1、特发性炎症性肌病22011-10-24第八章第八章 特发性炎症性肌病特发性炎症性肌病人人 民民 医医 院院中医、风湿免疫科中医、风湿免疫科42011-10-24定义定义v特发性炎症性肌病特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis,IIM)是一组病因是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。炎症性疾病。v包括多发性肌炎包括多发性肌炎(polymyositis,PM)、皮肌、皮肌炎炎(dermatomyositis,DM)、包涵体肌炎、包涵体肌炎(inclusion body myositis,
2、IBM)、非特、非特异性肌炎和免疫介导的坏死性肌病等。异性肌炎和免疫介导的坏死性肌病等。v国外报道发病率为一万人，其发病年龄有两个高国外报道发病率为一万人，其发病年龄有两个高峰，即峰，即10一一15岁和岁和45一一60岁。岁。CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。此抗体阳性虽对PM更具特异性，但敏感性很差。皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。仅具备前4条为确诊多发性肌炎。PM和DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区，体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细
3、胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。本病皮疹通常无痰痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化，皮疹多为暂时性，但可反复发作。由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强。治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松(龙)1-2mg/(kg.PM和DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区，体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T
4、细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。
5、给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221 A，可产生剂量依赖的PM模型。此外，甲根皱袭可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见癖点。52011-10-24病因病因v本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组疾病。疾病。v（一）遗传因素（一）遗传因素v研究发现，具有研究发现，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险的人患炎症性肌病的风险高，抗高，抗Jo-1抗体阳性的患者均有抗体阳性的患者均有HLA-DR52，包涵，包
6、涵体肌炎可能与体肌炎可能与HLA-DR,DR6和和DQ1关系更密切。关系更密切。IIM还可能与其他非还可能与其他非HLA免疫反应基因免疫反应基因(如细胞因子如细胞因子及其受体，包括及其受体，包括TNF-a、白细胞介素一、白细胞介素一1,TNF受体受体一一1等等)、补体、补体C4,C2等有关。等有关。62011-10-24v（二）病毒感染（二）病毒感染v动物模型发现了病毒在动物模型发现了病毒在IIM中的作用。给新生中的作用。给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒鼠注射心肌炎病毒221 A，可产生剂，可产生剂量依赖的量依赖的PM模型。
7、患者在感染了细小核糖核酸模型。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。72011-10-24v（三）免疫异常（三）免疫异常vIIM患者体内可检测到高水平的自身抗体，如肌患者体内可检测到高水平的自身抗体，如肌炎特异性抗体炎特异性抗体(myositis specific antibody,MSA)，其中，其中Jo-1抗体最常见。抗体最常见。PM/DM常伴常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病
8、等。性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。82011-10-24病理学病理学vIIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。出现。PM和和DM免疫病理不同，细胞免疫在免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的
9、肌内膜区细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区，体液免疫在，体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为发病中起更大作用，主要为B细胞和细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。皮肤病理。皮肤病理改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增厚或萎缩，基底细胞液化变性。厚或萎缩，基底细胞液化变性。92011-10-24临床表现临床表现v多发性肌炎和皮肌炎的主要临床表现是对称性多发性肌炎和皮肌炎的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。常隐袭起病，病情于数周、四肢近端肌无力。常隐袭
