1、一、眼眼底底l视网膜疾病l脉络膜疾病l玻璃体疾病l视神经疾病眼 底 病二、检l眼底检查直接检眼镜间接检眼镜裂隙灯结合前置镜l眼底照相和荧光血管造影l光学相干断层扫描l眼超声、CT、MRI等眼底Topcon SL-7F德国生产的蛇牌双目间接检眼镜右图示意散瞳后通过间接检眼镜可以更全面地观察眼底。Topcon SL-8Z裂隙灯加前置镜也可很好地观察眼底眼底照相l眼底照相 l眼底血管造影荧光素血管造影 fundus fluorescene angiography,FFA吲哚青绿血管造影indocyanine green(ICG)angiographyFFA药物注射操作要领及正常眼底表现特征患者女性，
2、27岁。妊高征顺产5个月，发现左眼视物模糊2月余。视力：0.5；0.05（验光：-2.00-0.50*75=1.5；-0.25*8=0.1）住院治疗后5天，给以5%GS250ML+复方丹参16ML，iv.drip.qd，VitB1 0.1、B12 500g，im.qd。左眼视力已经恢复到0.1。双侧眼底彩色照片对照FFA动静脉期28秒FFA3分6秒_对照眼Central Serous RetinopathyCystoid Macular Edema Optic Nerve HeadMacular Hole、视l视网膜血管病RAORVO视网膜血管炎HRPDRPl黄斑疾病l视网膜脱离l视网膜色素变
3、性l视网膜母细胞瘤组织解眼球内容对视网膜有支持作用，并在视盘边缘、黄斑中心凹周围及玻璃体基底部与视网膜紧密粘连A、视网膜：10层结构清晰，内9层为神经上皮层，向外为RPE；B、脉络膜，可见三层血管，供养视网膜外5层；C、外层为巩膜眼球壁组织学结构（HE）睫状视网膜动脉视网膜中央动脉视盘周围毛细血管网视网膜动脉及其毛细血管黄斑区毛细血管网视网膜l视网膜大面积毛细血管闭塞、慢性缺血引起（缺血型RVO、DRP），与血管内皮生长因子的生成和释放有关l新生血管起自视盘表面及视网膜的小静脉，沿视网膜表面生长玻璃体（纤维组织）新生血管膜l出血（玻璃体积血）、牵拉（网脱）进展性新生血管视盘新生血管neovas
4、cularization of the optic disc(NVD)伴其他部位新生血管 neovascularization elsewhere(NVE)彩色照片无赤光照片牵拉Traction第一节视lRetinal artery occlusion(RAO)lRetinal vein occlusion(RVO)lRetinal vasculitislDiabetic Retinopathy(DRP)lHypertensive retinopathy(HRP)一、视网膜l组织病理筛板水平的粥样硬化栓塞栓子可能占20%l病因多见于高血压、动脉硬化、心内膜炎等巨细胞动脉炎、视网膜脱离手术、眶内
5、手术、球后注射也可引起（一）视网膜l突发无痛性完全失明（阵发性黑懵）l直接光反射消失，间接光反射存在la.变细；视网膜混浊水肿（尤其是后极部）;cherry-red spotl视网膜完全缺血90min后出现不可逆损害l数周后水肿消退，但视盘苍白、网膜萎缩、血管变细呈白线状CRAO后12hr，黄斑区缺血水肿，樱桃红斑臂-视网膜循环时间25s，视网膜中央动脉严重充盈延迟上例患者FFA检查，动脉早期：（二）视网膜l视力不同程度下降，视野改变（后极部以外的阻塞，临床症状不明显）l急性发作眼底改变可不明显；数小时后，相应区域梗塞灰白色水肿混浊，甚至可见栓子阻塞部位l数日后随着血管再通和再灌注，水肿消退，
6、遗留永久性视野缺损l预防+对因治疗；发作时压迫眼球可能使栓子进入周边，减小梗塞区BRAO受累区视网膜呈苍白或黄白色（蓝箭头），白箭头所指为动脉阻断处。周围健康视网膜组织呈桔红色。颞上分支动脉缺血性阻塞，脂质斑块位于视盘边缘BRAO上例FA动静脉早期：颞上分支动脉灌注缺损，颞上分支静脉的汇流来自邻近动脉分支；脂质斑块荧光阴性Cholesterol emboli from the carotid artery.This is the most common cause of transient visual loss.If the occlusion is prolonged,the retina
7、 may become infarcted.Investigation should include carotid doppler and echocardiogram to search for the source of the emboli.二、视网膜l常见的视网膜血管病lCRVO发生在筛板或其后水平，其中缺血型60%出现虹膜新生血管，约45%发生新生血管性青光眼，多在发病后78个月出现lBRVO以颞上分支最常见（鼻侧支少见），可有颞侧或下方的半侧RVO；其中缺血型约1%出现虹膜新生血管（一）视网膜病例l男性，31岁（Date of birth:06/02/1973）l2004.11.
