1、狂犬病预防控制规范培训儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。置，所以容易被忽视。狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，
2、容易以上）敏感，容易被杀灭；被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 100 2 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神
3、经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和昏迷和死亡死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁
4、走感，出现蚁走感那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人EPI疫苗联合使用情况下如何注射？发生不良反应后应及时送医院处理目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法”经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。Fuenzalida et al伤后延误处理时间如何处置？被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。有关狂犬病疫苗安全性的几个问题对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；进
5、入大脑细胞引起全脑炎通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。理由：进入大脑细胞引起全脑炎没有及时接种疫苗或延误处理时间暴露后免疫 主动免疫：侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）一旦感染(被动物致伤)对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,
6、约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的
7、传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防第第2部分部分内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效
8、果。才能达到免疫预防的预期效果。暴露后免疫暴露后免疫人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到抗血清，发生率可降到1%以下。以下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向
9、中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免
10、疫球蛋白和疫苗立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II如确认无接触史，无需治疗如确认无接触史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤伤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条
11、款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人无出血的轻微抓伤或擦伤Powel et al从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则)人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。WHO 对暴露后处理的指导原则狂犬疫苗中添加剂安全性问题注射首针疫苗后7天内，仍应注射免疫球
12、蛋白，没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。*理论上存在感染HIV/HCV等血源性病毒的风险假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。Wiktor et al与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量狂犬病疫苗的种类和历史被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？进入大脑细胞引起全脑炎B、预约接种时间、医生处理方法我国暴露分级及处置原则我国暴露分级及处置原则 分级分级与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式暴露程度暴露程度处置原则处置原则I级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.
13、接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔无无确认病史可靠则不需处确认病史可靠则不需处置置II级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤轻度轻度立即处理伤口并接种狂立即处理伤口并接种狂犬病疫苗犬病疫苗III级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伤或抓伤2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染严重严重立即处理伤口并注射狂立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗免疫制
14、剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）血清或人源免疫球蛋白）医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫伤口处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用被动免疫制剂使用。暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理原则：原则：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早
15、越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。彻底冲洗彻底冲洗 用流动的水、用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟分钟疾控中心狂犬门诊疾控中心狂犬门诊或医疗机构或医疗机构消毒处理消毒处理彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物伤口较大或面部重伤
16、影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。的其它感染。暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及免疫
17、功能低下者类暴露以及免疫功能低下者和野生动物咬伤的和野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。1.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。进行（暴露后尽早实施）。7天内注射血清仍有效。尽量避天内注射血清仍有效。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。免在接种疫苗前一天以上注射抗血
18、清。2.实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。反应的抢救能力。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。犬病毒抗体滴度的变化。鸡胚细胞纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后鸡胚细胞纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,111010
19、00369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法n如解剖学结构可行，如解剖学结构可行，在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白蛋白/血清以中和病毒，血清以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。n剂量
20、：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位的血清应当在远离疫苗接种的部位的深部深部肌肉注射。肌肉注射。n如果伤口面积大如果伤口面积大或有多处伤口（特别是幼儿）或有多处伤口（特别是幼儿），可以将抗狂犬免疫球蛋白用生，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。理盐水稀释后再浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。n对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。伤口周围浸润注射使用免疫球蛋白的注意
21、事项：使用免疫球蛋白的注意事项：注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射免疫球蛋天内，仍应注射免疫球蛋白，白，理由：理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度
22、注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图禁止臀部注射禁止臀部注射 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题 我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底
23、灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。异常的报道。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或
24、未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误没有及时接种疫苗或延误处理处理时间时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。暴露后免疫 被动免疫病毒开始向中枢神经系统移动浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）延误情况下，疫苗的接种日程？（2005版国家药典）告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、禁忌、
25、不良反应以及注意事项在第一时间处理，越早越好体形小不足以吓退动物B、预约接种时间、医生处理方法B、预约接种时间、医生处理方法Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalitis使用中未充分稀释和混匀*第28 天的注射也可以在第21天注射忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。暴露后免疫 主动免疫：没有及时接种疫苗或延误处理时间加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；在
26、神经系统中向心性移动伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白EPI疫苗联合使用情况下如何注射？立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法小结:暴露后免疫的3个主要步骤有关狂犬病疫苗安全性的几个问题做好接种后疫苗和器材的处理Kondo et al进入大脑细胞引起全脑炎人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)被抓伤或咬
27、伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛病（传染性海绵状脑病、B S E）。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高病毒开始向中枢神经系统移动（2005版国家药典）第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则)对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射B、预约接种时间、医生处理方法在神经系统中向心性移动
28、延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人n 简化简化 q 与
