1、2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范解读目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理2015年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，2015年全球糖尿病患者(20-79岁)数达4.15亿，预计到2040年将达到6.42亿糖尿病患者数持续增加，已成为全球性公共卫生问题IDF Diabetes Atlas,Seventh edition,2015.中国糖尿病患病率高，患者数居全球首位1.Xu Y,et al.JAMA.2013 Sep 4;310(9):948-59.2.IDF Diabetes Atlas,Seventh edition,2015.一项多阶段，随机抽样全国性
2、流行病学调查研究，纳入98658例的中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的糖尿病患病率12015年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，中国糖尿病患病人数居全球首位2销售额,第一季销售额,第二季糖尿病患病率：11.6%*糖尿病诊断标准：空腹血糖126mg/dL或餐后2h血糖200mg/dL或HbA1c6.5%中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45.4%一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究，纳入46024例中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的肥胖患病率124.34145.401020304050肥胖超重腹型肥胖糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1.Hou X,et al.PLoS One
3、,2013,8(3):e57319.*超重定义为24kg/m2BMI28kg/m2;肥胖定义为BMI28kg/m2;腹型肥胖定义为男性腰围90cm,女性腰围85cm2013中国2型糖尿病防治指南指出：中国人群更易形成腹型肥胖与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖中国2型糖尿病防治指南(2013版)中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.对于中国T2DM患者，在降糖的同时需要更加关注以腰围为诊断标准的腹型肥胖，这样才能更好地控制血糖、减少心血管风险2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范应运而生紧迫性必要性可行性中国2型糖尿
4、病合并肥胖患病率高，且两者相互影响，治疗难度大目前缺少针对中国2型糖尿病合并肥胖患者的规范管理指导性文件从基础研究到临床实践，中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据7Presentation titleDate目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理8Presentation titleDate肥胖的定义和分类腰部以上腰部以下“苹果型”vs“梨形”肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表现为苹果型身材，根据我国的标准，腹型肥胖的诊断标准为腰围90cm(男)或85cm(女)41.潘
5、长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.2.中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003 年4 月.3.王兴纯,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:临床,2015,9(3)：135-136.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.肥胖：体重等于或大于相应体重/身高平均值的20%1 估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数(BMI)和腰围2中国成人超重和肥胖患者BMI与腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类BMI(kg/m2)腰围(cm)男：85女：80男：85-95女：80-90
6、男：95女：90体重过低*18.5-体重正常18.523.9-增加高超重24-27.9增加高极高肥胖28高极高极高*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集*体重过低可能预示有其他健康问题中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003 年4 月.降低体重可减轻胰岛素抵抗，在总体上改善血糖6,7胰岛素抵抗增加T2DM的发生风险、血糖控制的难度3-5肥胖状态下，过度的脂肪堆积通过多种途径促使胰岛素抵抗的发生1,2肥胖对2型糖尿病的影响1.Johnson AM,et al.Cell,2013;152(4):673-684 2.Kwon H,Pessin J
7、E.Front Endocrinol(Lausanne).2013;4:71 3.Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009;9:1.4.The Diabetes Prevention Program Research Group.Obesity(Silver Spring).2006;14(11):2107-2117.5.Lake S,et al.ExpClinEndocrinol Diabetes.2003;111(4):191-197.6.Kahn SE,et al.Nature.2006;444:84046.7.DeFronzo RA,etal.Diab
8、etes.2009;58(4):77395 与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难；部分降糖措施可能进一步加重肥胖1,2血糖控制对肥胖的影响1.Wing RR,et al.Diabetes Care.1987;10(5):56366.2.Fonseca V.Am J Med.2003;115(Suppl 8A):42S48S.一项基于人群的回顾性队列研究，纳入1194704例受试者，年龄17岁，随访25年，旨在评估青少年时期BMI与未来终末期肾病风险的相关性超重/肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素非糖尿病终末期肾脏疾病*校正性别，地区，进入研究时间和收缩压超重定义为