8、26左眼视力下降67天。视力1.2；0.4；眼压Tn；散瞳：左眼视盘不清，后极部视网膜水肿，散在出血斑片，沿下支血管走行为明显。拟诊为视盘血管炎。l2004.11.30视力1.2；0.25左眼视盘边界欠清，视盘周围及周围视网膜见片状出血，黄斑区少量片状出血；右眼未见明显异常。左眼视网膜中央静脉阻塞。l曾先后到省立医院、同仁医院就诊。l2004.12.21复诊：视力1.2；0.6；眼压19.3；11.3MMHG眼底未见新鲜出血。追问病史，发现高血压2年（血压高时达140170/90110MMHG，未经治疗）；有高血压家族史，父亲曾患脑血管意外。临床l起病急骤，病程漫长、可变，具有自限性l视力多有
9、明显下降l眼底特征检眼镜：各象限视网膜V扩张、迂曲，视网膜内出血、水肿，视盘水肿荧光造影：非缺血型视网膜循环时间延长，毛细血管渗漏，少有无灌注区；缺血型可见广泛的毛细血管无灌注区CRVO3d：视盘水肿，静脉扩张迂曲，Nfl火焰状出血，棉绒斑动静脉早期：视网膜循环时间延长(7s)；30 s 后中央静脉仍未充盈；黄斑区和中周边部扩大的无灌注区（二）视网膜lAV交叉处动脉壁增厚对静脉的压迫为最常见的原因l阻塞的静脉扩张、迂曲l受累静脉区内视网膜表层出血、视网膜水肿及棉绒斑l广泛缺血引起的视网膜新生血管和黄斑水肿是视力丧失的主要原因女性，55岁。右眼视力突然下降1月三、视网l一般表现微非特异性血管周围
10、浸润，血管壁增厚形成白鞘lEales disease特发性视网膜血管炎：多发生于2040岁男性；病因不明以双眼周边部小血管闭塞、复发性玻璃体出血和视网膜新生血管为特征初期常无症状；少量玻璃体出血时出现飞蚊症；广泛的血管闭塞可引起视网膜缺血和新生血管形成，引发大量玻璃体出血、新生血管膜和TRD，视力丧失l对因治疗；Eales病早期可试用激素；光凝；玻璃体手术女，33岁。晨起时发现右眼前红圈，上方红色阴影遮挡。视力：0.5；1.0（近视力0.3；1.0）。视网膜血管炎（右）半月后复查四、高血压性l慢性HRP级：主要为血管收缩、变窄级：主要为动脉硬化级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微
11、血管改变级：级+视盘水肿及动脉硬化的并发症l急进型HRP多见于40岁以下最主要的改变为视盘水肿和视网膜水肿，称高血压性视神经视网膜病变（hypertensive neuroretinopathy）同时可见视网膜火焰状出血、棉绒斑、硬性渗出以及Elschnig斑（脉络膜梗塞）女性，47岁，血压130/85mmHg女性，33岁。视物模糊12天。BP170/130mmHg，视力0.6ou五、糖尿病性lDRP是DM最严重的并发症之一，与病程、年龄、遗传、血糖控制情况有关l肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRPl症状有视力下降、视物变形、黑影飘动、视野缺损等，最终失明l视网膜微循环异常是D
12、RP的基础，病理改变包括毛细血管周细胞减少、基底膜增厚，管腔减小，内皮屏障（血视网膜内屏障）失代偿临床l非增生性（以往称单纯性或背景性）病变发生在内界膜之内病变发生在内界膜之内微动脉瘤、视网膜内出血、硬性渗出、视网膜水肿、棉绒斑、静脉串珠、IRMAl增生性（PDR）病变发展到内界膜之外病变发展到内界膜之外视盘或视网膜新生血管形成，视网膜前出血、玻璃体积血，TRDl黄斑水肿可表现在任一期，局限性或弥漫性，可为囊样水肿（DME）伴硬性渗出，危害中心视力糖尿病视网膜病非增殖性DRPNon-Proliferative DRP增殖性DRPProliferative DRP糖尿病性视网微血新生CMEOCT
