1、烧伤病人的护理二（优选）烧伤病人的护理二血流逆流毒素向血管内浮游滤过器官损害回收中毒期回收中毒期(二)感染期 伤口感染热卡丢失渗出伤口恶病质期伤口恶病质期(三)修复期(四)康复期 伤后数月-2年，皮肤和内脏功能康复。二、中国九分法中国九分法：911+1头颈（发、面、颈）头颈（发、面、颈）9 9；双上肢（手、前臂、上臂）；双上肢（手、前臂、上臂）9 92 2；躯干（前、后、外；躯干（前、后、外阴）阴）9 93 3；双下肢（臂、足、小腿、大腿）；双下肢（臂、足、小腿、大腿）9 95 51 1100100。深度估计及各度病理变化氣管、支氣管:水腫(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。(一)伤员呼吸正常,
2、无气急、发绀。躯干（前、后、外阴）93；3周，附件再生不全，有疤痕形成焦痂（黑色）质硬似皮革，透过焦痂可见栓塞的粗大血管网鼓励伤员说出心里的痛苦和想法。躯干（前、后、外阴）93；保护创面和保暖应防止创面的二次污染和损伤。了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；心理失衡的原因包括:伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;顾虑容貌与形体丑陋;担心永久性残疾;害怕疼痛或疼痛性反应;担忧可能发生 或已实际存在的生活改变;恐惧死亡。双上肢（手、前臂、上臂）92；情绪稳定,能逐渐适应外界环境。（estimation of burn area）深度估计及各度病理变化加强营养,提高免疫力。另加以5
3、%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。散失:體熱、水分降低污染伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。小儿面积计算小儿面积计算新生儿新生儿面积计面积计算算手掌法1%1%1.25%1.25%三、燒傷的程度的因素凝固带凝固带淤滞带淤滞带充血带充血带烧伤创面特点深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化分度分度 损伤深度损伤深度 眼观表现眼观表现 镜下特点镜下特点 愈合过程愈合过程I I0 0 棘细胞层棘细胞层 红、肿、红、肿、干（痛）干（痛）表皮浅层表皮浅层坏死坏死;真皮浅层真皮浅层充血、水充血、水肿，中性肿，中性白细胞浸白细胞浸润（急性润（急性炎）炎）3
4、36 6天，天，表皮再生，表皮再生，不留疤痕不留疤痕 深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化浅浅0 0 真皮浅层真皮浅层（即表皮（即表皮全层坏死）全层坏死）水泡，破水泡，破后创面可后创面可见细红丝见细红丝网（充血网（充血扩大的毛扩大的毛细血管和细血管和小静脉）小静脉）表皮全层表皮全层凝固坏死，凝固坏死，表皮下或表皮下或表皮内水表皮内水泡泡;真皮呈明真皮呈明显急性炎显急性炎症症-充充血、水肿，血、水肿，中性白细中性白细胞浸润胞浸润 7 71010天，天，附件再生，附件再生，基本上不基本上不留疤痕留疤痕 深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化鼓励伤员说出心里的痛苦和想法。真皮浅层（即表
5、皮全层坏死）(一)吸入性损伤的护理(六)体重保持相对稳定,处于正氮平衡状态。严格呼吸道管理及无菌技术。深度估计及各度病理变化了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；情绪稳定,能逐渐适应外界环境。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。(七)自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。710天，附件再生，基本上不留疤痕了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；注意伤员心理、生理需要,躯干（前、后、外阴）93；三、烧伤深度的识别 （determination of burn depth）八、烧伤全身性感染的诊断烧伤全身感染的预防按呼吸功能评估的各项要点进行监测。保护创面和保暖应防止创
6、面的二次污染和损伤。主要表现:同一般休克。真皮浅层（即表皮全层坏死）深深 0 0 真皮深真皮深层层 ）水泡或干水泡或干痂（灰黄痂（灰黄色）透过色）透过痂皮创面痂皮创面可见红色可见红色小点，散小点，散在在-充充血血 表皮真表皮真皮乳头层皮乳头层凝固坏死凝固坏死真皮深层真皮深层下急性炎下急性炎症症 3 3周，附件周，附件再生不全，再生不全，有疤痕形有疤痕形成成 深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化0 0 皮肤全层皮肤全层肌、骨肌、骨 焦痂（黑焦痂（黑色）质硬色）质硬似皮革，似皮革，透过焦痂透过焦痂可见栓塞可见栓塞的粗大血的粗大血管网管网 皮肤全层皮肤全层凝固坏死，凝固坏死，肌细胞固肌细胞固
7、缩、坏死，缩、坏死，骨板模糊、骨板模糊、骨细胞消骨细胞消失，周围失，周围组织急性组织急性炎炎 时久，植时久，植皮及不全皮及不全再生，疤再生，疤痕愈合，痕愈合，需整形需整形 深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化五、吸入性损伤五、吸入性损伤诊断形态学吸入性灼吸入性灼傷傷化学物、化学物、火火災災:吸入高吸入高熱熱的空的空氣氣氣氣管、支管、支氣氣管管:水水腫腫呼吸道呼吸道狹狹窄窄死亡率死亡率:50%:50%OK拳斗姿势深度估计及各度病理变化神志改变,兴奋或淡漠,亦可诲妄;寒战、高热或体温不升;脉搏、心率加快而血压逐渐下降,出现感染性休克;呼吸急促;创面骤然恶化,出现烧伤创
