1、重医附属永川医院感染科重医附属永川医院感染科 丁静丁静 临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。染常见。HAVHBVHCVHDVHEV归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病病毒科毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳包膜包膜核心核心包膜包膜核心核心缺陷病毒缺陷病毒(同同HAV）基因基因组组(Kb)RNA DNA RNA RNA RNA 抗 原抗 原/抗体抗体1 5111病病 原原 学学基因型基因型7
2、个基因个基因型（型（I型）型）9个基因型个基因型（B、C型）型）6个基因型个基因型（1b、2a）4个基因型个基因型（4型）型）3个基因型个基因型（I型）型）ABCDane分为包膜与核心两部分。分为包膜与核心两部分。包膜包膜：HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪。、糖蛋白与细胞脂肪。核心核心：含环状双股：含环状双股DNA、DNA-P、HBcAg 和和HBeAg，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图图图 HBV DNA复制过程复制过程1、HBV基因组延长基因组延长成环，共价闭合成环，共价闭合2、合成比基因组长的、合成比基因组长的前基因组前基因组RNA（虚（虚线）
3、线）3、逆转录图、逆转录图 HBV DNA复制过程复制过程 4、基因组、基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化流行病学流行病学 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐性感染隐性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液、血液（水平）：体液、血液（水平）：母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易 感 性 与易 感 性 与免疫力免疫力儿童、青少儿童、青少年为主年为主终身免疫终身免疫普遍易感普遍易感较持久较持久普遍
4、易感普遍易感未明未明普遍易感普遍易感未明未明成人多见成人多见不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发散发散发/家庭集聚家庭集聚散发散发/输血流行输血流行散发散发可暴发可暴发 发发 病病 机机 制制 甲型肝炎：甲型肝炎：nHAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏复肝脏复制制经胆汁排入肠道经胆汁排入肠道经粪便排出。经粪便排出。nHAV 感染感染有自限性，无慢性化或病毒携带状态。有自限性，无慢性化或病毒携带状态。nHAV通过细胞免疫介导肝细胞损害（通过细胞免疫介导肝细胞损害（CD8+T淋巴细胞）。细胞）。n感染后期体液免疫参与。感染后期体液免疫参与。乙型肝炎乙型肝炎nHBV经皮
5、肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除乙型肝炎病毒感染后组织损害：乙型肝炎病毒感染后组织损害：n主要原因：机体的免疫应答主要原因：机体的免疫应答 肝组织肝组织-细胞免疫细胞免疫 肝外组织肝外组织-体液免疫体液免疫n次要原因：病毒的作用次要原因：病毒的作用n慢性化率为慢性化率为60-80%nHCV对肝细胞有直接致病性对肝细胞有直接致病性n免疫反应亦有参与免疫反应亦有参与n常伴自身免疫改变，可检出多种自身抗常伴自身免疫改变，可检出多种自身抗体体病病 理理 解解 剖剖 弥漫性
6、肝细胞变性、坏死、再生，炎症细胞浸润和弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，炎症细胞浸润和间质增生。间质增生。慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分n轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 4病理改变与临床诊断符合率约为病理改变与临床诊断符合率约为40-80%。病病 理理 生生 理理肝脏摄取、肝脏摄取、结合和排泄胆红质的功能下降结合和排泄胆红质的功能下降血氨及毒性物质潴留，支血氨及毒性物质潴留，支/芳芳AA比例失调、假性神经递质比例失调、假性神经递质内毒素血症、有效血容量内毒素血症
7、、有效血容量下降、下降、PGE2减少减少 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307040未定未定各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）3090未定未定6周周临床表现临床表现临临 床床 表表 现现n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。黄疸前期相似。由于无黄
8、疸而不易被发现，而发生率则高于黄由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。疸型，成为更重要的传染源。(二)慢性肝炎慢性肝炎n急性肝炎病程超过半年。n既往有乙肝等病史，本次又出现肝炎的表现。n发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。慢性肝炎的实验室检查 异常程度参考指标n 项目 轻度 中度 重度ALTALT和和/或或AST(IU/L)AST(IU/L)正常正常5 5倍倍 正常正常5 5倍倍 正常正常1010倍倍 n胆红素胆红素(mol/L)mol/L)正常正常2 2倍倍 正常正常5 5倍倍 正常倍正
9、常倍 n白蛋白白蛋白(A)(g/L)A)(g/L)35 35 353532 32 32 32 n凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA)PTA)（%）70 70 70 7060 60 606040 40 n胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE)(U/L)CHE)(U/L)5400 54005400 54002500 25002500 2500 大于正常值大于正常值10倍或倍或分期：根据临床表现的严重程度，分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。分为早期、中期和晚期。n早期：早期：有出血倾向，有出血倾向，30PTA40
10、；未出现肝性脑病或明显腹水。未出现肝性脑病或明显腹水。n中期：中期：出现出现度以下肝性脑病和度以下肝性脑病和/或明显腹水；或明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑），且出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。(四)淤胆型肝炎淤胆型肝炎n自觉症状常较轻，血清胆红素明显升高，以直接自觉症状常较轻，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。胆红素为主。n 胆汁淤积表现：皮肤瘙痒，大便灰白，肝大。胆汁淤积表现：皮肤瘙痒，大便灰白，肝大。n凝血酶原活动度凝血酶原活动度60%；血清胆汁酸、；血清胆汁酸、谷氨谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高。酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高。急性淤
