1、急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起急性胃黏膜病变及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病变及上消化道出血34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容1.David A,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook et al.Crit Care 2001;5:368-375 3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630急性胃粘膜病变伴消化道出血患者死亡率高达46%-64%5745.8642420.9901020304050607080伴消化道出血无消化道出血P0.03P0.0001Peur
2、a 19851n=39Cook 20012n=1666Schuster 19843n=179死亡率(%)P0.05急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesion,AGML)上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，手术需求和死亡患者的平均百分比急性UGIB患者再出血率和死亡率高出血类型进一步出血(N=2994)需手术止血(N=1499)死亡率(N=1387)活动性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34
3、%(0-56%)11%(0-21%)附着血凝块22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)溃疡基底面洁净5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)Laine L,et al.Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-601、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-155
4、7.4、葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.AGML的病因应激性因素1.2非应激性因素3.4严重烧伤严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭休克心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等药物：阿司匹林等非甾体抗炎类药物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板类药物皮质类固醇等激素类药物抗肿瘤药物抗生素类药物酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素指南推荐的AGML治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.
5、控制或去除诱因抑制胃黏膜损害因素加强胃黏膜保护治疗调整止凝血功能，预防消化道出血加重紧急评估及处理器官及系统功能支持控制或去除诱因AGML伴出血治疗胃黏膜保护非危险性AGML治疗危险性AGML治疗急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容NSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1+COX-2COX-2抑制剂花生四烯酸细胞膜磷脂磷脂酶A2-NSAIDs1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.2.葛均波.内科学.人民卫生出版社;20
6、13:363.药物引起AGML及UGIB的病理生理学n 对局部黏膜表面直接的损害n 全身前列腺素E合成的抑制n 抗血小板凝集效应n 其他机制：与前列腺素有关或无关的机制，可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有关NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤1阿司匹林显著增加消化道出血发生率研究或亚组阿司匹林事件 总计安慰剂/无治疗组事件 总计风险比M-H,随机,95%CI 年风险比M-H,随机,95%CI有利于阿司匹林组有利于对照组Nina Raju,et al.The American Journal of Medicine.2011;124:621-629.一项荟
7、萃分析，纳入9项RCT研究共100076例心血管疾病患者，评估阿司匹林一级预防的疗效与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.3.72.71.30.7012345阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林严重出血消化道出血P=0.001出血发生率(%)消化道出
8、血为严重出血的主要出血点氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似2.82.700.511.522.53阿司匹林氯吡格雷上消化道出血相对危险度一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险Hans-Christoph Diener,et al.Lancet 2004;364:33137.消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照
9、研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的疗效和安全性211.120.2900.511.522.53氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰剂威胁生命的出血消化道严重出血P0.0001出血发生率(%)311.40.600.511.522.533.54氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰剂威胁生命的出血消化道严重出血P0.0001出血发生率(%)急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5
10、急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容1.许勤,等.临床消化病杂志.2011;23(1):12-15.2.李兆申,等.中华内科杂志.2011;50(12):1077-1078老年人群是UGIB的高危人群大于60岁的老年人UGIB发病率呈上升趋势，老年人占UGIB患者比例越来越大1老年患者UGIB的再出血风险倍增，若伴有严重合并症，其病死率可高达35%2、销售业务：主要处理与销售有关的业务，比如商品的订货、销售、退货等，您可以通过登记相关销售来实现，这些单据包括销售订货单、销售出库单、销售退货单等；请您阅读下文，回答相应的问题。（4）最初报价一览表利用电视品牌，终端展示材料，进行普遍宣传，使产品信息
11、迅速传播；（4）保证交货期的措施（必要时提供生产计划周期表）。5交货地点及时间说明：（1）客观性原则：评标委员会将按照招标文件的要求，对投标人的投标文件进行认真评审；对投标文件的评审仅依靠投标文件本身，而不依靠投标文件以外的任何因素。这家医院的每部电梯里都有相应的指示地图，这种服务让病人对医院的满意度大为提高。【本讲小结】3、操作员管理：包括“密码修改”、“用户切换”及对操作员进行授权的“权限设置”功能。一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹林或其他抗血栓药物(氯吡格雷、双嘧达莫、华法林)治疗，其中年龄65岁患者216273例，年龄66岁患者39117例。评估接受阿司匹林
12、或NSAIDs药物治疗患者的消化性溃疡穿孔的发病率和死亡率3.270.661.070.11.20.250.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 老年非老年总体发病率低剂量阿司匹林NSAIDs消化性溃疡穿孔患者比例()P0.001A.S.TAHA,et al.Aliment Pharmacol Ther.2008;28:878885老年人群消化性溃疡穿孔的比例显著高于非老年患者1.740.41.41.40.0 0.5 1.0 1.5 2.0 消化道出血患无消化道出血患80-100%ASAP80-100%TRIPACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；AS
13、AP：阿司匹林+抗血小板治疗；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治疗80-100%ACAP：80-100%的ACAP药物暴露期 HR：风险比(对比无药物暴露组)双联及三联用药增加老年患者GIB风险40-60%Neena S.Abraham,et al.Circulation.2013;128:1869-1877一项回顾性队列研究，纳入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三联(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治疗的患者，年龄在60-99岁，评估复合抗血栓治疗与老年患者发生消化道出血事件、输血和住院时间的相关性复合抗栓治疗策略上消化道出血 HR(95%CI)1.