8、面脓毒症；接受过培训的急救员轻中度燒傷 大人:10%小孩:5%燒傷中心过度炎症、壓力性潰瘍特重烧伤：TBSA50%以上；定期做细菌培养和药物敏感试验，合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物。白细胞计数骤升或骤降。正确处理创面护理；接受过培训的急救员深度估计及各度病理变化加强营养,提高免疫力。水泡，破后创面可见细红丝网（充血扩大的毛细血管和小静脉）躯干（前、后、外阴）93；时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形【护理诊断/问题】深度估计及各度病理变化(二)伤员烧伤创面干洁、无分泌物,创面逐渐恢复或植皮后愈合。躯干（前、后、外阴）93；头颈（发、面、颈）9；伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24
9、小时的一半，水分补充仍为2000ml。协助伤员自理性活动,增强其自我护理；时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形（estimation of burn area）一度烧伤时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形【护理诊断/问题】躯干（前、后、外阴）93；九、烧伤创面处理注意伤员心理、生理需要,皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎大面积烧伤时宜采用暴露疗法,并应注射破伤风抗毒血清、抗生素。(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。710天，附件再生，基本上不留疤痕(六)体重保持相对稳定,处于正氮平衡状态。头颈（发、面、颈）9；轻中度燒傷 大人:10%小孩:5%燒傷中心过
10、度炎症、壓力性潰瘍表皮真皮乳头层凝固坏死真皮深层下急性炎症按呼吸功能评估的各项要点进行监测。应做到:耐心倾听诉说 自我感觉;不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。(二)伤员烧伤创面干洁、无分泌物,创面逐渐恢复或植皮后愈合。加强各种治疗性导管的护理。呼吸道烧伤火災發生該怎麼辦？火災發生該怎麼辦？六、现场急救.转送与初期护理现场急救.转送与初期处理迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救护措施现场急救.转送与初期护理 有哪些？在哪里？怎么用？谁知道？医疗急救用品医疗急救用品 医务人员医务人员 接受过培训的急救员接受过培训的急救员 急救员每年要至少重
11、新培训一次急救员每年要至少重新培训一次燒傷燒傷创面的创面的緊緊急急處處理理沖沖脫脫泡泡蓋蓋送送沖沖沖沖10-1510-15分分鐘鐘目的目的:降降溫溫熱熱 深深層組織層組織縮縮小受害的小受害的範圍範圍緩緩解疼痛解疼痛脫脫加加強強患部的患部的熱傷熱傷害害溫溫度不易散去度不易散去避免皮避免皮膚組織膚組織沾黏沾黏戒指、手戒指、手錶錶、皮、皮帶帶泡泡冷水中冷水中加加強強降降溫溫、止痛、止痛蓋蓋散失散失:體熱體熱、水分、水分降低污染降低污染送送轻中轻中度度燒傷燒傷 大人大人:10%10%小孩小孩:5%5%燒傷中心燒傷中心过度炎症、壓力性潰瘍过度炎症、壓力性潰瘍1.生命体征2.静脉输液管3.导尿管4.清创输
12、液计划6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素应急程序应急程序应急程序七、烧伤休克七、烧伤休克诊断：主要表现:同一般休克。救护原则：抗渗扩容。话疗沟通话疗沟通烧伤休克的液体疗法 早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法烧伤休克的液体疗法 伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。躯干（前、后、外阴）93；(一)伤员呼吸正常,
13、无气急、发绀。(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。主要表现:同一般休克。轻中度燒傷 大人:10%小孩:5%燒傷中心过度炎症、壓力性潰瘍 接受过培训的急救员(一)吸入性损伤的护理散失:體熱、水分降低污染躯干（前、后、外阴）93；应做到:耐心倾听诉说 自我感觉;不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；八、烧伤全身性感染的诊断另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。轻中度燒傷 大人:10%小孩:5%燒傷中心过度炎症、壓力性潰瘍(七)伤员敢于面对伤后的自我形象,胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.(一)吸入性损伤的护理(三)伤员体液平衡得以维持,生命体征稳定,尿量正常。(五)组织灌
