，感染严重时出现脓血便，大便次数增多等。（3）肠壁狭窄症状：癌肿突入肠腔造成肠管狭窄，起初使大便变形、变细，癌块造成肠管部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣亢进等不全性肠梗阻表现。（4）晚期症状：有下腹痛。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛、甚至血尿。侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛。有肝转移者，肝大、腹水黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。后期发生肠梗阻。如果癌肿穿破肠壁可引起急性弥漫性腹膜炎等。直肠肛管疾病临床治疗58（六）诊断（六）诊断1.有上述临床症状2.大便隐血
27、检查是发现早期大肠癌的有效措施，在一定年龄组高危人群中进行检查，对诊断早期大肠癌很有意义。3.直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。直肠癌大多在直肠中下段，约70%的病人可用指检扪及到肿瘤。指检可查出癌肿的部位、大小、范围、固定程度与周围组织的关系。对早期直肠癌指检需特别仔细，因肿瘤小易于疏忽。肿瘤较大时，指检可清楚扪及到肠内的硬块、巨大的溃疡或肠腔狭窄，对决定手术方式起到重要作用。直肠肛管疾病临床治疗594.内镜检查：肛门镜、直肠镜、纤维结肠镜等检查。5.影像学检查：(1)钡剂灌肠检查 (2)腔内B超(3)CT6.肿瘤标记物：血清CEA检查对大肠癌的诊断有一定参考价值。60%的大肠癌病人血清CE
28、A5ng/ml。7.其他检查：女性病人应做阴道检查及双合诊检查；男性病人有尿道症状者应行膀胱镜检查；怀疑有肝转移者应行B超、同位素或CT检查。癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活捡。直肠肛管疾病临床治疗60直肠癌应与痔、肛裂、慢性直肠炎及息肉等相鉴别。大肠疾病便血部位的判断：1.距肛门越近的出血颜色越鲜。2.与大便相混的出血多在结肠；大便表面带血，多在肛直肠。肛直肠癌的确诊：活组织的病理检查。直肠肛管疾病临床治疗61（七）治疗（七）治疗 原则上是以根治性手术为主的综合疗法。1.手术治疗：凡是能切除的大肠癌及无手术禁忌症者应尽早施行根治性手术。n根治性手术包括：切除全部癌肿，足够的两
29、端肠段，四周可能被浸润的组织以及全直肠肠系膜和淋巴结。n如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。n手术方式的选择：是根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。大量的临床病理学研究提示：只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm，这是手术方式选择的重要依据。直肠肛管疾病临床治疗62n直肠、肛管癌，常用的术式有：直肠、肛管癌，常用的术式有：（1）局部切除（2）经腹会阴联合切口，直肠癌根治手术（Miles）（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术；Dixon）（4）经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术
30、（Hatmann）下一张直肠肛管疾病临床治疗63（1）局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：经肛局部切除术；骶后径路局部切除术。（2）经腹会阴联合切口，直肠癌根治手术（Miles）：适用于低位直肠癌及肛管癌。但需作人工肛门。返回直肠肛管疾病临床治疗64（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术；Dixon）：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上的直肠癌。手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。返回直肠肛管疾病临床治疗65（4）经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hatmann）：若病人因年老、体弱等原因不能行直肠癌切除术（Mile
31、s手术）或急性梗阻不宜行直肠前切除术（Dixon手术）。远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。返回直肠肛管疾病临床治疗66（3）直肠癌并发急性肠梗阻时的手术）直肠癌并发急性肠梗阻时的手术处理：处理：原则上首先应解除梗阻，其次考虑切除吻合。但一般来讲不作一期吻合，可行Hartmann手术。待病人情况好转再考虑行二期吻合。如果癌肿不能切除可考虑行乙状结肠造瘘术。直肠肛管疾病临床治疗672.化学药物治疗化学药物治疗：可作为一种辅助的治疗方法，用于有系膜淋巴转移或可能未切尽的大肠癌。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。Dukes A期行根治术切除术后可不追加化疗。直肠肛管疾病临床治疗683.放疗放疗：亦作为手术切除的辅助疗法。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后复发率。对不能切除的较大癌肿，可以试行放疗，以延缓其发展。对腹股沟转移灶，放疗可有减轻疼痛的作用。4.其他治疗其他治疗：目前正进行着广泛的研究，如：基因治疗、免疫治疗等。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等，改善症状。肛管癌应行Miles手术，若腹股沟淋巴结确有转移，同时应清扫。若无转移，术后应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。直肠肛管疾病临床治疗69直肠肛管疾病临床治疗70
