1、第六节病人的清洁护理n一、口腔护理一、口腔护理n二、头发护理二、头发护理n三、皮肤护理三、皮肤护理n四、压疮的预防及护理四、压疮的预防及护理第六节第六节 病人的清洁卫生病人的清洁卫生动作轻柔，防止受凉，注意遮挡炎性浸润期（度压疮）唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。翻身，避免局部过度受压动作轻柔，防止受凉，注意遮挡去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适,预防感染等并发症。A 提醒陪护人员离开病室检查病人皮肤受压情况，擦洗按摩，翻身观察和了解病情，为制定诊断、治疗和护理计划提供依据百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；n日常活动对微生物的消除作用：吐痰、日常活动对微生物
2、的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。进食、饮水等将微生物带入胃内。n机体的防御机制：唾液中的机体的防御机制：唾液中的溶菌酶溶菌酶起到起到杀菌的作用。杀菌的作用。n当机体功能保持正常时，口腔内微生物当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。处于平衡状态。正常状态正常状态一一 口腔护理口腔护理异常状态异常状态1 1饮水进食减少饮水进食减少唾液分泌减少唾液分泌减少口腔自净口腔自净作用减弱作用减弱口腔内口腔内细菌增加细菌增加分解糖及分解糖及产酸增加产酸增加出现口臭出现口臭 口腔炎口腔炎疾病疾病异常状态异常状态2全
3、身免疫力极度下降全身免疫力极度下降 口腔黏膜溃疡及炎症口腔黏膜溃疡及炎症 接受大剂量化、放疗病人接受大剂量化、放疗病人异常状态异常状态3 3长期应用抗生素、激素长期应用抗生素、激素口腔内口腔内耐药菌群大量繁殖耐药菌群大量繁殖菌群失调菌群失调出现出现“二重感染二重感染”口口腔腔真真菌菌感感染染一、口腔护理一、口腔护理【适用对象】【适用对象】高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人腔疾患、术后、生活不能自理的病人。一。一般每日般每日23次。如病情需要，应酌情增加次。如病情需要，应酌情增加次数次数（二）用物（二）用物1.治疗盘治疗盘2.常用漱口
4、溶液常用漱口溶液（一）目的（一）目的1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。2.去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。舒适。3.观察口腔变化，提供病情变化的信息观察口腔变化，提供病情变化的信息。溶液名称溶液名称浓度浓度作作 用用生理盐水生理盐水0.9%0.9%清洁口腔，预防感染清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液过氧化氢溶液1%1%3%3%抗菌除臭，适用于抗菌除臭，适用于口腔有溃烂、口腔有溃烂、坏死组织坏死组织者，遇到有机物时者，遇到有机物时放出放出新生氧新生氧，PHPH偏酸性时使偏酸性时使用用硼酸溶液硼酸溶液2%2%3%3%酸性酸
5、性防腐液，抑菌作用防腐液，抑菌作用PHPH偏碱时使用偏碱时使用碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液1%1%4%4%碱性碱性溶液，用于溶液，用于真菌真菌感染感染PHPH偏酸性时使用偏酸性时使用呋喃西林溶液呋喃西林溶液0 002%02%清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液醋酸溶液0 01%1%适用于适用于铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染PHPH偏碱时使用偏碱时使用复方硼砂溶液（朵贝尔复方硼砂溶液（朵贝尔氏液）氏液）轻度抑菌、除臭轻度抑菌、除臭（三）注意事项（三）注意事项n1 1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人对凝血功能较差的病人n2
6、 2 昏迷病人禁忌漱口昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从，需要开口器应从臼齿臼齿处放处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要棉球要用止血钳夹紧，每次用止血钳夹紧，每次1 1个个，防止遗留在口腔，必要，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量时清点棉球数量n3 3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理传染病人用物须按消毒隔离原则处理n4 4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染感染n5 5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用活动义