10、起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。全身症状可有发热数月甚至数年发展至高峰。全身症状可有发热、关节肿痛、乏力、厌食和体重减轻。、关节肿痛、乏力、厌食和体重减轻。v（一）骨骼肌受累（一）骨骼肌受累v近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些患者近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛，骨盆带肌受累时伴有自发性肌痛与肌肉压痛，骨盆带肌受累时出现靛周及大腿无力，难以蹲下或起立，肩脚出现靛周及大腿无力，难以蹲下或起立，肩脚带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈部肌带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈部肌肉无力，肉无力，1/4的患者可见吞咽困难，四肢远端的患者可见吞咽困难，四肢远端
11、肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。响。102011-10-24112011-10-24122011-10-24132011-10-24142011-10-24v（二）皮肤受累（二）皮肤受累v 皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水程度常不平行。典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑肿性紫红色斑;四肢肘、膝关节伸侧面和内躁附近、掌四肢肘、膝关节伸侧面和内躁附近、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，指关节、指间关节伸面紫红
12、色丘疹，逐渐融合成斑片，有毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称有毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron征征;颈前及上胸部颈前及上胸部“V”字形红色皮疹字形红色皮疹;肩颈后肩颈后皮疹皮疹(披肩征披肩征);部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称“技工手技工手”。此外，甲根皱袭可见不规则增厚，毛细血管扩张性。此外，甲根皱袭可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见癖点。本病皮疹通常无痰痒及疼痛，缓红斑，其上常见癖点。本病皮疹通常无痰痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消失或遗留皮
13、肤萎缩、色素沉着或脱失解期皮疹可完全消失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化，皮疹多为暂时性，但可反、毛细血管扩张或皮下钙化，皮疹多为暂时性，但可反复发作。此型约占复发作。此型约占IIM的的35%。152011-10-24v颈 前 及 上 胸 部颈 前 及 上 胸 部“V”字形字形红色皮红色皮疹疹可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松(龙)1-2mg/(kg.PM和DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围
14、的肌内膜区，体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。颈前及上胸部“V”字形红色皮疹免疫病理学检查有利于进一步诊断。治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松(龙)1-2mg/(kg.常隐袭起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。PM/DM常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑
15、狼疮、系统性硬化病等。颈前及上胸部“V”字形红色皮疹CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。162011-10-24172011-10-24182011-10-24192011-10-24v（三）其他（三）其他v 可出现肺脏受累，如间质性肺炎、肺纤维可出现肺脏受累，如间质性肺炎、肺纤维化、吸人性肺炎等化、吸人性肺炎等;累及心脏可出现无症状性心累及心脏可出现无症状性心电图改变，心律失常甚至继发于心肌炎的心力电图改变，心律失常甚至继发于心肌炎的心力衰竭衰竭;少数可累及肾脏，出现蛋白尿、血尿、肾少数可累及肾脏，出现蛋白尿、血尿、肾衰竭等。衰竭等。PM/DM可伴发恶
16、性肿瘤，以可伴发恶性肿瘤，以DM为为多，可先于恶性肿瘤多，可先于恶性肿瘤1一一2年出现，也可同时或年出现，也可同时或晚于肿瘤发生。发病年龄越高，伴发肿瘤机会晚于肿瘤发生。发病年龄越高，伴发肿瘤机会越大，常见肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃越大，常见肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃肠道癌和淋巴瘤。肠道癌和淋巴瘤。PM/DM可与系统性红斑狼可与系统性红斑狼疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在。疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在。202011-10-24v 包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐袭，包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐袭，进展缓慢，四肢远、近端肌肉均可累及，多为进展缓慢，四肢远、近端肌肉均可
17、累及，多为无痛性，可表现为局限性、远端、非对称性肌无痛性，可表现为局限性、远端、非对称性肌无力，通常健反射减弱或消失，可有心血管受无力，通常健反射减弱或消失，可有心血管受累，以高血压为最常见。加累，以高血压为最常见。加%患者出现吞咽困患者出现吞咽困难，随着肌无力的加重，常伴有肌萎缩，肌电难，随着肌无力的加重，常伴有肌萎缩，肌电图呈神经或神经肌肉混合改变。特征性病理变图呈神经或神经肌肉混合改变。特征性病理变化是肌细胞质和化是肌细胞质和(或或)核内嗜碱性包涵体和镶边核内嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维，电镜下显示肌纤维内有管状细丝或空泡纤维，电镜下显示肌纤维内有管状细丝或淀粉样细丝包涵体。淀粉样细丝包涵
