1、IgG4IgG4相关性疾病的病理诊相关性疾病的病理诊断断（附（附8 8例病例分享例病例分享）IgG4IgG4相关性疾相关性疾病病IgG4IgG4相关性疾病是新近认识的纤相关性疾病是新近认识的纤 维化炎症性系统性疾病，以显著淋巴维化炎症性系统性疾病，以显著淋巴 细胞和细胞和IgG4IgG4阳性浆细胞浸润及组织纤阳性浆细胞浸润及组织纤 维化为特征，常伴闭塞性静脉炎及血维化为特征，常伴闭塞性静脉炎及血 清清IgG4IgG4升高。升高。对对IgG4IgG4 相关性疾病的认识相关性疾病的认识20012001N Engl JN Engl J Med;Med;Hamano H,Hamano H,et al.
2、High serum IgG4 et al.High serum IgG4 concentrationsconcentrationsinin patients withpatients withsclerosingsclerosing pancreatitis.pancreatitis.20032003J J Gastroenterol.Kamisawa Gastroenterol.Kamisawa T et al.A new clinicopathological T et al.A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimm
3、une diseaseentity of IgG4-related autoimmune disease20052005Hum PatholHum Pathol，Zen Y et al.IgG4-positive plasma cells in Zen Y et al.IgG4-positive plasma cells in inflammatory pseudotumor(plasma cell granuloma)of theinflammatory pseudotumor(plasma cell granuloma)of the lung.lung.2002008 8Intern Me
4、d,Takato H,et al.Nonspecific interstitial Intern Med,Takato H,et al.Nonspecific interstitial pneumonia with abundant IgG4-positive cells pneumonia with abundant IgG4-positive cells infiltration,which was thought as pulmonary infiltration,which was thought as pulmonary involvement of IgG4-related aut
5、oimmuneinvolvement of IgG4-related autoimmune disease.disease.IgG4IgG4是一个系统性疾病，可以累及多种器官是一个系统性疾病，可以累及多种器官。一、一、IgG4IgG4 -RD-RD 病理形态学特征病理形态学特征1.1.显著淋巴细胞、浆细胞浸润显著淋巴细胞、浆细胞浸润,常伴淋常伴淋巴巴 滤泡形滤泡形成成2.2.纤维化（常呈轮辐状排列纤维化（常呈轮辐状排列）3.3.闭塞性静脉闭塞性静脉炎炎4.4.免疫组化染色组织免疫组化染色组织内内 IgG4IgG4（+）IgG4/IgGIgG4/IgG比值比值 5.5.常有嗜酸性粒细胞不同程度的
6、升常有嗜酸性粒细胞不同程度的升高高病理特点病理特点1-1-大量淋巴浆细胞浸大量淋巴浆细胞浸润润病理特点病理特点2-2-纤维化（轮辐状纤维化（轮辐状）病理特点病理特点3-3-闭塞性血管闭塞性血管炎炎非闭塞性静脉非闭塞性静脉炎炎嗜酸性粒细胞升高嗜酸性粒细胞升高免疫组化染色：免疫组化染色：IgG4IgG4增增高高IgG4/IgGIgG4/IgG增增高高不同组织器官有不同的特点：不同组织器官有不同的特点：淋巴结常常缺乏纤维化及血管炎淋巴结常常缺乏纤维化及血管炎,形态形态多多 样（多种类型），部分与样（多种类型），部分与MCD病理形态有病理形态有重重 叠叠肺可以是非轮辐状纤维化（弥漫性间质肺可以是非轮辐
7、状纤维化（弥漫性间质性性 肺炎样），缺乏血管炎，可有中性粒细胞肺炎样），缺乏血管炎，可有中性粒细胞浸浸 润及聚润及聚集集.二二.IgG4IgG4相关性肺疾病的类型及特点：相关性肺疾病的类型及特点：1.1.炎性假瘤炎性假瘤型型2.2.间质性肺炎型间质性肺炎型 NSIP NSIP样样OPOP样样多发小实变结节样多发小实变结节样 3.3.气道周围分布气道周围分布型型4.4.肺动脉周围肺动脉周围型型临床表现临床表现：中老年为主，男性多中老年为主，男性多见见 咳嗽，气促、乏力、咯血咳嗽，气促、乏力、咯血等等 血血IgGIgG、IgG4IgG4，其它免疫球蛋白及分类，其它免疫球蛋白及分类也也 可升高可升高
8、(甚至超过甚至超过IgG4),IgG4),血其它免疫指血其它免疫指标标 正常或轻度升正常或轻度升高高 抗菌素治疗无效，或切除后复抗菌素治疗无效，或切除后复发发 激素治疗有激素治疗有效效IgG4-RLDIgG4-RLD：炎性假瘤炎性假瘤型型 胸部胸部CTCT表现常表现为单发、或多发性结表现常表现为单发、或多发性结节节 状实变影，边界不清（毛刺状），常疑状实变影，边界不清（毛刺状），常疑为为 肿瘤性病肿瘤性病变变 过去可能诊断为炎性假瘤，浆细胞肉芽过去可能诊断为炎性假瘤，浆细胞肉芽肿肿 或炎性肌纤维母细胞或炎性肌纤维母细胞瘤瘤 病理组织学：较多淋巴浆细胞浸润，纤病理组织学：较多淋巴浆细胞浸润，纤维
