1、级溃疡病及并发症（优选）级溃疡病及并发症胃的血管胃的血管胃的神经胃的神经鸭爪胃壁结构胃壁结构十二指肠十二指肠是不是溃疡？临床表现临床表现辅助检查辅助检查发病年龄发病年龄节律性节律性胃酸水平胃酸水平治疗敏感性治疗敏感性好发人群好发人群易恶变性易恶变性 什么部位的溃疡？GU DU根据部位和胃酸的不同，将胃溃疡分为4型：型：小弯溃疡，位于小弯侧胃切迹附近，常型：小弯溃疡，位于小弯侧胃切迹附近，常为为低低胃酸分泌，约占胃溃疡胃酸分泌，约占胃溃疡80%；型：胃十二指肠复合性溃疡，为型：胃十二指肠复合性溃疡，为高高胃酸分泌，胃酸分泌，易合并出血，病情顽固。占易合并出血，病情顽固。占5%10%；型：幽门前及
2、幽门管溃疡。通常为型：幽门前及幽门管溃疡。通常为高高胃酸分胃酸分泌，内科治疗易复发；泌，内科治疗易复发；型：高位胃溃疡，位于胃上部型：高位胃溃疡，位于胃上部1/3，距食管胃，距食管胃连接处连接处4cm内，在内，在2cm以内者称以内者称“近贲门溃近贲门溃疡疡”。低低胃酸分泌，易发出血和穿孔。胃酸分泌，易发出血和穿孔。如此简单？还需那些检查？胃胃镜镜钡餐什么原因？病因病因多因素多因素 1 1、幽门螺杆菌感染、幽门螺杆菌感染 2 2、胃酸分泌过多、胃酸分泌过多 3 3、非甾体抗炎药与黏膜屏障损害、非甾体抗炎药与黏膜屏障损害 4 4、其他因素、其他因素 十二指肠溃疡：高胃酸；十二指肠溃疡：高胃酸；胃溃
3、疡：胃酸低，胃排空延缓，十二指肠液返流为主要原因。胃溃疡：胃酸低，胃排空延缓，十二指肠液返流为主要原因。原因一样吗？无酸无溃疡？“屋漏偏逢连阴雨”怎么办？OR那些患者适合手术？1 1、内科治疗无效；、内科治疗无效；2 2、发生并发症；、发生并发症；3 3、溃疡大或高；、溃疡大或高；4 4、复合性溃疡；、复合性溃疡；5 5、恶变或疑似；、恶变或疑似；1 1）出现严重并发症；）出现严重并发症；2 2）内科治疗无效；）内科治疗无效；远端胃切除；胃肠重建的手术方式很多，但基本可分为三大类。两者去除胃酸分泌神经、体液因素；4粘连性梗阻 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。分泌实验室及辅助检查结果走神经干离断
4、伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。5、恶变或疑似；迷走神经切断+胃窦切除胃大部切除迷走神经切断+幽门成形高选择性迷走神经切断型：胃十二指肠复合性溃疡，为高胃酸分泌，易合并出血，病情顽固。我国：胃大部切除术仍然作为溃疡外科治疗的主要方法。穿孔后，强烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8，而在胃溃疡中仅占2左右。于1mL，且速度较快。3吻合口与横结肠的关系十二指肠溃疡：高胃酸；上腹部疼痛伴返酸、嗳气2年，腹胀、呕吐半个月。于1mL，且速度较快。两者去除胃酸分泌神经、体液因素；为什么手术？手术目的：永久减少胃酸和胃
5、蛋白酶分泌；手术目的：永久减少胃酸和胃蛋白酶分泌；手术实质：不是病变的局部治疗，而是针对发病原因和溃疡形成机手术实质：不是病变的局部治疗，而是针对发病原因和溃疡形成机制，通过改变有关脏器的病理生理状况而达到治疗目的。制，通过改变有关脏器的病理生理状况而达到治疗目的。解决途径：解决途径：迷走神经切断；迷走神经切断；远端胃切除；远端胃切除；两者去除胃酸分泌神经、体液因素；两者去除胃酸分泌神经、体液因素；有那些手术方法？手术方法胃大部切除术、迷走神经切断术手术方法胃大部切除术、迷走神经切断术美国：迷走神经切除加胃窦切除或其它不同形式的迷走神经美国：迷走神经切除加胃窦切除或其它不同形式的迷走神经手术，
6、目前除溃疡和并大出血或幽门梗阻等特殊情况外几乎手术，目前除溃疡和并大出血或幽门梗阻等特殊情况外几乎已经不再采用胃切除手术已经不再采用胃切除手术我国：胃大部切除术仍然作为溃疡外科治疗的主要方法。我国：胃大部切除术仍然作为溃疡外科治疗的主要方法。什么是胃大部切除术？胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法。传统胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的的胃大部切除范围是胃的远侧的2 23 33 34 4，包括胃，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，灶本身的
7、切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。溃疡可以逐渐愈合。为什么这样做？胃大部切除切除大部分胃切除胃窦部切除溃疡本身及好发部位壁细胞、主细胞减少胃酸及蛋白酶分泌减少G细胞分泌胃泌素减少胃酸分泌减少1 1胃切除范围胃切除范围2 2吻合口大小吻合口大小3 3吻合口与横结肠的关系吻合口与横结肠的关系4 4近端空肠的长度近端空肠的长度5 5近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠与胃大小弯的关系 共同遵守的原则：共同遵守的原则：怎么做？n胃肠重建的手术方式很多，但基本可分为三大类。胃肠重建的手术方式很多