18、体。212011-10-24辅助检查辅助检查v（一）一般检查（一）一般检查v血常规可见白细胞增高，血沉增快，血肌酸增血常规可见白细胞增高，血沉增快，血肌酸增高，肌醉下降，血清肌红蛋白增高，尿肌酸排高，肌醉下降，血清肌红蛋白增高，尿肌酸排泄增多。泄增多。v（二）血清肌酶谱（二）血清肌酶谱v肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase,CK)、醛缩酶、醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，尤以乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。升高最敏感。CK可可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无
19、力的严重性并不完全平行。由于这些酶与肌无力的严重性并不完全平行。由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强。肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强。222011-10-24v（三）自身抗体（三）自身抗体v 大部分患者抗核抗体阳性，部分患者类风湿因子阳性。大部分患者抗核抗体阳性，部分患者类风湿因子阳性。近年研究发现了一类肌炎特异性抗体近年研究发现了一类肌炎特异性抗体:抗氨酰抗氨酰tRNA合成酶抗体合成酶抗体(抗抗Jo-1,EJ,PL-12,PL-7和和OJ抗体等抗体等):其中检出率较高的为抗其中检出率较高的为抗Jo-1
20、抗体。此类抗体阳性者常抗体。此类抗体阳性者常表现为肺间质病变、关节炎、表现为肺间质病变、关节炎、“技工手技工手”和雷诺现象，和雷诺现象，称之为称之为“抗合成酶综合征抗合成酶综合征”。抗。抗SRP抗体抗体:抗抗SRP抗抗体阳性的患者常表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有体阳性的患者常表现为急性发作的严重肌炎，且常伴有心脏受累，可无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与心脏受累，可无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与雷诺现象极少见，对激素反应不佳。此抗体阳性虽对雷诺现象极少见，对激素反应不佳。此抗体阳性虽对PM更具特异性，但敏感性很差。抗更具特异性，但敏感性很差。抗Mi-2抗体抗体:是对是对DM特异的抗
21、体，此抗体阳性者特异的抗体，此抗体阳性者95%可见皮疹，但少可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。见肺间质病变，预后较好。232011-10-24v（四）肌电图（四）肌电图v可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。本病约害有鉴别诊断价值。本病约90%病例出现肌电病例出现肌电图异常，典型肌电图呈肌源性损害图异常，典型肌电图呈肌源性损害:表现为低波表现为低波幅，短程多相波幅，短程多相波;插人插人(电极电极)性激惹增强，表现性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波为正锐波，自发性纤颤波;自发性、杂乱、高频自发性、杂乱、高频放电。放电。v（五）肌
22、活检（五）肌活检v肌活检病理在肌活检病理在PM/DM的诊断和鉴别诊断中占的诊断和鉴别诊断中占重要地位。约重要地位。约2/3的病例呈典型肌炎病理改变的病例呈典型肌炎病理改变;另另1/3的病例肌活检呈非典型变化，甚至正常的病例肌活检呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。免疫病理学检查有利于进一步诊断。242011-10-24诊断诊断v 目前诊断目前诊断PM/DM大多仍采用大多仍采用1975年年Bohan/Peter的诊断标准的诊断标准:v对称性四肢近端肌无力对称性四肢近端肌无力;v肌酶谱升高肌酶谱升高;v肌电图示肌源性改变肌电图示肌源性改变;v肌活检异常肌活检异常;v皮肤特征性表
23、现。皮肤特征性表现。252011-10-24诊断诊断v前前4条具备条具备3条加第条加第5条为确诊皮肌炎。条为确诊皮肌炎。v仅具备前仅具备前4条为确诊多发性肌炎。条为确诊多发性肌炎。v前前4条具备条具备2条加第条加第5条为条为“很可能皮肌炎很可能皮肌炎”。v具备前具备前4条中条中3条为条为“很可能多发性肌炎很可能多发性肌炎”。v前前4条中条中1条加第条加第5条为条为“可能皮肌炎可能皮肌炎”。v仅具备前仅具备前4条中条中2条者为条者为“可能多发性肌炎可能多发性肌炎”。262011-10-24v在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾
24、病、内分泌疾病感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。v临床及活组织检查证实有皮肌炎皮肤改变，但临床及活组织检查证实有皮肌炎皮肤改变，但临床及实验室检查无肌炎证据，称为无肌病性临床及实验室检查无肌炎证据，称为无肌病性皮肌炎。可能是疾病早期，或皮肌炎。可能是疾病早期，或“只有皮肤改变只有皮肤改变阶段阶段”，或是一种亚临床类型皮肌炎。，或是一种亚临床类型皮肌炎。272011-10-24治疗治疗v治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。的临床表现进行全面评估。v治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松治疗用药首选糖皮质激素，一般可口服泼尼松(龙龙)1-2mg/(kg.d)，经治，经治1-4周病情即周病情即可见改善，缓慢减量，常需一年以上，约可见改善，缓慢减量，常需一年以上，约90%的病例病情明显改善，部分患者可完全缓解，的病例病情明显改善，部分患者可完全缓解，但易复发。但易复发。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