29、暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n:按照世界
30、卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工
31、作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时，需进行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强再次暴露后的处理再次暴露后的处理既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种，不需需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白要
32、注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年者年者只需要接种只需要接种2针针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫
33、苗已超过3年。年。特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白。球蛋白。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按
34、照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。特殊
35、情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白具有不可替代性，因此，因使用抗狂犬病免疫球蛋白具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。疫苗。特殊情况下的免
36、疫（特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第不推
37、荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。狂犬病疫苗狂犬病疫苗和免疫球蛋白和免疫球蛋白第第3部分部分内内 容容n 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史n 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 n 抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白n 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。理由：被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋
38、白或抗狂犬病血清。发生不良反应后应及时送医院处理如解剖学结构可行，在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。7天内注射血清仍有效。本条款不提倡在中国国内使用。严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为小结:暴露后免疫的3个主要步骤基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。特殊情况下的免疫（1）极
39、易咬伤头面部、颈部及上肢。WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：如确认无接触史，无需治疗伤后延误处理时间如何处置？在发病后数天时开始昏迷狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的历史狂犬病疫苗的历史Fenje et al原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗Wiktor et al人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗Kondo et al鸡胚疫苗鸡胚疫苗Montagnon et alVero细胞疫苗细胞疫苗David Sem
40、ple成年动物脑组织疫苗成年动物脑组织疫苗(羊羊,山羊山羊)路易路易巴斯德巴斯德第一个狂犬病疫苗第一个狂犬病疫苗Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗乳鼠脑组织疫苗Powel et al鸭胚疫苗鸭胚疫苗中国狂犬病疫苗的历史中国狂犬病疫苗的历史Vero细胞细胞进口冻干纯化疫苗进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞纯化液体疫苗纯化液体疫苗Vero细胞细胞国产冻干疫苗国产冻干疫苗鸡胚细胞鸡胚细胞进口疫苗进口疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）原代细胞疫苗（淡苗）羊脑羊脑神经组织疫苗神经组织疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）（浓缩苗）Vero细胞细胞国产液
41、体疫苗国产液体疫苗提倡使用无提倡使用无佐剂疫苗佐剂疫苗 Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)鸡胚细胞纯化疫苗鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC)鸭胚纯化疫苗鸭胚纯化疫苗(已停产已停产)(PDEV)WHO推荐的狂犬疫苗推荐的狂犬疫苗我国现在使用的狂犬病疫苗我国现在使用的狂犬病疫苗 Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)纯化地鼠肾疫苗纯化地鼠肾疫苗 (PHKC)鸡胚细胞纯化疫苗鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC)人二倍体细胞纯化疫苗人二倍体细胞纯化疫苗 (在研在研)(HDCV)有关狂犬病疫苗安全性的有关狂犬病疫苗安全性的几个问题几个问
42、题 狂犬疫苗中添加剂安全性问题狂犬疫苗中添加剂安全性问题 人白蛋白人白蛋白:目前人白蛋白的生产工艺为目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法低温乙醇法”经不同浓度的乙经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经醇反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。等报道。牛血清：牛血清：是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于中已基本去除
43、，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛病剂，不会传染疯牛病（传染性海绵状脑病、（传染性海绵状脑病、B S E）。根据）。根据WHO最近研究成果，最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。牛血清不会传染疯牛病。WHO：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997.3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalitis抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白我区目前的抗狂
44、犬病免疫球蛋白我区目前的抗狂犬病免疫球蛋白 人抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白*存在伦理道德问题存在伦理道德问题*免疫用制备疫苗要求高免疫用制备疫苗要求高*来源受限来源受限*理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV等血源性病毒的风险等血源性病毒的风险*几乎无不良反应几乎无不良反应*价高价高*半衰期半衰期21天天 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理不良反应及处理关于不良反应的产生关于不良反应的产生 疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质 疫苗、血清中的添加成分或固
45、有成分 使用中未充分稀释和混匀 注射过程消毒不严格狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？局部反应局部反应 红晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退 疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时7天消退天消退 淋巴结肿大、淋巴结炎：淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至小时至12周或更长周或更长 全身反应全身反应 发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退 毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心
46、、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退 皮疹：皮疹：57天出现，天出现，710天消退天消退 其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗抗狂犬病免疫球蛋白有哪些不良反应？抗狂犬病免疫球蛋白有哪些不良反应？发热发热 过敏性皮疹、荨麻疹过敏性皮疹、荨麻疹 血管神经性水肿血管神经性水肿 过敏性休克过敏性休克 血清病血清病发生不良反应后应及时送医院处理发生不良反应后应及时送医院处理狂犬病的预防控制狂犬病的预防控制内内 容容n 相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范n 病例报告与疫情处理病例报告与疫情处理n 宿主动物监测宿主动物监测n 生物安全生物安全n 免疫接种的管
47、理免疫接种的管理n 宣传教育宣传教育规章制度规章制度 张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序 定期参加业务培训定期参加业务培训疫苗及器材管理疫苗及器材管理 一次性用品三证一次性用品三证(计量证、生产许可证、卫生许可证计量证、生产许可证、卫生许可证)齐全齐全 狂犬病疫苗进、销、存完整记录狂犬病疫苗进、销、存完整记录 保证疫苗冷链储存和运输保证疫苗冷链储存和运输疫苗免疫接种告知疫苗免疫接种告知内容应包括：内容应包括：A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应B、预约接种时间、医生处理方法预约接种时间、医生
48、处理方法狂犬病暴露者门诊登记狂犬病暴露者门诊登记 狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写狂犬狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写狂犬病暴露人群门诊登记表，了解暴露者的伤口处理和免病暴露人群门诊登记表，了解暴露者的伤口处理和免疫接种情况。疫接种情况。操作流程操作流程询问动物暴露史询问动物暴露史伤口处理伤口处理询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项禁忌、不良反应以及注意事项按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清按程序进行疫苗接
49、种，必要时注射免疫血清填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名称、生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。称、生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。接种后观察患者接种后观察患者30分钟分钟做好接种后疫苗和器材的处理做好接种后疫苗和器材的处理及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。通过神经进入分泌腺体：抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不
50、存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。相关法规、条例和规范Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Animal Transmissible Spongiform Encephalitis狂犬疫苗中添加剂安全性问题被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤病毒开始向中枢神经系统移动伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为狂犬病高风险感染期需要
