1、热射病的护理 一一.概念概念：热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。二二.病因病因：持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，是中暑最严重的一种类型。三三.症状体征症状体征：患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。治疗原则治疗原则：将过高的体温迅速予以降低。纠正水、电解质与酸碱的紊乱和积极防治休克、脑水肿
2、等。降温的具体方法有两种：1.物理降温：将患者安置在常温(25)的安静病室中。在头部、腋下和腹股沟等处放置冰袋，用冷水、冰水或酒精擦身，同时用风扇向患者吹风。必要时可将患者全身除头部外浸在4的水浴中，给患者四肢降温，以防止周围血液循环的瘀滞。2.药物降温：目前采用的降温药物主要是氯丙嗪，其作用有控制下丘脑部体温调节中枢;扩张周围血管，加速散热，松弛肌肉，减少肌肉震颤，防止身体产热过多;降低细胞的氧消耗，使身体更好的耐受缺氧，对抗组织胺的作用，预防休克。阿司匹林等药物可与氯丙嗪协同使用。物理降温初期，由于表皮受冷的刺激可引起皮肤血管收缩和肌肉震颤，反而影响散热甚至促进机体产热，使体温上升。因此，
3、多主张用药物及物理联合降温方法。降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、血压和心脏情况。一待肛温降至38左右时，应立即停止降温，以免发生体温过低而虚脱的危险。0度，给予高压氧治疗。准确记录24小时出入水量。保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。2013-08-12患者近日来病情较前稳定，停一级护理改为二级护理。0度，给予高压氧治疗。检测体温变化，每4小时测量一次。睁开反应：自发性张开眼睛4；氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。评价：患者体重未减轻。在头部、腋下和腹股沟等处放置冰袋，用冷水、冰水或酒精擦身，同时用风扇向患者吹风。清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关中度昏迷：9分到1
4、2分。2.预期目标：不发生并发症。6.持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。以恢复肢体的固有生理功能为中心。急救措施急救措施：1：轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，解开衣扣，腰带，敞开上衣。可服十滴水、仁丹等防治中暑的药品。2：如果患者的体温持续上升时，有条件可以澡盆中用温水浸泡下半身，并用湿毛巾擦浴上半身。3：如果患者出现意识不清或痉挛，这
5、时应取昏迷体位。在通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。预防措施预防措施：1.在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。盐水调制法：1公升水，放入盐1/2茶匙水调和，每15分钟喝半杯，一天喝3-4次。2.外出坐车时，冰袋冷敷降温。可到医院购买医用冰袋，或者自制冰袋：准备一些湿的绒布把冰块包裹起来，再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。出门擦擦脸和胳膊，会感到凉快。3.回家多用温水洗澡，如果感觉身体发热发烫，可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭，蒸发吸热。4.凉水冲手腕，每隔几个小时把手腕放在自来水龙头下冲5秒，可以降低血液温度。病史汇报病史汇报：患者冀伟东，男，55岁，2013年7月25日高温
6、工作后突然出现意识不清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。于7月31日因出现言语障碍，双上肢肌力减退较前加重，转入我院。入院时体温38.9，脉搏88次分，呼吸20次分，血压134/88mmHg。神志模糊，反应迟钝，全身皮肤可见多处散在瘀斑，四肢肌力+级，家属代诉偶有咳嗽，且痰液粘稠难以咳出，鼻饲饮食，留置导尿。治疗上给予完善专科检查，继续冰敷降温，并给予醒脑静改善大脑功能。3.3.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。尽量避免高温作业，必须
7、高温作业时做好劳动防护。对疼痛刺激处会用手拨除5；治疗上给予完善专科检查，继续冰敷降温，并给予醒脑静改善大脑功能。将过高的体温迅速予以降低。在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。6.检测体温变化，每4小时测量一次。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。可服十滴水、仁丹等防治中暑的药品。4.2013-08-15吞咽功能有所恢复，予拔除胃管置管，加强肢体功能、吞咽功能及言语功能物理锻炼，加强改善脑供血治疗，逐渐减少静脉营养支持。在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。预期目标：体液维持平衡。患者冀伟东，男，55岁，2013年7月25日高温工
8、作后突然出现意识不清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。0度，给予高压氧治疗。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。6.向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。2013-08-01患者神志较前有所好转，言语不能，点头摇头动作无法完成，可以睁眼或眨跟示意，咳嗽较多，但咳痰无力。日间体温波动36.5-37.5度。2013-08-02患者神志淡漠，呼之有反应，以睁眼闭眼示意，言语不能，点头摇头动作无法完成，咳嗽仍
