1、特殊情况下的糖尿病管理内内 容容 糖尿病糖尿病+围手术期围手术期 糖尿病糖尿病+感染感染糖尿病糖尿病+青少年青少年糖尿病糖尿病+围手术期围手术期流行病学流行病学 糖尿病发病人数日益增多糖尿病发病人数日益增多 大约大约40%50%的糖尿病患者的糖尿病患者一生中需要接受各种手术一生中需要接受各种手术 接受外科手术的中老年病人中接受外科手术的中老年病人中有有10%15%患有糖尿病患有糖尿病糖尿病与外科手术的相互影响糖尿病与外科手术的相互影响-1 1手术相关因素加重糖代谢紊乱手术相关因素加重糖代谢紊乱 应激状况应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮
2、抗激素胰岛素拮抗激素 炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放糖原分解糖原分解 手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解）、创伤、术后分解代谢代谢 蛋白质、脂肪动员蛋白质、脂肪动员 DKA风险风险 麻醉麻醉对低血糖反应性对低血糖反应性+禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当节不当低血糖发生率低血糖发生率手术耐受性较差，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风手术意外和麻醉风险显著高于非糖尿险显著高于非糖尿病者病者糖尿病糖尿病并发症并发症低血糖低血糖酮症酮症免疫功免疫功能
3、低能低下下细胞代细胞代谢障谢障碍碍糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。修复能力减弱，术后切口难愈合。糖尿病患者处于边糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能缘状态的心肾功能失代偿，升高围手失代偿，升高围手术期死亡率。术期死亡率。白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。危险增加。糖
4、尿病与外科手术的相互影响糖尿病与外科手术的相互影响-2 2糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险 1 1、控制血糖、控制血糖 空腹空腹血糖，餐后血糖，餐后 L，并不需要停止手术，可，并不需要停止手术，可用用生理盐水生理盐水+胰岛素胰岛素+氯化钾氯化钾降低血糖，血糖控制降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。到此水平以下后再改用经典极化液配方。尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。离过宽，减轻对患者的刺激。术后处理术后处理 1 1、血糖管理、血糖管理 1次次/2-4小时监测
5、血糖小时监测血糖 术后一般的血糖控制目标为空腹血糖，随机血糖。术后一般的血糖控制目标为空腹血糖，随机血糖。注意营养补充注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。，促进切口愈合。恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。2 2、积极防治感染、积极防治感染 根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。特殊状况下患者的
6、围手术期处理方法特殊状况下患者的围手术期处理方法 1 1、微创手术、微创手术 腹腔镜等微创手术腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和胰岛素的使用原则和一般的手术相似。一般的手术相似。2 2、老年患者、老年患者 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷
7、而导致的心力衰竭等。免液体超负荷而导致的心力衰竭等。3 3、特殊监护病房患者、特殊监护病房患者 手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。糖尿病与感染糖尿病与感染 流行病学流行病学 糖尿病合并糖尿病合并感染的比率较高，可高达感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程。高血糖程度与感染频度呈正相关度与感染频度呈正相
8、关 在糖尿病死因中，感染占第三位。在糖尿病死因中，感染占第三位。糖尿病对感染的影响糖尿病对感染的影响 白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，患者易发生感染。体抗感染能力下降，患者易发生感染。糖尿病影响感染的预后糖尿病影响感染的预后 感染对于糖尿病的影响感染对于糖尿病的影响 直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型型DM；间接影响：间接影响：a.对抗胰岛素激素增加对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、
9、胰高血糖素血糖素);b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。足部感染足部感染40%，呼吸道感染，呼吸道感染20%，尿路感染，尿路感染15%，胆道感染，胆道感染6%，病毒感染，病毒感染5%，其它有肛，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、疖肿、肺结疖肿、肺结核、霉菌感染核、霉菌感染*纠正心血管危险因素，如血压、血脂 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。糖尿病+感染*保证孩子正常的生长发育 北京市8-18岁的中小学生糖尿病与外科手术的相互影响-
10、2并发症不宜运动，和医生沟通糖尿病与外科手术的相互影响-2无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在以下施行。改变患儿的生活方式 肾脏病变：起病5-7年后发生对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素);足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、疖肿、肺结核、霉菌感染小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手术、移植手术等。自身抗体阴性 急性起病、进食减少、恶心、呕吐糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的预防预防 积极治疗糖尿病，严格控制血糖。积极治疗糖尿病，严格控制血糖。注