7、齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化变形或老化n1.患者女性，患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是的措施中不妥的是A 使用床档使用床档B 必要时使用牙垫必要时使用牙垫C 做好皮肤清洁护理做好皮肤清洁护理D 躁动时使用约束具躁动时使
8、用约束具E 定时漱口预防并发症定时漱口预防并发症n2.患者女性，患者女性，54岁，发热待查入院，护士岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为应选用的口腔护理溶液为A 生理盐水生理盐水B 0.1%醋酸溶液醋酸溶液C 0.02%氯已定溶液氯已定溶液D 1%3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液E 1%4%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液n3.患者男性，患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护差，疲乏无力，护士为患者做
9、特殊口腔护理时应选用的漱口液是理时应选用的漱口液是A 0.9%氯化钠氯化钠B 0.1%醋酸溶液醋酸溶液C 0.2%呋喃西林呋喃西林D 1%3%过氧化氢过氧化氢E 1%4%碳酸氢钠碳酸氢钠n4.患者男性，患者男性，34岁，现经口气管插管，口岁，现经口气管插管，口腔腔Ph值中性，护士选用值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是液为患者进行口腔护理的作用是A 遇有机物放出氧分子杀菌遇有机物放出氧分子杀菌B 改变细菌生长的酸碱环境改变细菌生长的酸碱环境C 清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌D 防腐生新，促进愈合防腐生新，促进愈合E 使蛋白质凝固变性使蛋白质凝固变性n
10、5.患者女性，患者女性，16岁，患白血病，长期用抗岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜意观察口腔黏膜A 有无溃疡有无溃疡B 有无口臭有无口臭C 口唇是否干裂口唇是否干裂D 有无真菌感染有无真菌感染E 牙龈是否肿胀出血牙龈是否肿胀出血（一）床上梳头（一）床上梳头（二）床上洗发（二）床上洗发（三）灭头虱、虮法（三）灭头虱、虮法二、头发护理二、头发护理（一）床上梳头（一）床上梳头注意事项注意事项使用圆钝梳子使用圆钝梳子每次梳一小束，从每次梳一小束，从发梢到发根。发梢到发根。观察头皮及头发情观察头皮及头发情况况。思考：用物准备中思
11、考：用物准备中30乙醇乙醇的作用的作用（二）床上洗发（二）床上洗发操作要点：操作要点：（1）调节室温在）调节室温在24，水温，水温4045（2）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼病人双眼或嘱病人闭上双眼 （1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内）注意保暖，避免水溅入眼、耳内 （2）时间不宜过长，以免引起头部充）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，血、疲劳、造成病人不适，（3）随时观察病情变化随时观察病情变化，如面色、脉，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理止，给予处理 （4）极度
12、衰弱的病人，不宜洗头）极度衰弱的病人，不宜洗头 （5）保持与病人的沟通，及时了解其）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理感受，并酌情处理 注意事项注意事项（三）灭头虱、虮法常用药液常用药液1 30%1 30%含酸百部酊剂含酸百部酊剂百部百部30g30g放入瓶内放入瓶内+50%+50%乙醇乙醇100ml+100ml+纯乙酸纯乙酸1ml1ml盖严盖严48h48h后可使用后可使用 2 30%2 30%百部含酸煎剂：百部含酸煎剂：百部百部30g30g，加水，加水500ml500ml煎煮煎煮30min30min，用双层纱布过滤，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水挤出药液；将药渣再加水500m
13、l500ml，煎煮，煎煮30min30min，过，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至滤，挤出药液将两次药液合并再煎至100ml100ml，待冷，待冷却后，加入纯乙酸却后，加入纯乙酸1ml1ml即可。即可。（三）灭头虱、虮法（三）灭头虱、虮法操作要点操作要点操作者穿隔离衣，戴手套操作者穿隔离衣，戴手套用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，复揉搓头发，时间为时间为1010分钟分钟，再戴帽子或用治疗，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发巾严密包裹头发2424小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子清洗头发清洗头发更换床上