9、维 化、闭塞性静脉化、闭塞性静脉炎炎病例病例1-1-炎性假瘤型：炎性假瘤型：患者女、患者女、4747岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰4 4年余。年余。2011年年12月，外院行肺月，外院行肺叶叶 切除手术，术后诊断炎性切除手术，术后诊断炎性假假 瘤瘤。4月后月后IgG4-RLDIgG4-RLD：间质性肺炎间质性肺炎型型胸部胸部CTCT：双肺多发弥漫性实变影、：双肺多发弥漫性实变影、GGOGGO或条索状阴或条索状阴影影 肺野外带肺部，或气道周边肺肺野外带肺部，或气道周边肺部部病理组织学主要表现病理组织学主要表现：非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP，富细胞性或混合），富细胞性或混
10、合）机化性肺炎，伴显著浆细胞浸机化性肺炎，伴显著浆细胞浸润润病例病例2 2：NSIPNSIP样肺样肺IgG4-RDIgG4-RD男，男，4141岁，体检发现肺部阴岁，体检发现肺部阴影影病例病例3：样样患者女患者女，65岁，喘憋岁，喘憋3月余。血月余。血IgG4 2650mg/Lmg/L。IgG-RLDIgG-RLD：小气道周边分布小气道周边分布型型 胸部胸部CT:CT:支气管血管束增宽及气道周边小支气管血管束增宽及气道周边小结结 节样实变节样实变影影 病理：气管支气管管壁及周围组织淋巴病理：气管支气管管壁及周围组织淋巴细细 胞浆细胞浸润及纤维化，或伴有小气道胞浆细胞浸润及纤维化，或伴有小气道扩
11、扩 张张病例病例4-4-多发实性小结节（小气道周围多发实性小结节（小气道周围）患者女，患者女，3737岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰3 3月月余余病例病例5 5：IgG4RLDIgG4RLD 肺动脉周围累及肺动脉周围累及型型 患者男，患者男，5151岁，岁，7 7年前咳嗽、咳痰、痰中年前咳嗽、咳痰、痰中带带 血，血，CTCT：右肺门旁占位，边缘毛刺，行：右肺门旁占位，边缘毛刺，行右右 肺中叶切除术，术中见病灶贴近肺肺中叶切除术，术中见病灶贴近肺A A，术，术后后 病理炎性假瘤病理炎性假瘤。2020天前再次咳嗽、咳痰、痰中带血，天前再次咳嗽、咳痰、痰中带血，CTCT再再 次出现肺门部团块影次出现肺
12、门部团块影。IgG4-RLDIgG4-RLD：肺动脉周围累及肺动脉周围累及型型Clinical features of patients with IgG4-related Clinical features of patients with IgG4-related disease complicated with perivascular lesions disease complicated with perivascular lesions Hiroshi Ebe etHiroshi Ebe et alalMod Rheumatol,2015;25(1):Mod Rheumatol,2
13、015;25(1):1051051091097 7 casecase(six(six menmen andand oneone woman)woman)pulmonarypulmonary arteryartery1 12 26 61 11 11 11 15 5thoracic aorta thoracic aorta abdominalabdominal aorta aorta coronarycoronaryceliacceliacsuperiorsuperior mesenteric mesenteric renalrenalinferiorinferior mesentericmese
14、ntericiliaciliac arteriesarteries3 3三、三、IgG4-RDIgG4-RD诊断中需要注意的几个问题诊断中需要注意的几个问题1.IgG41.IgG4及及IgG4/IgGIgG4/IgG的诊断阈值的诊断阈值？Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related diseaseHisanori Umehara et alMod Rheumatol(2012)22:2130(1)serum IgG4 135 mg/dl(2)IgG4:10hpf IgG4/IgG:40%Desshpande V et al.Consens
15、us statement on the pathology of IgG4-related disease.Modern pathology 2012;25,1181-1192.An international symposium on IgG4-related disease was held in Boston,MA,on 47 October 2011.1.The characteristic histopathologic feature:a dense lymphoplasmacytic infiltratea storiform pattern of fibrosis oblite