11、意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。积极合理地参加体育锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。免细菌被挤压入血引起败血症。注意注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动环境卫生，室内空气流通
12、，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。注意休息，保证充足的睡眠。注意休息，保证充足的睡眠。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。糖尿病合并感染的糖尿病合并感染的治疗治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选 进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类调整抗菌素的种类 必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的
13、治疗过程中更加重要疗过程中更加重要糖尿病糖尿病+青少年青少年青少年时期青少年时期(通常指通常指1515岁之前岁之前)发生的糖尿病，统发生的糖尿病，统称为青少年糖尿病。临床上不作为独立诊断。称为青少年糖尿病。临床上不作为独立诊断。世界范围内世界范围内1515岁以下的儿童新发岁以下的儿童新发 T1DMT1DM 7 7万万/年年 。（几乎（几乎200200例例/天）天）2 2型糖尿病发病率呈现型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势不断增高的趋势 美国：青少年新诊断的糖尿病患者中美国：青少年新诊断的糖尿病患者中T2DM占占43%日本：过去的日本：过去的20年中，增长了年中，增长了1倍倍 北京市北京市8-18
14、岁的中小学生岁的中小学生 进行分层整体随机抽样调查进行分层整体随机抽样调查 共入组共入组17311人，人，其中其中21.58%超重、肥胖超重、肥胖 2型糖尿病达型糖尿病达2.14，糖调节受损达糖调节受损达4.28与成年人糖尿病诊断标准相同与成年人糖尿病诊断标准相同 *WHO1999WHO1999年标准年标准 OGTTOGTT：葡萄糖：葡萄糖1.75g/kg,1.75g/kg,最大剂量为最大剂量为75g75g分型及病因分型及病因1 1型糖尿病型糖尿病 *占青少年糖尿病的绝大多数。占青少年糖尿病的绝大多数。*遗传倾向遗传倾向+自身免疫自身免疫+外部环境外部环境 细胞损伤细胞损伤 *血清中存在自身抗
15、体，如血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADICA,IAA,GAD 2型糖尿病型糖尿病 病因：病因：遗传因素（多基因）遗传因素（多基因）+环境因素（高脂肪高热量食物、环境因素（高脂肪高热量食物、体力活动减少）体力活动减少）+生理性胰岛素抵抗（青春期发育）生理性胰岛素抵抗（青春期发育）or病理性胰岛素抵抗（肥胖）病理性胰岛素抵抗（肥胖）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮褶处）、多囊卵巢综合征等褶处）、多囊卵巢综合征等 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 MODY：单基因常染色体显性遗传：单基因常染色体显性遗传 基因突变基因
16、突变胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍 自身抗体阴性自身抗体阴性 多累及家系中多累及家系中3代或代或3代以上代以上 其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等 酮症酸中毒：酮症酸中毒：30%40%的的1型糖尿病的儿童以型糖尿病的儿童以DKA为首诊为首诊 年幼患儿发病率较年长儿为高年幼患儿发病率较年长儿为高 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发 急性起病、进食减少、恶心、呕吐急性起病、进食减少、恶心、呕吐 持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症 迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、
17、烂苹果味）迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味）脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷危危 害害急性并发症：急性并发症：酮症酸中毒：血糖升高酮症酸中毒：血糖升高血浆渗透压血浆渗透压水、电解质紊乱、水、电解质紊乱、低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安慢性并发症：慢性并发症：大血管病变：心、脑大血管病变：心、脑 肾脏病变：起病肾脏病变：起病5-7年后发生年后发生 肾脏病变：起病5-7年后发生 糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.若出现发热、感冒、呕吐、低血糖及较严重的慢性监测空腹血糖、电解质及尿酮体。糖尿
18、病对感染的影响 方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定远离肥胖、远离糖尿病710岁为8085 碳水化合物：5560%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配2、增加体育活动糖尿病与外科手术的相互影响-1 应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮抗激素预预 防防 1 1型糖尿病无法预防型糖尿病无法预防 2 2型糖尿病可预防型糖尿病可预防 2 2型糖尿病青睐胖小孩型糖尿病青睐胖小孩 肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血糖升高血糖升高 预防预防T2DMT2DM，首先预防肥胖，首先预防肥胖 预防肥胖从妈妈孕、育做起预防肥胖从妈妈孕、育做起 胎儿体重：胎儿体重：3-4kg 比较适宜