9、，BMI:24.90-28.19(男孩)，BMI:25.20-29.59(女孩)；肥胖定义为，BMI:28.20-40.00(男孩)，BMI:29.60-40.00(女孩)Vivante A,et al.Arch Intern Med.2012 Nov 26;172(21):1644-50.HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重5.96(4.41-8.06)肥胖19.37(14.13-26.55)11020HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重2.17(1.71-2.74)肥胖3.41(2.42-4.79)142糖尿病终末期肾脏疾病1.01.01.01.01.271.211.241.1
10、61.491.331.441.710.00.51.01.52.0致死性/非致死性冠心病致死性/非致死性卒中致死性/非致死性心血管疾病总死亡率BMI25kg/mBMI:25-29.9kg/mBMI30kg/m超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险Eeg-Olofsson K,et al.Diabetologia.2009 Jan;52(1)65-73.纳入既往无冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受饮食治疗或降糖药物治疗，平均随访5.6年，旨在评估体重对T2DM患者的心血管疾病发生风险的影响*校正年龄、性别、降糖治疗方案、糖尿病病程、吸烟和显著相互作用222P=0.0028
11、P0.001P0.001P0.001P0.001P=0.008与体重正常人群比较的HR*NSNS14Presentation titleDateT2DM合并肥胖患者减重的获益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血压、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均医药费用，减轻经济负担41.Jensen MD,et al.Am CollCardiol.2014;63(25 Pt B):2985-3023.2.Williamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23(10):1499-1504.3.Kramer H,et al.Diab
12、etes Care.2009;32(5):851-853.4.Davis WA,et al.Diabet Med.2011;28(9):1131-1135.目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理16Presentation titleDate2型糖尿病合并肥胖的诊断流程34521体格检查测量身高、体重，计算BMI，测量腰围等病史询问包括患者的家族史、并发症和伴随疾病、体力活动强度等血糖检查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(过去23个月未检查)其他检查血脂、肝肾功能、血常规及尿常规(过去一年未检查)等并发症/伴发疾病相关检查筛查心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病
13、等等诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测11.1或加上(2)空腹血糖检测7.0或加上(3)葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查11.1糖尿病和肥胖的诊断标准诊断标准目标值BMI(kg/m2)超重 肥胖24 28或腰围(cm)腹型肥胖 男性 女性 9085糖尿病的诊断标准1,2肥胖的诊断标准2,3T2DM的诊断标准与分型参考WHO 1999年的标准BMI:体质指数1.Alberti KG,et al.Diabet Med.1998;15(7):539-553.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2
14、014;6(7):483-490.3.中华医学会内分泌分会肥胖学组.中华内分泌代谢杂志.2011;27(9):711-717.2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程生活方式干预，控制心血管危险因素评估HbA1c,BMI,腰围HbA1c7%HbA1c7%24BMI28BMI 2824BMI28BMI28腰围达标腰围超标腰围达标腰围超标推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，维持目前降糖方案至少减重3%-5%;维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，调整降糖方案至少减重3%-5%调整降糖方案如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段注：
15、超重：24BMI28kg/m2，肥胖：BMI28kg/m2；腰围超标：男性85cm，女性80cm中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016)2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊生活方式干预是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干预包括:医学营养治疗运动治疗心理指导控制总能量：每日所需要的总热量=标准体重每公斤体重需要的热量标准体重(kg)=身高(cm)-105医学营养治疗方案劳动强度举例千卡/千克标准体重/日/卧床休息 15轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量2025中等体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活
16、，或与其相当的活动量30重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量35三大营养素的分配：名称提供热量/每日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物45604谷类、薯类、豆类等蛋白质15204动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸肥胖患者每公斤标准体重所需热量三大营养素的分配比例1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.医学营养治疗的注意事项010203
