1、IVUS在左主干病变中的应用在左主干病变中的应用为什么左主干病变需要为什么左主干病变需要IVUS?理由一：理由一：冠脉造影常常不能准确判断左主干病变冠脉造影常常不能准确判断左主干病变Lumen CSA=18.3 mm2Lumen Diameter=5.0 mmLumen CSA=3.6 mm2Lumen Diameter=1.3 mm左主干末端的模糊病变左主干末端的模糊病变你会动这个左主干开口吗你会动这个左主干开口吗?不可原谅的错误不可原谅的错误Lumen CSA=11.9 mm2Lumen Diameter=3.5 mm冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接冠脉造影提示左主干开口病变，为此患
2、者接受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血管闭塞）。管闭塞）。然而，患者再次胸痛发作，这次，然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：显示：左主干开口根本没有严重病变左主干开口根本没有严重病变!*Area of the square is proportional to thenumber of cases with the given readingFisher et al.CCD 1982;8:565-575QC labClinical Site10001000CASS研究发现：对左主干狭窄程度的判断有较大的不一致性研究发现：对左主干狭窄程度的判断有
3、较大的不一致性左主干造影评价的一致性左主干造影评价的一致性 在所有冠脉节段中，对左主干造影结果的判断在观察在所有冠脉节段中，对左主干造影结果的判断在观察者之间的不一致性最为明显者之间的不一致性最为明显106 cine angiograms from CASS analyzed by three groups of angiographers to assess LM severity*-3-2-10+1+2+3+4-3-2-10+1+2+3+4-2-10+1+2Clinical Site vs.Quality ControlClinical Site vs.Study GroupStudy G
4、roup vs.Quality Control020406080100020406080100020406080100Grades of LM SeverityGrades of Difference in Assessment of LM Severity1:0-24%DS0:No difference2:25-49%DS+1 or-1:1 grade difference3:50-74%DS+2 or-2:2 grades of difference4:75-89%DS+3 or-3:3 grades of difference5:90-100%DS+4 or-4:4 grades of
5、difference*Cameron et al.Circulation 1983;68:484-489Number o f comparison左主干造影评价的一致性左主干造影评价的一致性冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因 难以明确正常参考血管：弥漫性病变，短左主干难以明确正常参考血管：弥漫性病变，短左主干 重叠：前降支、回旋支或主动脉窦重叠：前降支、回旋支或主动脉窦 起始角度变异及扭曲的走行的左主干起始角度变异及扭曲的走行的左主干 血管重构血管重构 导管干扰或不均匀造影剂注射导管干扰或不均匀造影剂注射理由二：理由二：IVUS能能“看清看清”左主干病变并
6、帮左主干病变并帮助选择更合理的治疗策略助选择更合理的治疗策略左主干开口与末端分叉处病变特性的比较左主干开口与末端分叉处病变特性的比较Maehara A,et al.Am J Cardiol 2001造影和造影和IVUS对病变分布的描述对病变分布的描述与冠脉造影分叉病变的分型相比较，与冠脉造影分叉病变的分型相比较，IVUS对左主干末段的描述显示对左主干末段的描述显示了很大的不同：分叉的脊隆（了很大的不同：分叉的脊隆（carina）处几乎没有斑块分布）处几乎没有斑块分布;绝大绝大部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口，而绝大部分前降
7、支或回旋支开口会延伸至左主干末端。前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端。Oviedo et al.Circ Cardiovasc Interv.2010;3:105-12病例一病例一 PCI 过程过程最后结果最后结果病例二病例二理由三：理由三：IVUS能发现支架植入后的能发现支架植入后的“瑕疵瑕疵”病病 例例 三三支架贴壁不良支架贴壁不良充分扩张结果充分扩张结果理由四：理由四：能改善患者预后能改善患者预后MAIN-COMPARE 子研究子研究MAIN-COMPARE 的子研究第一的子研究第一次显示了次显示了IVUS介导下的左主干介导下的左主干PCI能降低患者的死亡率！能降低患者的死亡率！左主干
8、病变的左主干病变的IVUS标准标准术前术前IVUS MLA 和和 MACE107 例造影显示例造影显示LM正正常或轻度病变的患者常或轻度病变的患者只有糖尿病(p=0.014)和 IVUS MLA(p=0.015)是不良事件的独立预报因子(Ricciardi et al.Am Heart J)Event-Free Survival1.0-0.9-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.1-0.0-51015202530IVUS Minimum Lumen Area(mm2)1 Year Rates2 Year Rates左主干严重病变的左主干严重病变的IVUS标准标准Jast
9、i V,et al.Circulation 2004预测预测FFR 0.75 的的IVUS 指标指标左主干管腔左主干管腔CSA6mm2或或MLA6 延迟血运重建延迟血运重建6延迟血运重建延迟血运重建术后理想的最小支架面积（术后理想的最小支架面积（MSA）10.18.8MSA(mm2)SJ Park,et al.TCT2007LCX开口面积与再狭窄率开口面积与再狭窄率Cross-over StentCrush/T-stentRestenosis rate(%)4mm24mm2 5.5mm25.5mm2He Y,et al AHA 2009技术细节技术细节管腔的大小是最重要的管腔的大小是最重要的I
10、VUS 评价评价LM 病变是否显著取决于管腔大小，而不是斑块负荷病变是否显著取决于管腔大小，而不是斑块负荷对左主干的两个分支进行评价时应分别对左主干的两个分支进行评价时应分别直接从两个分支进行直接从两个分支进行IVUS图像采集图像采集随着随着LM管径的增大，从两个分支进行回撤所得的管径的增大，从两个分支进行回撤所得的测量值不一致性增大。测量值不一致性增大。He Y,et al AHA 2009分别从两个分支进行分别从两个分支进行IVUS图像采集图像采集对左主干末端进行评价对左主干末端进行评价Fig.A Distal LMCA IVUS image obtained from LAD pullb
11、ack;the lumen area was 6.83 mm2.Fig.B Distal LMCA of the same patient,IVUS image obtained from LCX pullback,and the lumen area was 5.53mm2 .Example 在在25%的患者中，从的患者中，从LAD-LM和和LCX-LM进进行行IVUS成像所得到的成像所得到的LM MLA相差相差1mm2；IVUS可能由于成象角度问题使管腔测量值可能由于成象角度问题使管腔测量值增大，所以，测得的较小的增大，所以，测得的较小的MLA相对准确。相对准确。He Y,et al AH
12、A 2009分别从两个分支进行分别从两个分支进行IVUS图像采集图像采集对左主干末端进行评价对左主干末端进行评价小小 结结u 由于造影在评价左主干病变时的局限性，对这个重由于造影在评价左主干病变时的局限性，对这个重要部位行介入诊治时应尽量使用要部位行介入诊治时应尽量使用IVUS。u IVUS能更全面显示能更全面显示LM病变的特点，分布及严重程病变的特点，分布及严重程度，为制定更合理的介入策略提供依据。度，为制定更合理的介入策略提供依据。u IVUS能及时发现不理想介入结果及相关并发症，优能及时发现不理想介入结果及相关并发症，优化化LM介入治疗结果。介入治疗结果。u 为更准确评价为更准确评价LM特别是特别是LM末端及其分支开口，建末端及其分支开口，建议分别从议分别从LAD和和LCX回撤成象。回撤成象。