19、，产后比较适宜，产后3个月、个月、1岁、岁、11-14岁是脂肪岁是脂肪细胞生长积累的关键时期细胞生长积累的关键时期 孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险 母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等）母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等）非母乳喂养易营养过剩非母乳喂养易营养过剩 脂肪细胞体积脂肪细胞体积、数量增多、数量增多 脂肪堆积脂肪堆积 远离肥胖、远离糖尿病远离肥胖、远离糖尿病 遗传因素占遗传因素占33%（不可变），（不可变），环境因素占环境因素占67%（可干预）（可干预）1、避免摄入过多能量、避免摄入过多能量 减少减少洋快餐洋快餐 减少
20、减少零食（使用大量的糖和油）零食（使用大量的糖和油）减少减少含糖饮料含糖饮料 2、增加体育活动、增加体育活动 看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（+零食）零食）3、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情 治治 疗疗有效的儿童和青少年糖尿病管理有效的儿童和青少年糖尿病管理 *保证孩子正常的生长发育保证孩子正常的生长发育 *防止频发的低血糖危险，血糖控制达标防止频发的低血糖危险，血糖控制达标 *减少或延缓糖尿病急慢性并发症减少或延缓糖尿病急慢性并发症 *纠正心血管危险因素，如血压、血脂纠正心
21、血管危险因素，如血压、血脂 *培养孩子健康的情绪培养孩子健康的情绪 治疗目标治疗目标（考虑个体差异和年龄）考虑个体差异和年龄）年龄较小（尤其年龄较小（尤其 6岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。年龄年龄餐前血糖餐前血糖mmol/L睡前或夜间血糖睡前或夜间血糖mmol/LHbA1c%学步儿童及学步儿童及6岁的学龄岁的学龄前儿童前儿童5.6-10.06.1-11.18.5,7.56-12岁岁5.0-10.05.6-10.08.013-19岁岁5.0-7.25.0-8.37.5*如果低血糖
22、不多，尽如果低血糖不多，尽可能控制在可能控制在7.0美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADA）原则：原则：保证营养和正常发育保证营养和正常发育 减轻胰岛减轻胰岛 细胞的负担细胞的负担 维持标准体重，纠正代谢紊乱，维持标准体重，纠正代谢紊乱，根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时的症及平时的 饮食习惯随时调整膳食计划饮食习惯随时调整膳食计划 饮食治疗饮食治疗(二二)热量计算热量计算：全日总热量全日总热量1000 kcal+年龄年龄（70100）其中其中70100由由年龄
23、、体重、活动量决定年龄、体重、活动量决定 凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体重重 一般可参考如下建议：一般可参考如下建议：3岁以下为岁以下为95100 46岁为岁为8590 710岁为岁为8085 10岁以上为岁以上为7080 饮食治疗饮食治疗(三三)运动治疗（一）运动治疗（一）益处：益处：改变患儿的生活方式改变患儿的生活方式 改善血糖控制改善血糖控制 维持标准体重维持标准体重 减少胰岛素用量减少胰岛素用量 改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育
24、改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育 发展自我、学会与社会和团队合作发展自我、学会与社会和团队合作 养成终身的健康习惯养成终身的健康习惯 减轻压力、提高生活质量减轻压力、提高生活质量 运动治疗（二）运动治疗（二）注意事项：注意事项：有氧运动有氧运动 病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类 运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同 运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二者平衡者平衡 择适宜的服装鞋袜，携带食物和水择适宜的服装鞋袜，携带食物和水 已有视网膜病变的
25、患儿避免剧烈和撞击头部的运动已有视网膜病变的患儿避免剧烈和撞击头部的运动 若出现发热、感冒、呕吐、若出现发热、感冒、呕吐、低低血糖及较严重的慢性血糖及较严重的慢性并发症不宜运动，和医生沟通并发症不宜运动，和医生沟通药物药物胰岛素治疗需个体化：胰岛素治疗需个体化：方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定决定 胰岛素起始剂量：胰岛素起始剂量：22岁岁 0.25-0.5 0.25-0.5 u u/kg/kg 青春期儿童青春期儿童 0.7-1.0 0.7-1.0 u u/kg/kg 胰岛素全天用量：胰岛素全天用量：部分缓解期的患儿部分缓解
26、期的患儿 0.5 0.5 u u/kg/kg 病程长的青春期前患儿病程长的青春期前患儿 0.7-1.0 0.7-1.0 u u/kg/kg 青春期青春期 1.2-1.5 1.2-1.5 u u/kg/kg或更高或更高 青春期结束后青春期结束后 胰岛素用量少于青春期胰岛素用量少于青春期 青少年糖尿病管理的困难青少年糖尿病管理的困难婴幼儿婴幼儿 必须依赖父母或照顾者进行糖尿病管理必须依赖父母或照顾者进行糖尿病管理 进食和运动很不规律进食和运动很不规律 心情变化的表现很难区分正常与糖尿病相关的异常心情变化的表现很难区分正常与糖尿病相关的异常 难以忍受注射胰岛素和血糖监测带来的疼痛难以忍受注射胰岛素和血糖监测带来的疼痛学龄儿童学龄儿童 需要适应和调整家庭和学校不同的环境变化需要适应和调整家庭和学校不同的环境变化 和其他孩子建立友谊和其他孩子建立友谊 学会糖尿病的自我管理以适应学校生活学会糖尿病的自我管理以适应学校生活 青春期青春期 青春期相关的胰岛素抵抗青春期相关的胰岛素抵抗 有沮丧、焦虑、不自信等情绪变化的危险有沮丧、焦虑、不自信等情绪变化的危险谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