17、0405合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜、清淡、全面1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.运动治疗1.运动遵循的原则2.运动时间3.运动方式及强度4.注意事项运动治疗 循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间 合适的心率：不超过(170年龄)次/分钟 达到微微出汗的程度 第二天起床后不感觉疲劳
18、运动时能说话，但不能唱歌 最好选择在餐后1小时开始运动，从第一口饭开始算起；达到有效心率后，保持30分钟运动强度运动方式低强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等 运动前、后监测血糖预防低血糖，关键是自我监测与医师指导1.中国医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，2012.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊药物治
19、疗的总体原则T2DM合并肥胖药物治疗的总体原则 在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物 需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍等 体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药20152型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范修改意见版2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程降糖药对体重的影响(降低到增加)1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016.Diabetes Care,2016,39
20、(Suppl 1):S1S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.2型糖尿病患者血糖达标情况HbA1c7%HbA1c7%单药治疗二甲双胍GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联合；关注体重，腰围变化胰岛素GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药联合；关注体重，腰围变化两药联合胰岛素-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如三药联合
21、治疗3个月后HbA1c不达标，(1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗;(2)包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗;(3)包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重，腰围变化GLP-1受体激动剂二甲双胍或其他一线降糖药二甲双胍或其他一线降糖药二线降糖药加药或联合注射治疗 优先选择-减轻体重的降糖药 可选择-对体重影响中性的降糖药 谨慎选择-增加体重的降糖药三药联合说明：降糖药对体重的影响(降低到增加)HbA1c9%的患者如何调整治疗方案1423对于没有症状的患者，给予二联或三药联合降糖治疗双药联合治疗方案以二甲双胍或其他一线用药为基础用药
22、若治疗3个月后HbA1c不达标，可考虑起始胰岛素强化治疗伴有临床症状的患者，直接起始胰岛素治疗，酌情加用口服降糖药物，HbA1c不达标则增加胰岛素或给予胰岛素强化治疗GarberAJ,et al.EndocrPract,2015,21(4):438-447.药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖&(单药治疗)注意事项二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.01.5%减轻无胃肠道不良反应#(腹泻、腹部痉挛)乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B12缺乏症多个禁忌症：慢性肾脏病、酸中毒、缺氧、脱水等胰岛素促泌剂刺激胰岛细胞分泌胰岛素1.01.5%增加无使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者-糖
23、苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收0.5%减轻无HbA1c疗效胃肠道不良反应#(肠胃胀气、腹泻)剂量变换频繁TZDs改善胰岛素抵抗1.01.5%增加无水肿/心力衰竭骨折LDL(罗格列酮)?心肌梗死(Meta-分析，罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)常用降糖药物的特性-1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016.Diabetes Care,2016,39(Suppl 1):S1S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.4.Inzucchi
24、SE,et al.Diabetes Care.2015;38(1):140-149.常用降糖药物的特性-药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖&(单药治疗)注意事项GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空1.1%1.6%减轻无一过性胃肠道不良反应#(恶心/呕吐)?急性胰腺炎动物出现甲状腺C-细胞增生/髓质甲状腺髓样癌细胞；注射用药培训需求DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛细胞分泌胰岛素0.4%1.0%中性无荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病?急性胰腺炎？心力衰竭住院率胰岛素增加葡萄糖利用和存储
25、；降低肝葡萄糖的产生与剂量相关增加常见?有丝分裂作用注射用药培训需求使用有顾虑(患者)SGLT-2抑制剂*防止葡萄糖在肾脏内重吸收，增加尿糖0.5%1.0%减轻无泌尿生殖系统感染多尿症体液不足、低血压、头晕LDL肌酐(一过性)1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016.Diabetes Care,2016,39(Suppl 1):S1S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.4.InzucchiSE,et al.Diabetes Care.