13、示黄斑囊样水肿（CME）治疗l严格的血糖控制+定期检查l对第4期应及时进行广泛的视网膜光凝术将缺血区、视网膜中周部需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕，使后极部及内层得到较多氧的供应，防止因缺血而产生血管内皮生长因子l增生性DRP需要玻璃体手术和眼内光凝组织学切片显示激光治疗处改变特征性瘢痕，伴脉络膜毛细血管闭塞，RPE破坏，视网膜外层局部缺失广泛视网膜光凝术之后和之前的对照视盘和视网膜新生血管明显减少甚至消失，出血和渗出吸收，静脉迂曲扩张缓解；光凝治疗处瘢痕清晰可见附临床病例资料及图片*男性，59岁。多饮、多尿3年，四肢麻木1年，多食2月。空腹血糖18.30mmol/L，尿糖+，KET+-。BP
14、：110/70mmHg。IA01336无赤光照片可以更清晰地显示微血管瘤、深层出血、硬性渗出、棉绒斑、新生血管等典型的糖尿病改变FFA40秒：视网膜出血FFA 280秒：荧光渗漏荧光遮蔽第二节lCentral Serous Chorioretinopathy，CSClAge-related Macular Degeneration,AMDlMacular hole一、中心性浆液性l多见于2045岁男性，通常表现为自限性疾病l病因RPE泵功能不足+屏障功能损害感觉层浆液性脱离脉络膜毛细血管病变l症状：暗影、变形；视力下降（常不低于0.5，凸透镜可部分矫正）l眼底：黄斑圆顶状盘形脱离区，周围反光晕
15、环；中心凹暗红，光反射消失lFFA：静脉期一个或数个渗漏点，逐渐呈喷射状或墨迹状，扩大为强荧光斑OCTIA01221治疗l无特殊药物治疗：糖皮质激素有害，应禁用；血管扩张剂也无益l多数病例在数月内可自愈l如果渗漏点距中心凹200m以外，可行激光凝固渗漏点，光凝后23周有明显改善l部分病例长期迁延不愈或反复发作，黄斑下出现机化膜，下方视网膜色素上皮带状萎缩二、年龄相关临床特征lAMD是发达地区50岁以上常见的致盲眼病l病因可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等多种因素有关l临床分为干性和湿性两种治疗原则l干性AMDTTT(transpupillary themotherapy)l湿性AM
16、D典型性CNV首选PDT(photodynamic therapy)隐匿性CNV首选TTT三、黄lmacular hole可因外伤、变性、长期CME、高度近视、玻璃体牵拉等引起典型表现为黄斑有一个1/21/4PD大小的、边界清晰的暗红色孔，孔底可有黄色颗粒；中心视力明显下降高度近视眼的黄斑裂孔，发生视网膜脱离的机会很大l特发性黄斑裂孔常发生于6080岁老人相对健康的眼，因玻璃体后皮质收缩、对黄斑的切线或前后牵拉而形成男性，12岁。右眼自外伤2月后视力下降，至今1年半。视力：0.3；1.2。正常黄斑黄斑裂孔第三节视l裂孔性/原发性 rhegmatogenous RD,RRD发生在视网膜裂孔形成的
17、基础上多见于老年人、高度近视、眼外伤后无晶体眼、IOL眼、一眼RD或家族史也是高危因素l牵拉性 traction RD,TRDDRP、RVO、Eales病等视网膜缺血引起的新生血管膜穿通伤引起的眼内纤维组织增生可继发裂孔形成l渗出性/继发性见于原田病、葡萄膜炎、后巩膜病、恶性高血压、CSC、Coats病、特葡渗漏综合征、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤等孔源性视玻璃体后脱离视网膜脱离玻璃体液化及后脱离所产生的玻璃体视网膜牵拉，是RRD发病的重要机制眼底检查经常可见到的小圆孔或马蹄形裂孔A patient with retinal detachment showing retinal tear.This