14、被服，病人衣裤，按隔离原则进行消更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理毒处理（三）灭头虱、虮法（三）灭头虱、虮法注意事项注意事项操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应严格执行消毒隔离制度，以防感染发生严格执行消毒隔离制度，以防感染发生一、淋浴与盆浴一、淋浴与盆浴二、床上擦浴二、床上擦浴三、背部护理三、背部护理三、皮肤护理三、皮肤护理一、淋浴与盆浴一、淋浴与盆浴 适用于病情较轻，能自理的病人适用于病情较轻，能自理的病人1 目的：目的：去除污垢，保持皮肤清洁，使病人去除污垢，保持皮
15、肤清洁，使病人舒适舒适,预防感染预防感染等并发症。等并发症。促进皮肤的血液循环，增强其排泄促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。功能。观察全身皮肤有无异常，为临床诊观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据治提供依据。使肌肉放松，保持良好的精神状态使肌肉放松，保持良好的精神状态一、淋浴与盆浴一、淋浴与盆浴2 2 操作要点操作要点 室温在室温在2424左右，水温维持在左右，水温维持在40404545也可根据病人的习惯调也可根据病人的习惯调节节.浴室不宜闩门，以便意外时及时浴室不宜闩门，以便意外时及时进入。进入。一、淋浴与盆浴一、淋浴与盆浴 3 3 注意事项：注意事项：饭后须过饭后须过1h1h才能进行
16、沐浴，以免影响消才能进行沐浴，以免影响消化。化。防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。外发生。妊娠妊娠7 7个月以上个月以上的孕妇禁用盆浴；的孕妇禁用盆浴；衰弱、衰弱、创伤和患心脏病创伤和患心脏病需卧床的病人，均不宜需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴盆浴和淋浴二、床上擦浴二、床上擦浴.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。.刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。防感染和压疮等并发症的发生。.观察和了解病人的一般情况，活动肢体，防止肌观察和了解
17、病人的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。肉挛缩和关节僵硬等并发症。【目的】【目的】2 操作要点操作要点水温水温5052 室温室温24左右左右二、床上擦浴二、床上擦浴l1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。后用浴巾边按摩边擦干。l2.擦洗顺序：擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。l3 脱衣服的顺序脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱
18、远侧；如有先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。外伤，先脱健侧，后脱患侧。l4 穿衣服的顺序穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。患侧，后穿健侧。l5 可酌情在骨骼隆突处用可酌情在骨骼隆突处用50乙醇作按摩乙醇作按摩二、床上擦浴二、床上擦浴【注意事项】【注意事项】1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体靠近身体2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净皱处应擦洗干净3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡动作轻柔，防止受凉，注意遮挡4.注意观察病情变化及全身皮肤情况
19、，出注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止现寒战、面色苍白应立即停止n1 患者男性，患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是A 先脱右侧，后穿右侧先脱右侧，后穿右侧B 先脱左侧，后穿右侧先脱左侧，后穿右侧C 先脱左侧，后穿左侧先脱左侧，后穿左侧D 先脱左侧，后穿右侧先脱左侧，后穿右侧E 先脱右侧，后穿左侧先脱右侧，后穿左侧n2.患者女性，患者女性，32岁，因高热多日入院，护岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用为
20、其梳理时可选用A 70%酒精酒精B 30%酒精酒精C 生理盐水生理盐水D 清水清水E 油剂油剂n患者女性，患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。协助床上擦浴。3.擦洗顺序正确的是擦洗顺序正确的是A A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足双下肢、踝部、双足B B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足双下肢、踝部、双足C C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈
21、、背、臀部，双下肢、踝部、双足双下肢、踝部、双足D D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部踝部、双足，会阴部E E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足双下肢、踝部、双足n4.以下注意事项正确的是以下注意事项正确的是A 严禁擦洗腹股沟严禁擦洗腹股沟B 严格消毒隔离原则严格消毒隔离原则C 操作过程中，两腿并拢操作过程中，两腿并拢D 水盆远离身体，防止污水溅到身上水盆远离身体，防止污水溅到身上E 如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即如患者出现寒战、面
22、色苍白等变化，立即停止擦洗停止擦洗四、四、压疮的预防和护理压疮的预防和护理（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（二）压疮的好发部位（二）压疮的好发部位（三）压疮的分期及临床表现（三）压疮的分期及临床表现（四）压疮的预防（四）压疮的预防（五）压疮的治疗和护理（五）压疮的治疗和护理 压疮（压疮（pressure sore）是是局部组织长期受压局部组织长期受压、血液循环障碍，、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。定义定义（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因力学因力学因素素局部潮湿和排
23、泄物刺激局部潮湿和排泄物刺激全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿受限制的病人受限制的病人1力学因素力学因素【垂直压力】【垂直压力】对局部组织的对局部组织的持续性垂直压力是引持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因起压疮的最重要原因压疮的形成与压力的大小和持续时压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系间的长短有密切关系力学因素力学因素2【摩擦力】【摩擦力】由两层相互接触的表面发生不同方向移动由两层相互接触的表面发生不同方向移动或相对移动时产生的力或相对移动时产生的力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层力学因素力学因素3【剪切力】【剪切力】由于骨骼及深层组织
24、的重力作用向下滑行，而由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的位，使两层组织产生相对性移位而引起的两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死撕裂而发生深层组织坏死剪切力剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系密切关系压压力力剪剪切切力力摩擦力摩擦力n1.患者男性，患者男性，78岁。卧以头高足低位，此岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是时导致压疮发生的力学因素主
25、要是A 水平压力水平压力B 垂直压力垂直压力C 摩擦力摩擦力D 剪切力剪切力E 阻力阻力（二）压疮的好发部位（二）压疮的好发部位好发于受压和缺乏脂肪组织好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处薄的骨骼隆起处。仰卧位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟骶尾部、足跟。侧卧位：侧卧位：耳部、肩峰、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝肘部、髋部、膝关节内外侧、内关节内外侧、内外踝外踝。俯卧位俯卧位 耳、颊部、肩部、耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。髂嵴、膝部、脚趾。坐位坐位
26、坐骨结节坐骨结节（三）压疮的分期及临床表现（三）压疮的分期及临床表现 临床分期临床分期 淤血红润期淤血红润期(度压疮度压疮）炎性浸润期（炎性浸润期（度压疮）度压疮）溃疡期溃疡期 浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期（度压疮）度压疮）Stage I特点：特点：“红、肿、热、痛、麻木红、肿、热、痛、麻木”，皮，皮肤完整性未破坏肤完整性未破坏 Stage II特点：特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱紫红、硬结、疼痛、水疱”表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。红润的创面。Stage III特