11、胆型肝炎急性淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻，起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻，黄疸持续周以上，除外其它原因引起的黄疸持续周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸。肝内外梗阻性黄疸。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述临床在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述临床表现。表现。肝炎肝硬化肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型n活动性肝硬化：活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。常有转氨酶升高、白蛋白下降。n静止性肝硬化：静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性
12、。症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型n代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级。级。无腹水、肝性脑病或上消化道出血。无腹水、肝性脑病或上消化道出血。n失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。级。有明显肝功能异常及失代偿征象。有明显肝功能异常及失代偿征象。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。各型特点各型特点 特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎n小儿病毒性肝炎小儿病毒性肝炎n老年病毒性肝炎老年病毒性肝炎n妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎并并 发发
13、症症实实 验验 室室 检检 查查 酶胆分离酶胆分离：肝衰竭黄疸迅速加深而：肝衰竭黄疸迅速加深而ALT反而下降。反而下降。肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制
14、（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染诊诊 断断n流行病学资料流行病学资料n临床表现临床表现n病原学诊断病原学诊断病原学诊断病原学诊断甲型肝炎甲型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患
15、者血清抗-HAV IgM阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV IgG阳转或滴度由低到高，或抗阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性阳性1:20。（或检测血清和或检测血清和/或粪便或粪便HEV RNA阳性）阳性）抗抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。乙型肝炎乙型肝炎1、急性乙型肝炎：根据病史。、急性乙型肝炎：根据病史。2、慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎 1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎。阴性慢性乙型肝炎。3.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化4.HBV携带者携带者 1）慢性）
16、慢性HBV携带者携带者 2）非活动性）非活动性HBsAg携带者携带者5.隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎血清或肝内血清或肝内HCV RNA阳性；或抗阳性；或抗-HCV阳性。阳性。丁型肝炎丁型肝炎除除HBV感染标志阳性外，感染标志阳性外，血清抗血清抗-HDV IgM阳性，抗阳性，抗-HDV IgG高滴度阳性，或血高滴度阳性，或血清和清和/或肝内或肝内HDV Ag及及HDV RNA阳性。阳性。鉴别诊断鉴别诊断 预预 后后 急性肝炎急性肝炎n甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。个月内临床康复。n急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约10%40
17、%转为慢性或转为慢性或病毒携带。病毒携带。n急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。n急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBV感染时约感染时约70%转为慢性。转为慢性。n戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。慢性肝炎慢性肝炎n轻度慢性肝炎一般预后良好。轻度慢性肝炎一般预后良好。n中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。小部分转为肝癌。n重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。硬化。重型肝炎重型肝炎n预后不良，病死
18、率预后不良，病死率50%70%。n急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。为慢性肝炎和肝硬化。n亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。肝硬化。n慢性重型肝炎病死率最高，可达慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活以上，存活者病情可多次反复。者病情可多次反复。淤胆型肝炎淤胆型肝炎n急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。n慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。肝炎肝硬化肝炎肝硬化n静
19、止性肝硬化可较长时间维持生命。静止性肝硬化可较长时间维持生命。n活动性肝硬化预后不良。活动性肝硬化预后不良。抗病毒治疗：抗病毒治疗：目的：目的：药物：药物：抗病毒治疗抗病毒治疗适应症：适应症：n慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：(1)HBV-DNA(1)HBV-DNA 10 105 5拷贝拷贝/ml (HBeAg/ml (HBeAg阴性者阴性者 10104 4拷贝拷贝/ml)/ml)(2)ALT(2)ALT 2 2倍正常值上限；如用干扰素治疗，倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALTALT应应 1010倍倍正常值上限，正常值上限，TBIL2TBIL2倍正常值上限倍正常值上限(3)(3)如如ALT 2ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI Knodell HAI 4 4，或中度及以上炎症坏死和或中度以上纤维化病变。，或中度及以上炎症坏死和或中度以上纤维化病变。n丙型肝炎：丙型肝炎：尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d。预预 防防