14、1-1.91.2-2.11.1-1.81.0-1.9老年患者接受抗血栓药物治疗时消化道出血风险增加40%-60%ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个中心的13819例中高危急性冠脉综合征(ACS)患者。接受1-3种抗血栓药物治疗，分析治疗30天内发生消化道出血的发病率、预测因子及结局。结果显示，消化道出血显著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年龄=70岁，无消化道出血患者年龄=63岁Eugenia Nikolsky,MD,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:1293302抗凝和/或抗血小板治疗显著增加全因死亡率和心源性死亡风险GI
15、B无GIBP0.0001时间(天)GIB无GIB风险数量1年死亡率(%)GIB无GIBP6的时间超过20h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血需要静脉应用PPI，静脉推注(3min以上)或静脉滴注(30min以内)后，1次/12h，连续5-7d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依据原发病确定肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项 应关注肝肾功能对药物代谢的影响 口服硫糖铝2周以上应注意监测血铝含量 肾功能不全患者服用氢氧化铝可能引起血铅升高复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.
16、2015;35(9):769-778.Stephen Brett,et al.Critical Care 2005,9:45-50肝/肾损伤患者PPI用药选择 重症器官功能紊乱或衰竭患者发生应激性胃黏膜损伤时，药物选择在预防中占据重要作用 临床处理中，多数可能合并肾和/肝功能损伤的患者需要接受多种药物治疗 不同PPI药物间的药代动力学和药物相互作用在患者治疗中具有显著作用 泮托拉唑重复给药后显示剂量线性且不在体内聚积，可用于肾损伤或中度肝功能损伤患者中 泮托拉唑用于该类患者时无需调整剂量，且药物相互作用风险低中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970肝硬化患
17、者出血时用药选择静脉PPI经验性治疗抗菌药物治疗 急性上消化道出血患者在明确病因前，推荐静脉使用质子泵制剂(PPI)进行经验性治疗 不但提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血 对于肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率 急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三位，可增加危重患者死亡率、延长住院时间 使用NSAIDs药物、抗血小板药物等可显著增加消化道出血发生率 接受NSAID药物和抗血小板药物治疗的老年患者消化道损伤发生率高，死亡风险
18、高 肝肾功能不全患者发生AGML和UGIB后，药物选择需谨慎 抑酸治疗是治疗AGML和UGIB的基础，对于药物引起的AGML和UGIB患者、肝肾功能不全患者，以及老年患者，推荐使用药物相互作用风险小的PPI总结谢谢！1.David A,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook et al.Crit Care 2001;5:368-375 3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630急性胃粘膜病变伴消化道出血患者死亡率高达46%-64%5745.8642420.9901020304050607080伴消化
19、道出血无消化道出血P0.03P0.0001Peura 19851n=39Cook 20012n=1666Schuster 19843n=179死亡率(%)P0.05急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesion,AGML)上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均
20、波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.AGML的病因应激性因素1.2非应激性因素3.4严重烧伤严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭休克心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等药物：阿司匹林等非甾体抗炎类药物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板类药物皮质类固醇等激素类药物抗肿瘤药物抗生素类药物酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例
21、急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.3.72.71.30.7012345阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林严重出血消化道出血P=0.001出血发生率(%)消化道出血为严重出血的主要出血点氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似2.82.700.511.522.53阿司匹林氯吡格雷上消化道出血相对危险度一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为
22、严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险Hans-Christoph Diener,et al.Lancet 2004;364:33137.消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的
23、疗效和安全性211.120.2900.511.522.53氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰剂威胁生命的出血消化道严重出血P0.0001出血发生率(%)311.40.600.511.522.533.54氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰剂威胁生命的出血消化道严重出血P0.0001出血发生率(%)PG Director,et al.Cochrane Database of Systematic Review.2002;5(1):85-86.与安慰剂相比，生长抑素及其类似物可显著降低初始止血失败率研究或亚组 药物n/N对照组n/N风险比M-H,随机,95%CI权重风险比M-H,随机,95%CI0.01
24、 0.1 1 10 100有利于生长抑素有利于安慰剂一项荟萃分析，纳入21项RCT研究共2588例患者，评估生长抑素及其类似物治疗改善肝硬化患者急性食管静脉曲张出血疗效需注意的问题标准剂量PPIs：奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，临床应用较少中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052老年AGML患者PPI的用药建议一般应激源采用标准剂量PPIs预防急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4-6周严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血的治疗，需静脉应用PPI 一般应激源 急性胃黏膜病变 严重应激用药建议