27、点：特点：表皮破损，溃疡形成表皮破损，溃疡形成 Stage IV特点：组织破坏如图，特点：组织破坏如图，病变深入真病变深入真皮下层和肌层皮下层和肌层，深部可达骨层。，深部可达骨层。分期分期颜色颜色局部情况局部情况受损组织受损组织瘀血瘀血红润期红润期皮肤呈暗皮肤呈暗红色红色 红、肿、热、痛、红、肿、热、痛、麻木麻木限于表皮限于表皮炎性炎性浸润期浸润期皮肤呈紫皮肤呈紫红色红色 皮下有硬结，有皮下有硬结，有炎性渗出，形成炎性渗出，形成大小不一的水疱大小不一的水疱延伸到皮下延伸到皮下脂肪层脂肪层浅度浅度溃疡期溃疡期坏死组织坏死组织紫黑色紫黑色 组织感染、化脓，组织感染、化脓，脓液流出，疼痛脓液流出，疼
28、痛加重加重表皮、真皮表皮、真皮乃至皮下乃至皮下脂肪组织脂肪组织坏死坏死溃疡期溃疡期坏死组织坏死组织发黑发黑 脓性分泌物增多，脓性分泌物增多，有臭味有臭味侵犯肌层或侵犯肌层或深达骨面深达骨面n1.患者男性，患者男性，65岁，长期卧床自理困难，岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的力无法恢复原来肤色，属于压疮的A 炎性浸润期炎性浸润期B 淤血红润期淤血红润期C 浅度溃疡期浅度溃疡期D 深度溃疡期深度溃疡期E 局部皮肤感染局部皮肤感染n患者女性，患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶
29、尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。表皮出现水疱。2.该压疮处于该压疮处于A 淤血红润期淤血红润期B 炎性浸润期炎性浸润期C 浅度溃疡期浅度溃疡期D 深度溃疡期深度溃疡期E 坏死期坏死期n3.此期的正确护理措施是此期的正确护理措施是A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收B 生理盐水冲洗受损皮肤生理盐水冲洗受损皮肤C 剪破表皮，引流剪破表皮，引流D 清除坏死组织清除坏死组织E 外敷抗生素外敷抗生素（四）压疮的预防（四）压疮的预防 七勤 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤
30、交待洗、勤更换、勤整理、勤交待1.避免局部长期受压避免局部长期受压 （1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。至少少组织受压。至少每每2小时小时翻身翻身1次，翻身次，翻身切忌切忌推、拉、拖推、拉、拖。（2）保护骨隆突处和支撑身体空隙）保护骨隆突处和支撑身体空隙 （3）正确使用石膏、绷带及夹板固定）正确使用石膏、绷带及夹板固定 （4）避免力学因素的综合作用）避免力学因素的综合作用n3.患者男性，患者男性，65岁，岁，3周前因脑血管意外导周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协
31、助患者更换齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是A 促进局部血液循环促进局部血液循环B 减少皮肤受摩擦刺激减少皮肤受摩擦刺激C 降低空隙处所受压强降低空隙处所受压强D 降低局部组织所承受的压力降低局部组织所承受的压力E 防止排泄物对局部直接的刺激防止排泄物对局部直接的刺激协助病人排便，进行口腔护理，洗脸、洗手、帮助病人梳头，泡脚，为女病人清洁会阴耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。（2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。3对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗B 保持病室美观、整洁（2）保护骨隆突处和支撑身体
32、空隙D 先脱左侧，后穿右侧患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出D 1%3%过氧化氢（3）正确使用便器水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎饭后须过1h才能进行沐浴，以免影响消化。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。（三）压疮的分期及临床表现用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发加强营养，改善病人营养状况A 协助患者排便，收集标本2.避免
33、局部理化因素刺激避免局部理化因素刺激 （1）保持皮肤清洁干燥。）保持皮肤清洁干燥。（2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。（3）正确使用便器）正确使用便器3.促进局部血液循环促进局部血液循环用用50%乙醇乙醇进行局部或全背的按摩进行局部或全背的按摩（1）手法按摩：）手法按摩：全背按摩全背按摩局部按摩局部按摩（2）电动按摩器按摩）电动按摩器按摩4.改善机体营养状况，高蛋白、高维生素改善机体营养状况，高蛋白、高维生素饮食。饮食。n 患者男性，患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更知家属应注意预防压疮，尤