9、较多，检查示轻度脑缺血缺氧，肝功能损害，加用奥美拉唑、地塞米松静推，甘露醇l25ml静滴，同对给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护，异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽保肝降酶。日间体温波动36.5-37.5度。2013-08-04患者神志转清，呼之有反应，可以摇头、点头示意，言语不能，咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，日间体温波动36.5-37.5度2013-08-06患者神志清，精神萎靡，呼之有反应，可以摇头、点头示意，言语、对答不能，日间仍时有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，日间体温波动于36.4-37.0度，给予高压氧治疗。2013-08-07患者日间生命体征稳定，体温正常，给予停病重。
10、2013-08-12患者近日来病情较前稳定，停一级护理改为二级护理。给予拔除导尿管，拔除后小便可自行解出，尿色清。2013-08-15吞咽功能有所恢复，予拔除胃管置管，加强肢体功能、吞咽功能及言语功能物理锻炼，加强改善脑供血治疗，逐渐减少静脉营养支持。护理诊断护理诊断：一.急性意识障碍 与脑缺血缺氧有关预期目标：患者能保持良好的意识水平，表现为神志转清或意识障碍无进一步加重。护理措施：1.遵医嘱给予醒脑静、依达拉奉、胞二磷胆碱等促醒、脑保护药物静脉滴注。2.持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。3.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。4.检测意识瞳孔变化，每4小时测量一次。评
11、价：8月4日神志转清，呼之有反应。二.体温过高 与体内热蓄积、机体散热机制受损有关预期目标：体温迅速降至38.5度，然后逐渐降至正常。护理措施：1.室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，患者卧床休息，限制活动量。2.持续冰敷降温，并注意预防局部冻伤。3.检测体温变化，每4小时测量一次。4.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。评价：8月7日体温转至正常。三.体液不足 与水电解质丢失有关预期目标：体液维持平衡。护理措施：1.留置颈内静脉，补液、补充电解质。2.准确记录24小时出入水量。3.遵医嘱正确留取血标本，监测患者PH值、血钠、血氯值的变化。评价：患者体液相对平衡，未发生休克
12、。四.清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关预期目标：随时清除患者上呼吸道痰液，患者3天内痰液转清，痰量减 少。护理措施：1.评估患者有效咳嗽咳痰能力，床旁备吸痰装置，必要时给予吸痰护理，保持呼吸道通畅。2.向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。3.每2小时协助患者翻身、拍背，防止坠积性肺炎。4.室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，口腔护理2次/日。评价：患者于8月4日咳嗽咳痰好转，痰量减少。五.营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加有关预期目标：患者体重不减轻护理措施：1.评估患者营养状况。2.鼻饲管输注营养液，600ml/日，另加高蛋
13、白高热量流质饮食，保证每日胃肠道入量不少于1500ml。3.遵医嘱给予肠外营养，静脉输注高营养液。4.监测营养状况好转/恶化的化验指标：如血清白蛋白、电解质水平。5.准确记录出入量。评价：患者体重未减轻。六.皮肤完整性受损 与压疮有关预期目标：既有院外带入压疮1周内愈合，不再发压疮。护理措施：1.评估患者营养状况。2.给予卧气垫床。3.每2小时协助患者翻身、拍背，按摩骨突隆处。4.保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。5.给予摄入充足的营养物质和水分。七.有发生废用综合征的危险 与长期卧床有关 预期目标：患者逐步恢复语言功能，预防足下垂、肌肉萎缩、关节僵直等废用综合征。护理措施：1.评估患
14、者进行日常活动的能力和安全性，评估患者的沟通能力。2.保持肢体功能位，用枕头、砂袋、夹板保持足背屈曲以防足下垂。3.病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，防止受伤。4.功能锻炼要以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。5.与患者沟通，注意观察患者非语言的沟通信息，鼓励用手势或小卡片表达，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的句子，一次只问一个问题。6.鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。7.请理疗科会诊，进行针灸等理疗治疗。评价：患者能进行简单对话，但吐字仍不清晰，四肢肌力改善，未发生废用