18、 patient requires treatment to seal the hole in order to prevent retinal detachment.This can either be achieved with laser or cryotherapy.In patients who complain of sudden onset floaters,it can be difficult to find abnormalities with a direct ophthalmoscope as the tears or holes are often in the pe
19、ripheral retina.Therefore,it is important to refer all patients with sudden onset floaters.视网膜脱离治l原则是手术封闭裂孔l详细查找所有的裂孔是关键，应作眼底绘图，记录裂孔的数目、部位、大小、形态以及变性的情况l可采用激光光凝、透巩膜光凝、电凝或冷凝，使裂孔周围产生炎症反应以闭合裂孔；然后在裂孔对应的巩膜外做垫压术l复杂病例选择玻璃体手术、气体或硅油玻璃体腔内充填等手术，使视网膜复位激光光凝封闭视网膜裂孔第四节视网充满黑色素的巨噬细胞和RPE迁移至视网膜，特别是在血管周围。另外，可见视网膜光感受器细胞和
20、脉络膜萎缩。第五节视网lRetinaoblastoma,RB儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤90%发生于3岁以前诊断时平均年龄为12个月（双侧）24个月（单侧）双眼发病约占30%35%Rb基因肿瘤抑制基因l首诊原因约50%以上为白瞳症约20%为斜视（肿瘤位于 黄斑部、视力障碍）少数为患眼红痛及青光眼leukocoria累及视神经炎症、血管性疾病、肿瘤视神lOptic neuritis 泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病l根据损害部位而分为球内段的视乳头炎及球后段的球后视神经炎，前者多见于儿童，后者多见于青壮年l视力急剧下降，RAPD，视野损害，VEP改变（P100波潜伏期延长、振幅
21、降低）l使用糖皮质激素可减少复发，缩短病程前部缺血性lAION为供应视盘筛板前区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部的梗塞l以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的扇形缺损）为特点的一组综合征l病因：局部血管病变、血粘度增加、眼部低灌注l视盘多为局限性灰白色水肿，相应处可有视盘周围的线状出血，后期出现Nfl缺损；早期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃表面毛细血管扩展所致视神l视神经胶质瘤多见于10岁以内儿童，为良性肿瘤成人少见，多为恶性l视神经脑膜瘤多见于30岁以上成人，女性多于男性，良性肿瘤，但易复发发生于儿童着多为恶性l视盘血管瘤von Hippel-Lindau病可采用
22、激光光凝l视盘黑色素瘤良性肿瘤发展极慢，定期随诊手术切除一、l玻璃体由型胶原纤维网支架和交织在其中的透明质酸分子构成，呈透明的凝胶状态l干扰两者及其相互作用的任何因素，会导致凝胶状态变为液体，称玻璃体液化（变性）l由于固体成分集聚，或有血液及其他有形成分侵入，使玻璃体内出现不透明体，称玻璃体混浊l玻璃体病的常见症状为眼前漂浮物（飞蚊症），明显的玻璃体混浊可引起视力下降l玻璃体病的治疗原则：保守疗法；病因疗法；手术疗法等二、飞l是指眼前有飘动的小黑影，还可能伴有闪光感l玻璃体液化和后脱离是飞蚊症的主要原因，约70%的患者由此引起l约1/4可能具有威胁视力的病变，其中重要的是视网膜裂孔形成l此外，
