1、直肠癌病例讨论直肠癌病例讨论一般资料 姓名:XXX 性别:女 年龄:44 婚姻状况:已婚 职业:农民 民族:汉族 籍贯:陕西安康主诉 大便习惯改变伴脓血便1月余现病史 1月前患者因进刺激性食物后出现大便习惯改变,起初以为痔疮发作,未予以在意,后大便性状改变及次数增多,期间多次出现脓血便。不伴头晕头痛、腹痛腹胀、里急后重感。就诊于山西省运城金穗肛肠医院,行电子结肠镜示:”肛管直肠癌“。病理诊断示:(直肠、肛门口齿状线上方)高分化腺癌,浸润型。为求进一步诊治于半月前来我院,因”风湿性二尖瓣狭窄“先在心外科行”二尖 瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术“。术后口服”华法林、地高辛、
2、氢氯噻嗪、螺内酯“等药物。日前病情基本平稳。门诊以“直肠癌”收于我科,患者自发病以来,精神状态差,食纳差,夜间休息尚可,小便正常,体重较前减轻。既往史 患有“痔疮”十余年,半月前于我院心外科行“二尖瓣、主动脉瓣置换+三尖瓣成型+左房折叠+左房血栓清除术”。有输血史。否认“高血压”等慢性疾病,否认“肝炎、结核”等急慢性传染病,否认食物及药物过敏史,否认外伤。输血史不详。个人史 生于原籍,近年在山西省运城打工,无疫区接触史。否认粉尘及有毒、放射性物质接触史,否认性病及治疗史。无特殊不良嗜好。爱人原配体健。子女体健。月经史:13/5-7/25-39/2012.09.19,量中等,色暗红,无痛经。体格
3、检查 体温36.7,脉搏88次/分,呼吸22次/分,血压98/64mmHg。发育正常,营养中等,甚至清楚,自主体检,查体合作,全身皮肤黏膜粘膜未见黄染、水肿、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状如常。眼睑无水肿,双眼眼珠无凸出,睑结膜无苍白,球结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛 鼻外形无异常,鼻通气畅,鼻中隔无偏曲,各鼻副窦区无压痛。口腔红润,无色素沉着,伸舌居中。咽部无充血,扁桃体不大,颈项对称,无颈静脉充盈。颈软无抵抗。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,前胸壁长
4、约15cm的手术瘢痕,无静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,未触及震颤。心浊音界不大,心率88次/分,律欠齐,可闻及早搏,心音不亢,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。腹部、肛门、直肠查体见专科检查。外生殖器未检查。脊柱无畸形,无压痛和叩击痛,四肢对称无畸形,双下肢无浮肿,四肢肌力正常。腱反射存在,巴彬斯基征未引出。专科检查 腹部平坦,腹式呼吸存在,未见局限性隆起、胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及异常肿块。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,液波震颤
5、阴性。肠鸣音4次/分,未闻及气过水声及高调肠鸣音。直肠指诊(截石位):肛周无湿疹、溃烂、结节等,进指顺利,肝门括约肌正常,直肠粘膜光滑,在距肛缘3cm处,7-10点钟位可触及一肿块,大小约3cm45cm,表面凹凸不平,呈菜花状,质韧,蒂宽,退指指套可见暗红色血迹。辅助检查 电子结肠镜示:肛管直肠癌 病理诊断示:(直肠、肛门口齿状线上方)高分化腺癌,浸润型。护理诊断 1.营养不良 低于机体需要量 与肿瘤消耗、手术创 伤有关 2.恐惧与焦虑 与手术后伤口愈合慢有关 3.潜在并发症 出血、手术切口感染 4.知识缺乏 护理措施 1.改善病人的营养状况 2.减轻焦虑与恐惧 3.并发症的预防与护理结束语当你尽了自己的最大努力时,失败也是伟大的,所以不要放弃,坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人:XXXXXX 时 间:XX年XX月XX日