8、，但基本可分为三大类。1 1毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏）氏式式 2 2毕罗（毕罗（BillrothBillroth）氏）氏式式如何重建？注意：优 缺注意：优 缺什么是迷走神经切断术？胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据的治疗。据Dragstedt Dragstedt 总结了总结了800800例迷走神经切断术的经例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。大部切除术治疗十二指肠溃疡。为什么这样做？迷走神经切
9、断阻断对壁细胞的刺激消除胃泌素分泌减少神经性胃酸分泌减少体液性胃酸分泌怎么做？1 1迷走神经干切断术迷走神经干切断术手术要点左右干切断，又称全腹迷走神经切断术手术要点左右干切断，又称全腹迷走神经切断术2 2选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术手术要点保留肝支、腹腔支手术要点保留肝支、腹腔支3 3高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术手术要点切断胃近端、胃底、体迷走神经，保留干、手术要点切断胃近端、胃底、体迷走神经，保留干、肝及腹腔支、鸭抓肝及腹腔支、鸭抓 高选怎么选择？于1mL，且速度较快。幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡（II、I
10、II型胃溃疡）。3吻合口与横结肠的关系外院胃镜示：胃溃疡出血胃内大量血液储留。3高选择性胃迷走神经切断术1急性阑尾炎转移性右下腹痛缺点仍需胃引流术伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。缝扎止血+选择性迷走神经离断+引流术十二指肠溃疡：高胃酸；上腹部疼痛伴返酸、嗳气2年，腹胀、呕吐半个月。患者1年前无明显诱因出现间断上腹隐痛，饥饿时明显，进食后缓解。伴恶心呕吐，为胃内容物，急诊入院。3高选择性胃迷走神经切断术美国：迷走神经切除加胃窦切除或其它不同形式的迷走神经手术，目前除溃疡和并大出血或幽门梗阻等特殊情况外几乎已经不再采用胃切除手术术后倾倒综合症和腹泻发生率低缺点仍需胃引流术迷走神经切断幽门成型据
11、Dragstedt 总结了800例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。患者，男，32岁，周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐4h入院。动脉搏动出血，或血管暴露 基础胃酸分泌明显减少基础胃酸分泌明显减少 保留胃窦部的张力和蠕动保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术不需附加引流术 保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流机会保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流机会 保留了胃的正常容积，不影响进食量保留了胃的正常容积，不影响进食量 术后倾倒综合症和腹泻发生率低术后倾倒综合症和腹泻发生率低“高选”有什么优点？疗效如何？症状：Visick
12、标准（四级）标准（四级）溃疡复发：迷走神经切断迷走神经切断+胃窦切除胃窦切除 胃大部切除胃大部切除 迷走神迷走神经切断经切断+幽门成形幽门成形 看疗效！看疗效！有何风险？输入空肠袢梗阻输入空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻远期远期6 6胃大部切除术后倾倒综合症胃大部切除术后倾倒综合症7 7碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎8 8溃疡复发溃疡复发 9 9营养性并发症营养性并发症1010迷走神经切断术后腹泻迷走神经切断术后腹泻1111残胃癌残胃癌 十二指肠：胃大部切除胃大部切除高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断迷走神经切断幽门成型迷走神经切断幽门成型 or胃窦切除胃窦切除胃溃疡：I型：胃大部
13、切除；型：胃大部切除；II、III：型：远端胃大切迷：型：远端胃大切迷 走神经干离断走神经干离断 （B1 or B2重建）重建）IV型：远端胃大切（溃疡切除型：远端胃大切（溃疡切除 or旷置）旷置）如何选择？并发症一溃疡病急性穿孔并发症一溃疡病急性穿孔 溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病急性穿溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。目前溃疡穿孔呈现两个趋势发病率上升；高龄化。目前溃疡穿孔呈现两个趋势发病率上升；高龄化。（常见外科急腹症）（常见外科急腹症）n分类