15、综合征。八.并发症 多功能脏器损伤 预期目标：不发生并发症。护理措施：1.密切监测患者生命体征及病情变化。2.积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，正确及时留取标本。3.遵医嘱给予利尿、降压，护脑护肝。评价：未发生并发症。九.知识缺乏 预期目标：患者及家属掌握热射病的预防及急救措施。护理措施：向患者及家属进行健康宣教，告知中暑的预防及急救知识。评价：患者及家属基本掌握疾病的预防及急救措施。健康宣教：1.尽量避免高温作业，必须高温作业时做好劳动防护。2.室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。3.中暑后轻者要迅速到阴凉通风处仰卧休息，服用防治中暑的药品；重者通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。
16、出院指导：1.指导患者及家属出院后坚持肢体功能锻炼。以恢复肢体的固有生理功能为中心。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。锻炼过程中循序渐进，防止受伤。2.家属加强与患者沟通，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的句子，避免使用专业术语，一次只问一个问题，并给予患者充足的思考时间。3.坚持针灸，理疗，定期门诊复查。4.康复后预防中暑。室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，患者卧床休息，限制活动量。评价：患者体重未减轻。对疼痛刺激才张开眼睛2；将过高的体温迅速予以降低。4.4.评估患者进行日常活动的能力和安全性，评估患者的沟通能力。外出坐车时，冰袋冷敷降温。听到声
17、音刺激张开眼睛3；因此，多主张用药物及物理联合降温方法。评价：8月7日体温转至正常。患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。遵医嘱给予肠外营养，静脉输注高营养液。向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。0度，给予高压氧治疗。重者通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。家属加强与
18、患者沟通，交谈时减少环境中的干扰因素，使用简短的句子，避免使用专业术语，一次只问一个问题，并给予患者充足的思考时间。氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。4.外出坐车时，冰袋冷敷降温。上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。回家多用温水洗澡，如果感觉身体发热发烫，可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭，蒸发吸热。在通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、血压和心脏情况。患者冀伟东，男，55岁，2013年7月25日高温工作后突然出现意识不清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助
19、呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。在通知急救中心的同时，注意保证呼吸道畅通。保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。睁开反应：自发性张开眼睛4；持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。预期目标：不发生并发症。2.4.在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。2.因此，多主张用药物及物理联合降温方法。预期目标：患者体重不减轻降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、
20、血压和心脏情况。预期目标：患者体重不减轻评价：患者体重未减轻。预期目标：体液维持平衡。对疼痛刺激才张开眼睛2；评估患者进行日常活动的能力和安全性，评估患者的沟通能力。把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，防止受伤。预期目标：不发生并发症。2：如果患者的体温持续上升时，有条件可以澡盆中用温水浸泡下半身，并用湿毛巾擦浴上半身。3：如果患者出现意识不清或痉挛，这时应取昏迷体位。7.将过高的体温迅速予以降低。2013-08-01患者神志较前有所好转，言语不能，点头摇头动作无法完成，可以睁眼或眨跟示意，咳嗽较多，但咳痰无力。因此，
21、多主张用药物及物理联合降温方法。外出坐车时，冰袋冷敷降温。鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。遵医嘱给予肠外营养，静脉输注高营养液。密切监测患者生命体征及病情变化。持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。4.氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。2.昏迷指数即格拉斯哥指数（GCS）作为意识状态的判定。降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、血压和心脏情况。清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关降温的具体方法有两种：持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动
