1、社区慢性病的综合管理慢性病的定义“慢性病”全称是慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病的特点 患病率高,并发症发病率高、致残率高、死亡率高 知晓率、治疗率、控制率低;是终生性疾病,需要长期管理;病因、病情复杂,具有个体化的特点。慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管病 恶性肿瘤 慢性阻塞性肺病二、慢性病的流行趋势和严重后果慢性病患病率(%)慢性病患病率迅猛增长()糖尿病脑血管病慢性病死亡率持续增高 全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数8
2、0、9慢性病死亡率居高位慢性病经济负担快速增长恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担慢性病的现状控制慢性病迫在眉睫我国将损失2000至5500亿美元不采取行动今后10年全世界3、88亿人将死于慢性病心脏病、中风、糖尿病心脑血管疾病临床救治领域的进步心脑血管病致死人数持续增加心脑血管介入技术的应用和发展心脑血管疾病仍在仍在攀升为什么？心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下三、慢性病相关危险因素的流行现状我国慢性病危险因素流行现状 城市居民膳食结构不合理,畜肉类及油脂消费过多,谷类食物消费偏低 体育锻炼不足:每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3 肥胖 6000 多万,超重2
3、亿,(19922002年,10年间增加了1亿)烟民3、5 亿,被动吸烟 9 亿 血脂异常 1、6 亿 高血压1、6 亿 糖尿病2346万人,空腹血糖受损 1715 万人不健康生活方式是慢性病的根源高血压肥胖冠心病 脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯(过劳、无规律)精神紧张(心理压力)长期食用腌制食物危险因素不自知、明白不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平四.国内外通过预防干预 取得的成效芬兰倡导健康饮食习惯 控制吸烟从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%,美国改变饮食习惯控烟控制肥胖限制酒精摄
4、入预防病毒感染乳腺癌筛查20012006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1、5%1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降美国24 戒烟30 血清胆固醇水平下降40 医疗干预高血压冠心病死亡率下降40,脑血管病死亡率下降了48美国自20 世纪60 年代起大庆糖尿病综合生活方式干预1986年,中国大庆市糖耐量异常(IGT)人群6年的饮食、运动干预糖尿病发生率降低51%糖尿病发生率仍下降43%结束干预14年后控制慢性病消除慢性病的危险因素 WHO 研究表明:消除了慢性病的危险因素,至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病,40%以上的癌症都是能够幸免的。慢性病的综合管理:预防
5、为主,防治结合五.慢性病管理的定义 管理流程和相关内容慢性病管理的定义 慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导,通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理,以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗,延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量,同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。健康状态疾病危险状态疾病亚临床期疾病临床症状期后遗症期疾病稳定期慢性病的全程管理模式全人照顾健康生活行为方式的干预控制危险因素如肥胖、高血脂等早发现、早诊断、早治疗临床救治、双向转诊规范用药、自我管理、定期复诊康复建立社区健康档案个人慢性病风险评估人群健康分类
6、健康人群慢性病危险人群慢性病人危险因素分类肥胖制定减肥计划(饮食、运动等)和目标,每年筛查血糖、血压、血脂等吸烟 酗酒高脂血症缺乏运动高血压 糖尿病长期过度精神紧张慢性病人分类冠心病 脑卒中评估、修正干估计划高血压危险分级管理慢性病管理流程每年筛查体重、血压、血脂、血糖高盐饮食高危中危低危-分类管理:高血压、糖尿病、冠心病等-分级管理:一级、二级、三级管理 疾病人群的管理例如:高血压分级管理2022-10-1134健康教育与健康促进临床治疗与康复 高血压病因多 并发症多识别危险因素 体重或腰围 饮食:高盐、高脂肪 体力活动情况 吸烟情况 饮酒情况 精神紧张度、情绪 血脂异常:总胆固醇5、7mm
7、ol/L,或低密度脂蛋白3、6mmol/L,或高密度脂蛋白 133mol/L(1、5 mg/dL),女性 124mol/L(1、4 mg/dL),蛋白尿(300 mg/24 h)周围血管病:足背动脉搏动减弱 视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿 糖尿病评估风险高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容:分 层低 危中 危高 危分层项目要点（1 1）高血压1 1级RF=0RF=0（1 1）高血压2 2级或（2)2)高血压1 1级伴RF 1RF 12 2个(1)(1)高血压3 3级 或(2)(2)高血压1 1级或2 2级伴RFRF33个或(3)(3)靶器官损害 或(4)(4)临床疾患分层项目高血压分级
8、（SBP/DBP)SBP/DBP)危险因素（RF)RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1 1级：140140159/159/90 9099992 2级：160160179/179/100 1001091093 3级：180/180/110110年龄大于5555岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病制定干预措施治疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师医生 指导师 辅导师 健康教育:健康讲座、健康俱乐部活动 生活行为方式指导:合理膳食、控制体重 药物治疗指导
9、 告知定期复查项目 慢性病人自我管理的指导 双向转诊生活行为方式的干预 控制体重:BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2,腰围:90 cm(男),85 cm(女)合理饮食:减少膳食脂肪,限盐(普通人食盐 6 g/日,高血压病人食盐 4g/日);”规律运动:强度,中等量;频次,3-5次/周;持续时间,30分钟/次左右 限制饮酒:不饮酒,如饮酒则少量:白酒 50 mL/d、葡萄酒 100 mL/d、啤酒P2A2P2,律齐,未闻及病理性杂音;双肺呼吸音清楚,未闻及罗音;腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢不肿。辅助检查:心电图:窦性心律,左心室肥大 血液生化检查:TCH6TCH6、23mmol/L,TG223mmol/L,TG2、12mmol/L,12mmol/L,HDL-C1HDL-C1、35mmol/L,LDL-C335mmol/L,LDL-C3、68mmol/L,68mmol/L,Gul5Gul5、2mmol/L,2mmol/L,BUN4BUN4、6mmol/L,Cr120umol/L;6mmol/L,Cr120umol/L;尿常规:蛋白(+)感谢您的聆听！感谢您的聆听！