16、rative phlebitis2.IgG4+plasma cellsIgG4:30-50hpf IgG4/IgG:40%Proposed diagnostic terminology Histologically highly suggestive of IgG4-RD2 pathology features IgG4+plasma cells(2)Probable histological features of IgG4-RD1 pathology features+IgG4+plasma cells needle biopsiesmeningeal or cutaneous disea
17、se(3)Insufficient histological evidence of IgG4-RD2.2.无论是血清无论是血清IgG4IgG4 及及IgG4IgG4免疫组化均不特免疫组化均不特异异 IgG4IgG4相关性疾病不一定有血清相关性疾病不一定有血清IgG4IgG4 水平水平升升 高高-约约40%IgG440%IgG4相关性疾病血清相关性疾病血清IgG4IgG4水水平平 不不高高 血清血清IgG4IgG4 水平升高不一定有水平升高不一定有IgG4IgG4相关性相关性疾疾 病病-许多非许多非IgG4IgG4相关性肺疾病可以有血相关性肺疾病可以有血清清 及组织内及组织内IgG4IgG4
18、水平的升水平的升高高 有些非有些非IgG4-RDIgG4-RD疾病组织疾病组织IgG4IgG4免疫组化免疫组化，因此必须结合病理形态改因此必须结合病理形态改变变Jay H.Ryu,et al.International Journal of Rheumatology.Volume 2012,Article ID 232960,Among 3,300 patients who underwent IgG subclass testing over a 2-year period158(4.8%)had an elevated serum IgG4 level(1 4 0 m g d L.)/29
19、 patients(18.4%)had definite or possible IgG4-RD.Among those patients without IgG4-RD,a broad spectrum of biliary tract,pancreatic,liver,and lung diseases,as well as systemic vasculitis,was diagnosed.血清血清IgG4可能引起血及组织内可能引起血及组织内IgG4IgG4阳性浆细胞升高的疾病阳性浆细胞升高的疾病：相关性血管相关性血管炎炎 类风湿性关节类风湿性关节炎炎炎性肠炎性肠病病 肺脓肺脓肿肿病病淋
20、巴瘤、浆细胞瘤、树突状细胞肿瘤、癌淋巴瘤、浆细胞瘤、树突状细胞肿瘤、癌等等病例病例6 6：女、：女、5656岁，咳嗽，岁，咳嗽，CTCT肺部多发斑片状阴影肺部多发斑片状阴影，左上肺有囊腔。血左上肺有囊腔。血IgG4 2290mg/l-GPAIgG4 2290mg/l-GPAIncreased IgG4-Positive Plasma Cells in GPA,a Diagnostic Pitfall of IgG4-RDSing Yun Chang,et alInternational Journal of Rheumatology,20128 of 26(31%)biopsies revea
21、led increasedIgG4+cells30/HPF(37137)IgG4+/IgG+ratio40%(4483)鉴别 GPAIgG4-RD淋巴细胞，浆细胞淋巴细胞，浆细胞 纤维组织增生纤维组织增生嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润闭塞性静脉炎闭塞性静脉炎淋巴细胞，浆细胞淋巴细胞，浆细胞 纤维组织增生纤维组织增生嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润肉芽肿结节肉芽肿结节地图状嗜碱性坏死地图状嗜碱性坏死 肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎 坏死性血管炎坏死性血管炎 ANCA+ANCA+胸部胸部CTCT伴空洞伴空洞病例病例7 7（H101720H101720）：女）：女5757岁，鼻塞就诊，岁，鼻塞就诊，
22、CTCT：鼻窦软组织影，：鼻窦软组织影，颌下腺及胰腺受累，颌下腺及胰腺受累，血血IgGIgG 42000mg/l42000mg/l-浆细胞浆细胞瘤瘤病例病例8：肝滤泡树突状细胞肿肝滤泡树突状细胞肿瘤瘤男男，51岁，肝占位岁，肝占位9年，累及胃及食管，年，累及胃及食管，血血IgG1590mg/lIgG1590mg/l小结：小结：1.1.IgG4RDIgG4RD患者血清及组织患者血清及组织IgG4IgG4免疫组化升免疫组化升 高，但均不特异高，但均不特异。2.2.病理组织学是诊断病理组织学是诊断IgG4-RDIgG4-RD的基础（淋的基础（淋巴巴 浆细胞浸润、纤维化、闭塞性静脉炎）浆细胞浸润、纤维化、闭塞性静脉炎）。3.IgG43.IgG4相关性肺疾病可以有多种分布形式相关性肺疾病可以有多种分布形式。4.IgG44.IgG4相关性肺疾病需要与相关相关性肺疾病需要与相关 性血管炎（性血管炎（GPAGPA、CSSCSS）、类风湿性关节炎）、类风湿性关节炎 肺累及、淋巴瘤等疾病鉴别肺累及、淋巴瘤等疾病鉴别。