14、注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。深度估计及各度病理变化(五)伤员循环容量充足,组织灌注良好。严格呼吸道管理及无菌技术。(四)有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。八、烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 临床表现临床表现 性格的改变、体温骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变。实验室检查实验室检查 烧伤全身感染的预防烧伤全身感染的预防 及时纠正休克 正确处理创面 抗生素的合理应用 营养的支持（水、电解质紊乱的纠正；脏器功能的维护）九、烧伤创面处理清创切痂或削痂植皮MEBT/MEBO松皮术皮移植术 创面护理创面护理1.包扎疗法护理2.暴露疗法护理3.半暴
15、露创面护理4.保护创面和保暖应防止创面的二次污染和损伤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。大面积烧伤时宜采用暴露疗法,并应注射破伤风抗毒血清、抗生素。二二.治疗后评估治疗后评估1.康复状况2.2.功能状态3.心理和认知状况4.预后判断【护理诊断/问题】(一)有窒息的危险与吸入性烧伤有关。(二）皮肤完整性受损与烧伤和卧床有关。(三)体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。(四)有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。(五)组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。(六)营养失调:低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。(七)自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关
16、。1.疼痛2.感染3.坏死4.瘢痕【预期目标】(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。(二)伤员烧伤创面干洁、无分泌物,创面逐渐恢复或植皮后愈合。(三)伤员体液平衡得以维持,生命体征稳定,尿量正常。(四)伤员平稳度过休克期及感染期,无全身性感染并发。(五)伤员循环容量充足,组织灌注良好。(六)体重保持相对稳定,处于正氮平衡状态。(七)伤员敢于面对伤后的自我形象,情绪稳定,能逐渐适应外界环境。【护理措施】(一)吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅2.吸氧 3.严格掌握并观察记录4.严格呼吸道管理及无菌技术。5.按呼吸功能评估的各项要点进行监测。(二)休克期护理1.严密观察病情2.液体疗法应急程序(四)感
17、染期护理 全身性感染时表现为:神志改变,兴奋或淡漠,亦可诲妄;寒战、高热或体温不升;脉搏、心率加快而血压逐渐下降,出现感染性休克;呼吸急促;创面骤然恶化,出现烧伤创面脓毒症；白细胞计数骤升或骤降。防治全身性感染的措施:及时、积极地纠正休克；正确处理创面护理；合理使用抗生素；加强支持治疗。护理措施：1.严格消毒隔离制度。2.严密观察病情。3.口腔及会阴部护理。4.加强各种治疗性导管的护理。5.定期做细菌培养和药物敏感试验，合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物。6.加强营养,提高免疫力。(五)心理护理 心理失衡的原因包括:伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;顾虑容貌与形体丑陋;担心永久性残疾;
18、害怕疼痛或疼痛性反应;担忧可能发生 或已实际存在的生活改变;恐惧死亡。应做到:耐心倾听诉说 自我感觉;不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；让其了解病情及创面愈合的过程；协助伤员自理性活动,增强其自我护理；了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；注意伤员心理、生理需要,加强沟通,让伤员也了解你,并愿意接受你的护理。或已有严重并发症注意伤员心理、生理需要,(六)营养失调:低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。加强各种治疗性导管的护理。散失:體熱、水分降低污染(三)体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形躯干（前、后、外阴）93；(一)吸入
19、性损伤的护理躯干（前、后、外阴）93；散失:體熱、水分降低污染深度估计及各度病理变化加强各种治疗性导管的护理。(一)吸入性损伤的护理深度估计及各度病理变化(五)组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎真皮浅层（即表皮全层坏死）(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。以真挚的同情心与伤员沟通。深度估计及各度病理变化(六)疼痛护理 方法:接受伤员非理智性表达,不加评论。以真挚的同情心与伤员沟通。鼓励伤员说出心里的痛苦和想法。适当的理疗或体疗,可剌激机 体产生三啡肽,起到部分相当于麻醉止疼的作用。一般性止痛药,应选用多种剂 型、多种途径给药。话疗沟通