14、分类n 游离穿孔游离穿孔n 包裹性穿孔包裹性穿孔（一）病因病理（一）病因病理n穿孔后，强烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导穿孔后，强烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液。致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液。n经经6 68 8小时后，由于病原菌的滋长转为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠杆小时后，由于病原菌的滋长转为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌、链球菌多见。菌、链球菌多见。n由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失和细菌毒素的吸收等，可出现休由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失和细菌毒素的吸收等，可出现休克。克。化学化脓过程：过程：（二）病例 患者，男，患者
15、，男，3232岁，周期性节律性上腹部疼痛岁，周期性节律性上腹部疼痛5 5年，突然剧年，突然剧烈疼痛伴呕吐烈疼痛伴呕吐4h4h入院。年前开始发生上腹部隐痛，天气转入院。年前开始发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午餐前，进食后缓解，常有夜间暖后缓解，疼痛多发生在上午餐前，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼感。入院当日中餐后突然上腹部疼痛。有时有反酸、胃烧灼感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴恶心呕吐，为胃内容物，剧烈刀割性疼痛，迅速波及全腹；伴恶心呕吐，为胃内容物，急诊入院。急诊入院。病史采集要点 病史病史 诱发因素诱发因素 疼痛特点波动性疼痛特点波动
16、性体格检查要点 n生命体征生命体征n一般情况一般情况n腹部体征腹部体征据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8，而在胃溃疡中仅占2左右。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。并发症一溃疡病急性穿孔十二指肠残端破裂手术目的：永久减少胃酸和胃蛋白酶分泌；外院胃镜示：胃溃疡出血胃内大量血液储留。近期发生出血，或并发症（3）穿孔术后再穿孔、有合并症；有时有反酸、胃烧灼感。（B1 or B2重建）（2）曾经或正给予内科治疗；型：幽门前及幽门管溃疡。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。单纯穿孔缝合术 简便易行，手术
17、时间短，安全性高。2毕罗（Billroth）氏式2毕罗（Billroth）氏式我国：胃大部切除术仍然作为溃疡外科治疗的主要方法。1 1血常规血常规2 2腹部立位平片腹部立位平片 3 3穿刺及其它穿刺及其它实验室及辅助检查结果（三）诊断和鉴别诊断1 1急性阑尾炎急性阑尾炎转移性右下腹痛转移性右下腹痛2 2急性胰腺炎急性胰腺炎 3 3急性胆囊炎急性胆囊炎（四）治疗非手术非手术手术手术n适应症适应症n一般情况好，症状体征轻，空腹穿孔一般情况好，症状体征轻，空腹穿孔n穿孔超过穿孔超过2424小时，腹膜炎已有局限趋势小时，腹膜炎已有局限趋势n造影显示穿孔已封闭造影显示穿孔已封闭n措施措施n 1.1.胃肠
18、减压。胃肠减压。2.2.输液维持水电解质平衡。输液维持水电解质平衡。3.3.全全身广谱抗生素。身广谱抗生素。4.4.静脉抑静脉抑 n 酸。密切观察病情变化！酸。密切观察病情变化！1非手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种应及早进行手术治疗。手术方法有两种单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 简便易行，手术时间短，安全性高。简便易行，手术时间短，安全性高。适应症适应症:(1)(1)超过超过8 8小时、腹腔炎症重、渗出多小时、腹腔炎症重、渗出多 (2)(2)未内科治疗未内科治疗,无并发症无
19、并发症 (3)(3)无严重合并病无严重合并病2手术治疗注意：横缝注意：横缝彻底性手术：彻底性手术：适应症：适应症：（1）腹腔污染轻；）腹腔污染轻；（2）曾经或正给予内科治疗；）曾经或正给予内科治疗；（3）穿孔术后再穿孔、有合并症；）穿孔术后再穿孔、有合并症；手术方式：手术方式：（1）胃大部切除术）胃大部切除术（2）穿孔单纯缝合高选或选择性迷走神经切断胃窦切除）穿孔单纯缝合高选或选择性迷走神经切断胃窦切除并发症二溃疡病大出血并发症二溃疡病大出血 胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血的最常见原因。胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血的最常见原因。胃十二指肠溃疡出血有大量呕血黑便、休克前期或休克状态。胃