22、有效咳嗽咳痰。评价：患者及家属基本掌握疾病的预防及急救措施。持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。每2小时协助患者翻身、拍背，按摩骨突隆处。回家多用温水洗澡，如果感觉身体发热发烫，可用一些藿香正气水、风油精等药品擦拭，蒸发吸热。3.在中暑的分级中就是重症中暑。睁开反应：自发性张开眼睛4；评估患者进行日常活动的能力和安全性，评估患者的沟通能力。可服十滴水、仁丹等防治中暑的药品。患者冀伟东，男，55岁，2013年7月25日高温工作后突然出现意识不清晕厥倒地，至明州
23、医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。留置颈内静脉，补液、补充电解质。4.3.9，脉搏88次分，呼吸20次分，血压134/88mmHg。运动反应：听从命令6；2.热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。中度昏迷：9分到12分。监测营养状况好转/恶化的化验指标：如血清白蛋白、电解质水平。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。患者冀伟东，男，55岁，2013年7月25日高温工作后突
24、然出现意识不清晕厥倒地，至明州医院诊断为热射病，给予气管插管呼吸机辅助呼吸、物理降温、补液、维持循环稳定、抗感染等对症治疗，经治疗3天后体温正常，神经系统症状、四肢肌力改善，拔除气管插管后可简单对答。可到医院购买医用冰袋，或者自制冰袋：准备一些湿的绒布把冰块包裹起来，再用一个干净塑料袋套上放入冰箱。清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关因此，多主张用药物及物理联合降温方法。睁开反应：自发性张开眼睛4；清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关5度，然后逐渐降至正常。预期目标：患者逐步恢复语言功能，预防足下垂、肌肉萎缩、关节僵直等废用综合征。护理措施：向患者及家
25、属进行健康宣教，告知中暑的预防及急救知识。预期目标：不发生并发症。氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量。对疼痛刺激才张开眼睛2；监测营养状况好转/恶化的化验指标：如血清白蛋白、电解质水平。保持肢体功能位，用枕头、砂袋、夹板保持足背屈曲以防足下垂。预期目标：患者体重不减轻鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，防止受伤。4.物理降温：将患者安置在常温(25)的安静病室中。持续冰敷降温减少脑细胞氧耗，并注意预防局部冻伤。运动反应：听从命令6；以恢复肢体的固有生理功能为中心。预期目标：患者体重不减轻评价：患
26、者体重未减轻。准确记录24小时出入水量。清理呼吸道低效 与痰液粘稠不易咳出有关锻炼过程中循序渐进，防止受伤。预期目标：不发生并发症。留置颈内静脉，补液、补充电解质。评价：患者及家属基本掌握疾病的预防及急救措施。持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。室温保持20-25度，湿度保持在50%-70%，患者卧床休息，限制活动量。6.谈话语无伦次，答非所问4；上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。治疗上给予完善专科检查，继续冰敷降温，并给予醒脑静改
27、善大脑功能。预期目标：不发生并发症。检测体温变化，每4小时测量一次。少。鼓励患者参与家属与朋友间的交往，帮助其树立战胜疾病、争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心。2013-08-06患者神志清，精神萎靡，呼之有反应，可以摇头、点头示意，言语、对答不能，日间仍时有咳嗽、咳痰，以白色粘液痰为主，日间体温波动于36.因此，多主张用药物及物理联合降温方法。睁开反应：自发性张开眼睛4；2.将过高的体温迅速予以降低。持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，红外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。体液不足 与水电解
28、质丢失有关4.运动反应：听从命令6；病情平稳后早日进行功能锻炼，循序渐进，防止受伤。7.保持衣裤及床单位清洁干燥，勤擦洗、勤更换。2.2.向家属解释有效咳嗽咳痰的意义，患者神志转清后，鼓励患者深呼吸、主动有效咳嗽咳痰。3.预期目标：不发生并发症。把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。在室内保持自然通风，外出带上淡绿茶水或淡盐水。因此，多主张用药物及物理联合降温方法。降温过程中，必须加强护理，密切注意体温、血压和心脏情况。预期目标：患者及家属掌握热射病的预防及急救措施。课后问题：课后问题：如何进行意识变化观察？临床上将意识障碍依轻重程度分为：意识模糊、谵妄、嗜
29、睡、昏睡、昏迷。昏迷指数即格拉斯哥指数（GCS）作为意识状态的判定。1.运动反应：听从命令6；对疼痛刺激处会用手拨除5；对疼痛有上下肢收缩性运动4；对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动3；对疼痛反射性上下肢皆为伸；展性运动2；对疼痛全无反应12.发声反应：有条理的谈话5；谈话语无伦次，答非所问4；只能说一些不适当的单字、词3；只能发出无法分辨的声音2；无发声反应13.睁开反应：自发性张开眼睛4；听到声音刺激张开眼睛3；对疼痛刺激才张开眼睛2；无张眼反应1把三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。正常人的是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分多提示脑死亡或预后极差
