1、狂犬病知识介绍狂犬病知识介绍扬州市疾病预防控制中心扬州市疾病预防控制中心李锦成李锦成狂犬病由狂犬病病毒引起，人类也会因被狂犬咬伤而感染，其他感染本病的温血动物如猫、狼、狐等也可传播。出现恐水症状，即饮水时，患者会出现吞咽肌痉挛，不能将水咽下，随后患者口极渴亦不敢饮水，故又名恐水症。该病主要是通过动物咬人时牙齿上带的唾液中的狂犬病病毒侵入人体而受到感染。狂犬病一旦发病，其进展速度很快，多数在3-5天，很少有超过10天的，病死率为100%。一、狂犬病致病机理1、病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长2、病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆
2、转3、病毒从中枢神经向各器官扩散一、狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒二、暴露后分级I I级暴露：符合以下情况之一者（1）接触或喂养动物；（2）完好的皮肤被舔IIII级暴露：符合以下情况之一者（1）裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤；提示：仔细观察暴露处皮肤有无破损（2）当肉眼难以判断时，
3、可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）；IIIIII级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤（2）“贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；破损皮肤被舔，提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损。（3）粘膜被动物体液污染，提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。二、暴露后分级I I级暴露确认病史可靠则不需处置。“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照级暴露进行处置。IIII级
4、暴露立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。IIIIII级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。三、暴露后处置原则四、伤口处理被狂犬咬伤后是否发病，及时规范的进行伤口处置、按期全程接种疫苗和正确使用被动免疫制剂同等重要。人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理；局部伤口处理越早越好；就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理。伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；2
5、.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感，彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；交替至少15分钟；用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；20%20%肥皂水配制：20g20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。四、伤口处理伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料
6、覆盖创面；缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。何种情况下缝合?伤口较大；面部重伤影响面容时；其它当伤口较深污染严重者：应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。四、伤口处理五、特殊伤口处理眼内伤口处理：不用任何消毒剂；大量生理盐水冲洗；被动免疫制剂可以应用。口腔、外生殖器粘膜处理大量清水冲洗，注意冲洗时应方向-向外，避免污染深部粘膜；用碘伏等刺激性小的物品；可用被动免疫制剂。疫苗接 种 程 序（1 1）接种针次于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全
7、程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。（2 2）接种剂量狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。六、疫苗接 种程序（3 3）接种时间一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。（4 4）接种部位上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗
8、的吸收情况难以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）七、疫苗疫苗接种注意事项（1 1）禁忌症由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。（2 2）疫苗接种反应纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范
9、围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。七、疫苗疫苗接种注意事项（3 3）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。（4 4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。（5 5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。七、特殊人群的疫苗应用（1 1）孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。（2 2）哺乳期妇女
10、哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3 3）新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。（4 4）计划免疫接种期的儿童正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。七、特殊人群的疫苗应用八、疫苗接种时限原则上是越早越
11、好。人狂犬病可有较长的潜伏期(一般为2-8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30-90天)，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。九、再次暴露后处置（1 1）再次暴露后的伤口处理无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。（2 2）再次暴露后的疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根
12、据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。问 题问题1、被狂犬咬伤，就肯定要得狂犬病吗？答：不一定，有学者统计发现就是被真正的狂犬或其它疯动物咬伤，且没有采取任何预防措施，结果也只有30%70%的人发病。被狂犬咬伤后是否发病有很多影响因素：1.要看进入人体的狂犬病毒的数量多少，如果疯狗咬人时处于发病的早期阶段，它的唾液中所带的狂犬病毒就比处于发病后期时少；2.咬伤是否严重也影响被咬的人是否发病。大面积深度咬伤就比伤口很小的浅
13、表伤容易发病；3.多部位咬伤也比单一部分咬伤容易发病，且潜伏期较短。4.被咬伤后正确及时的处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线，如果及时对伤口进行了正确处理，和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减少发病的危险。5.通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难，而且病例较多呈抑郁型狂犬病。6.疯动物咬伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，较咬伤四肢者的发病率和病死率要高。7.抵抗力低下的人较抵抗力强的人更易发病。问题2、被犬咬伤后，伤口如何处理？1.被咬后立即挤压伤口排去带毒液的污血或用火罐拨毒，但绝不能用嘴去吸伤口处的污血。2.用20%的肥皂水或1%的新洁尔灭彻底清洗，再用清水洗净，
14、继用2%3%碘酒或75%酒精局部消毒。3.局部伤口原则上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒，如伤及头面部，或伤口大且深，伤及大血管需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗和消毒为前提，做抗血清处理后即可缝合。4.可同时使用破伤风抗毒素和其他抗感染处理以控制狂犬病以外的其他感染，但注射部位应与抗狂犬病毒血清和狂犬疫苗的注射部位错开。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1）。物犬、猫已经按规定足量接种了符合要求的兽用狂犬疫苗后，在疫苗的免疫期内，人被这样的犬轻微咬伤，可以只进行伤口局部的清洗消毒，不用注射人用狂犬疫苗。问 题水流冲洗
15、的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤；如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。超过3年者应全程接种疫苗。应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难，而且病例较多呈抑郁型狂犬病。用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤
16、口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；“接触史”不能确认时，建议参照级暴露进行处置。因此年轻夫妇在接种狂犬疫苗期间可以不必顾虑，随时都可以要小孩。接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。问题3、狂犬疫苗必须在被狂犬或可疑狂犬咬伤24小时以内接种才有效吗？狂犬疫苗注射原则上是接种越早效果越好。但是，超过24小时注射疫苗，只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚遭暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之
17、前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加倍。问题4、年轻夫妇在接种狂犬病疫苗期间能否要孩子？狂犬疫苗中没有任何一种成分会影响人类生殖细胞的染色体，在基因水平上危害人类，也不会对胚胎或胎儿的智力发育和身体发育造成影响。因此年轻夫妇在接种狂犬疫苗期间可以不必顾虑，随时都可以要小孩。（3）粘膜被动物体液污染，提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。狂犬疫苗注射原则上是接种越早效果越好。每天12100mm速度转运，到达中枢就不可逆转被咬伤后正确及时的处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线，如果及时对伤口进行了正确处理，和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减
18、少发病的危险。被狂犬咬伤后是否发病，及时规范的进行伤口处置、按期全程接种疫苗和正确使用被动免疫制剂同等重要。应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。（2）“贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；I级暴露：符合以下情况之一者（1）单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤无出血的轻微抓伤或擦伤；问题5、曾经注射过狂犬疫苗的人又被犬咬伤还用再打针吗？一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。问题6、宠物已注射过兽用狂犬病疫苗后咬了人，人还用打狂犬疫苗吗？物犬、猫已经按规定足量接种了符合要求的兽用狂犬疫苗后，在疫苗的免疫期内，人被这样的犬轻微咬伤，可以只进行伤口局部的清洗消毒，不用注射人用狂犬疫苗。但是若咬伤严重的，或者成年犬没有打够针数，或者疫苗接种早已过了免疫期、疫苗不合格或者失效，人就最好进行人用狂犬疫苗的接种才比较安全。