26、2015;38(1):140-149.*中国尚未上市地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素*6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月胰岛素NPH若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些甘精胰岛素3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似地特胰岛素短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势随着BMI的增加而增加Joanna Mitri,et al.Expert Opin.Drug Saf.2009,8(5):573-584.对体重的影响 评价*截止目前可收集到的上市产品相关临
27、床数据地特胰岛素体重优势的可能机制地特胰岛素减地特胰岛素减少体重增加少体重增加摄食摄食假说假说中枢中枢假说假说肝脏肝脏假说假说体液潴体液潴留假说留假说地特胰岛素减少体重增加的特性地特胰岛素减少体重增加的特性可能直接或间接的通过中枢神经可能直接或间接的通过中枢神经系统介导系统介导的减少的减少能量能量摄入摄入，并并部部分恢复了生理状态下的肝脏分恢复了生理状态下的肝脏/外外周组织胰岛素周组织胰岛素浓度梯度浓度梯度相关。相关。Russell-Jones et al.Diabetes Obes Metab 2015;doi:10.1111/dom.12493 应尽可能减少或替代其他会引起体重增加的合并用
28、药抗精神病药物抗抑郁药糖皮质激素口服避孕药抗痉挛药抗组胺药及抗胆碱能药等其他引起体重增加药物必要时处方减肥药BMI27kg/m2且至少合并一项肥胖相关并发症，或BMI30 kg/m2且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药目前在中国获批的减肥药为脂酶抑制剂奥利司他使用减肥药后，应对其有效性及安全性进行评估，最初3个月内需至少每月评估一次12型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊2型糖尿病合并肥胖的手术治疗适应症手术推荐等级BMI及临床情况积极手术BMI32kg/m2，无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)
29、慎重手术BMI 2832kg/m2，至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存在合并症暂不推荐BMI 2528kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级患者一般情况年龄1860岁一般状况较好，手术风险较低经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者(HbA1c7.0%)根据患者一般情况，同时结合BMI和临床情况来判断是否行手术治疗1.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.3.中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志.2
30、014;34(11):1005-1010.2型糖尿病合并肥胖的手术治疗的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者外科手术禁忌者1234禁忌症BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病561.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.2.中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志.2014;34(11):1005-1010.减重手术的优势12 与生活方式干预及药物治疗相比，减重手术术后2年患者血糖
31、恢复正常的比例及HbA1c达标率更高 对于年龄较小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰岛素水平较高及尚未使用胰岛素的患者，减重手术后糖尿病缓解率更高Standards of Medical Care in Diabetesd 2016.Diabetes Care,2016,39(Suppl 1):S1S108.减重手术的不足心理干预 相对药物治疗来讲，减重手术费用及风险较高。手术相关风险的高低主要取决于手术者及手术中心的经验 减重手术后需关注远期并发症，包括倾倒综合征、维生素及矿物质缺乏、骨质疏松以及胰岛素高分泌导致的低血糖等Standards of Medical Care in Diabe
32、tesd 2016.Diabetes Care,2016,39(Suppl 1):S1S108.2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗手术治疗随诊 随诊要点：记录血糖、体重、腰围，尤其关注体重的变化 2型糖尿病合并肥胖患者随诊要点3个月以内达标患者维持原治疗方案；定期随访、监测控制目标和并发症未达标患者治疗3个月仍无进展，调整治疗方案单药增加剂量/单药改联合/胰岛素联合口服降糖药物等如上述治疗6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段减肥药物/手术治疗等随诊频率：原则上一个月随诊一次；以下情况需要37天随诊一次：2型糖尿病合并肥胖患者随诊和检查频率中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志
33、.2014;6(7):483-490.监测项目频率空腹血糖或餐后血糖每次随诊都要检查腰围、体重每次随诊都要检查HbA1c血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者建议每季度测定1次出现低血糖症状出现主观的不适感体重显著变化血糖高检查频率：我国糖尿病患病人数居全球首位，且与超重及肥胖关系密切，为更好指导我国2型糖尿病合并肥胖患者的管理，中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识和2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范应运而生2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范对患者在血糖和体重管理的内容、流程以及药物选择上进行了梳理，对临床实践予以指导，完善了我国2型糖尿病合并肥胖的管理工作总结