23、临床常见到“飞蚊”症状并未发现明显病变l对主诉飞蚊症者应散瞳仔细检查眼底，仅有玻璃体后脱离者无需特殊治疗；对有危害视力的病变如视网膜裂孔等，按有关治疗原则处理三、玻璃l玻璃体积血通常来自视网膜和葡萄膜破损的血管或新生血管，常见于以下原因视网膜血管病：DRP、RVO、retinal vasculitis眼外伤或手术其他眼底病:视网膜裂孔、AMD、先天性视网膜皱襞、视网膜血管瘤、某些类型的葡萄膜炎l通常中等量积血可在36个月内自行吸收；36个月以上仍不吸收的单纯性玻璃体积血或合并视网膜脱离应及早手术IA01222四、l是RRD及其视网膜复位术后 并并症,也是手术失败的主要 原因,约发生在10%的病
24、例l基本病理过程RPE游离、移行、增生并有表型转化-成纤维细胞(胶原)-增生膜(玻璃体内和视网膜前后表面)-牵拉性视网膜脱离(漏斗和“牵牛花”样)视网膜胶质细胞也参与增生l眼球穿通伤后发生者，称外伤性PVR五、玻璃手术适应证（el视网膜血管病的并发症增生性DRP、RVO、retinal vasculitis持久的玻璃体积血，牵拉性网脱，CMEl复杂视网膜脱离视网膜巨大裂孔、合并PVR、后部裂孔等l复杂眼外伤致密玻璃体积血、牵拉性网脱、眼内异物、外伤性眼内炎、眼球破裂等手术适应证（ol黄斑病，视网膜前膜、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑裂孔、黄斑下出血和新生血管l慢性葡萄膜炎、玻璃体炎、巨细胞淋巴瘤、
25、淀粉样变性、囊尾蚴病，经选择的脉络膜黑色素瘤等l处理眼前节手术的并发症，如眼内炎、晶状体碎块落入玻璃体、IOL脱位、脉络膜上腔出血、黄斑囊样水肿等手术l术中/后视网膜裂孔、视网膜脱离l白内障l复发性玻璃体积血l眼前节新生血管l角膜水肿l眼内炎（交感性眼炎少见）温故而知新温故而知新Tesl男，56岁l左眼突发视物不见3天。l视力：FC/BE；1.0l双眼前节（-）l眼底检查：右眼后极部视网膜水肿明显，颜色苍淡，黄斑区中心凹呈樱桃红斑；A、V血管均较细，A：V=1：1。左眼动脉反光强，静脉扩张，A：V=1：2。l诊断：_双眼眼底彩色照相对照无赤光照片右眼l18秒见到视盘荧光，19秒脉络膜、睫状视网
26、膜动脉小支，之后见黄斑区中心凹上下有两处透见荧光l36秒鼻上方分支动脉开始充盈，41秒其余分支开始充盈，45秒时动脉主干充盈明显但直至50秒未至周边部，57秒周边充盈l1分9秒出现静脉层流，进入动静脉期（1分35秒）；之后为静脉期；A:V=1:23Tel男性，34岁。左眼前黑影10余天。自述之前1天额部被车门碰伤。l视力：0.8；0.6l血压：180/115mmHgl追问病史，自述既往血压不高，最近2个月工作比较疲劳。l本例应诊断为_Test l女性，79岁。右眼视力下降半年，加重伴眼前暗影3天。l左眼数年前曾患眼底出血，“HT”“2 年”。l视力：0.2；0.1l眼压：11,13.5mmHg
27、l该患者应诊断为高血压性视网膜病变_期？l下图中所标注为何种病变_？Test l女，53岁。左眼视物不清2-3年余，无意中发现左眼视力不佳半月。自述BP曾经高达180/110MMHG。l视力：1.0；0.1（+1.50DS=0.4）lIOP9.3，6.7；BP160/90mmHg；BS5.81mmol/L。l本例应诊断为高血压性视网膜病变期？Test l发现DM5年，左足麻2月。视力：1.0；1.0lFPG12.68mmol/L，TG14.71，CHO7.00，尿糖+。BP120/70mmHg。诊为T2DM。l眼底检查：右眼未见明显异常；左眼少量微血管瘤。l右眼是否应诊断为DRP？l左眼应诊断为DRP_期？Tesl发现2型DM12年。目前注射胰岛素治疗（早36、晚30单位）。血糖波动在618MMOL/L，昨天BS15.3MMOL/L。l视力：1.2；1.2l根据眼底检查及应诊断为Test l说出下列图片分别是哪种病变的典型临床表现？_