20、十二指肠溃疡出血有大量呕血黑便、休克前期或休克状态。大出血通常指每分钟出血量大大出血通常指每分钟出血量大 于于1mL1mL，且速度较快。，且速度较快。（一）病因病理n溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果。溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果。n大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。n胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠溃疡出胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。n血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。血管
21、的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。n有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止。但约有出血能自行停止。但约有3030病例可出现第二次大出血。病例可出现第二次大出血。（二）病例 患者，男性，患者，男性，3131岁，间断性上腹部不适岁，间断性上腹部不适1 1年，伴呕血、黑便年，伴呕血、黑便1 1天。天。患者患者1 1年前无明显诱因出现间断上腹隐痛，饥饿时明显，进食后缓解。年前无明显诱因出现间断上腹隐痛，饥饿时明显，进食后缓解。伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。伴反酸、恶心，偶有呕吐，为胃内容物。1 1天前，
22、无诱因呕吐暗红色天前，无诱因呕吐暗红色血液约血液约250mL250mL，于，于5 5小时前再次呕吐暗红色血液约小时前再次呕吐暗红色血液约100mL100mL，并解柏油样，并解柏油样黑便黑便1 1次，约次，约1000mL1000mL，出现一次性晕厥，出现一次性晕厥，1 1分钟后苏醒，并四肢无力、分钟后苏醒，并四肢无力、出冷汗。外院胃镜示：胃溃疡出血胃内大量血液储留。急诊转入我院。出冷汗。外院胃镜示：胃溃疡出血胃内大量血液储留。急诊转入我院。病史 1 1柏油样便与呕血柏油样便与呕血 2 2其他症状其他症状 体征生命体征生命体征一般状况一般状况专科查体专科查体鉴别诊断食道曲张静脉破裂食道曲张静脉破裂
23、食管炎食管炎贲门粘膜撕裂综合症贲门粘膜撕裂综合症应激性溃疡应激性溃疡胃癌胃癌胆道出血胆道出血补充血容量补充血容量治疗胃肠减压胃肠减压监测+治疗药物药物止血抑酸生长抑素胃镜胃镜诊断+治疗介入介入诊断+治疗1 1出血快出血快2.2.年龄大年龄大3.3.近期发生出血，或并发症近期发生出血，或并发症4.4.正在药物治疗正在药物治疗5.5.动脉搏动出血，或血管暴露动脉搏动出血，或血管暴露手术手术 手术方式手术方式 胃胃大部切术胃胃大部切术 十二指肠十二指肠 缝扎止血缝扎止血+选择性迷走神经离断选择性迷走神经离断+引引流术流术 胃大部切除胃大部切除+胃、胰十二指肠上动脉胃、胰十二指肠上动脉结扎结扎 普适贯
24、穿缝扎止血普适贯穿缝扎止血并发症三幽门梗阻并发症三幽门梗阻n幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡（指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡（IIII、IIIIII型胃溃疡）。据统计在十二指肠溃疡中发生幽型胃溃疡）。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占门梗阻者约占8 8，而在胃溃疡中仅占，而在胃溃疡中仅占2 2左右。左右。（一）病因病理溃疡病并发幽门梗阻有四种溃疡病并发幽门梗阻有四种1 1痉挛性梗阻痉挛性梗阻 幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。痉挛所致。2 2炎症水
25、肿性梗阻炎症水肿性梗阻 幽门区溃疡本身炎症水肿。幽门区溃疡本身炎症水肿。3 3瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻 溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。4 4粘连性梗阻粘连性梗阻 溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。病理改变：病理改变：胃：运动（早、晚）胃：运动（早、晚）分泌分泌 全身：营养全身：营养 水电、酸碱紊乱水电、酸碱紊乱（二）病例 患者女，患者女，4242岁。上腹部疼痛伴返酸、嗳岁。上腹部疼痛伴返酸、嗳气气2 2年，腹胀、呕吐半个月。呕吐多在下午年，腹胀、呕吐半个月。呕吐多在下午和晚间，呕吐量大，有腐败酸臭味，无胆和晚间，呕吐量大，有腐败酸臭味，无胆汁。体检：消瘦、贫血。上腹隆起，可见汁。体检：消瘦、贫血。上腹隆起，可见胃型，胃震水音阳性，肠鸣音正常。胃型，胃震水音阳性，肠鸣音正常。临床特点1 1呕吐呕吐2 2胃型胃型3 3震水音震水音4 4其他其他症状症状体征体征上消化道造影上消化道造影X线平片线平片胃镜胃镜辅助检查