34、其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出有一些不正确的做法，请指出nA.用手鱼际部分按摩用手鱼际部分按摩nB.用手蘸用手蘸50%乙醇少许乙醇少许nC.鱼际部分需紧贴皮肤鱼际部分需紧贴皮肤nD.由轻至重，由重至轻按摩由轻至重，由重至轻按摩nE.压力均匀，以皮肤紫红为度压力均匀，以皮肤紫红为度（五）压疮的治疗和护理（五）压疮的治疗和护理（1）淤血红润期）淤血红润期护理原则：护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。去除危险因素，避免压疮进一步发展。主要措施：主要措施：a.翻身，避免局部过度受压翻身，避免局部过度受压 b.2
35、碘酊涂擦，局部红外线照射等方碘酊涂擦，局部红外线照射等方 法，法，促进血液循环，保持皮肤干燥促进血液循环，保持皮肤干燥 c.加强营养加强营养，改善病人营养状况，改善病人营养状况（2）炎性浸润期）炎性浸润期护理原则：护理原则：保护创面，预防感染。保护创面，预防感染。主要措施：主要措施：a.小水疱小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收自行吸收b.大水疱大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体，应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎c.水疱已破溃水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤
36、后，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎用无菌敷料包扎护理原则：护理原则：解除压力，清洁疮面，促进愈合。解除压力，清洁疮面，促进愈合。主要措施：主要措施：1 用用生理盐水，生理盐水，3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去过氧化氢等溶液冲洗创面，除去坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎2 物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗3对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗对大面积，深深达骨层的压疮，可采用外科治疗溃疡期溃疡期n3.患者男性，患者男性，6
37、5岁，岁，3周前因脑血管意外导周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是A 促进局部血液循环促进局部血液循环B 减少皮肤受摩擦刺激减少皮肤受摩擦刺激C 降低空隙处所受压强降低空隙处所受压强D 降低局部组织所承受的压力降低局部组织所承受的压力E 防止排泄物对局部直接的刺激防止排泄物对局部直接的刺激n4.患者男性，患者男性，65岁，因脑血栓后遗症，长岁，因脑血栓后遗症，长期卧床，生活不能自理，入院时护士发现期卧床
38、，生活不能自理，入院时护士发现其骶尾部皮肤发红，除去压力仍无法恢复其骶尾部皮肤发红，除去压力仍无法恢复原来的肤色，护士用原来的肤色，护士用50%乙醇按摩局部皮乙醇按摩局部皮肤的作用是肤的作用是A 消毒皮肤消毒皮肤B 润滑皮肤润滑皮肤C 去除污垢去除污垢D 促进血液循环促进血液循环E 降低局部温度降低局部温度五、五、晨晚间护理晨晚间护理一、晨间护理一、晨间护理二、晚间护理二、晚间护理一、晨间护理一、晨间护理 晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成 目的：目的：使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症保持病室及病床的整洁、舒适、美观保持
39、病室及病床的整洁、舒适、美观观察和了解病情，为制定诊断、治疗和护理计划观察和了解病情，为制定诊断、治疗和护理计划提供依据提供依据进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要一一 晨间护理晨间护理n护理内容：护理内容：问候病人问候病人协助排便，留取标本，更换引流管协助排便，留取标本，更换引流管放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用肤受压情况，擦洗并用50%50%乙醇按摩乙醇按摩整理床单位整理床单位注意观察病情
40、，了解睡眠状况，进行心理护理，注意观察病情，了解睡眠状况，进行心理护理，健康教育健康教育整理病室，酌情开窗通风整理病室，酌情开窗通风二、晚间护理二、晚间护理 目的：目的：保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适、易于入睡舒适、易于入睡 注意观察病情，了解病人心理需求，做好注意观察病情，了解病人心理需求，做好身心护理，预防并发症身心护理，预防并发症 二、晚间护理二、晚间护理 晚间护理内容：晚间护理内容：协助病人排便，进行口腔护理，洗脸、洗手、帮协助病人排便，进行口腔护理，洗脸、洗手、帮助病人梳头，泡脚，为女病人清洁会阴助病人梳头，泡脚，为女病人清洁会阴检查病人
41、皮肤受压情况，擦洗按摩，翻身检查病人皮肤受压情况，擦洗按摩，翻身整理床单位整理床单位创造良好的睡眠环境创造良好的睡眠环境经常巡视病房，了解病人睡眠情况经常巡视病房，了解病人睡眠情况n1.护士进行晨间护理的内容不包括护士进行晨间护理的内容不包括A 协助患者排便，收集标本协助患者排便，收集标本B 协助患者进行口腔护理协助患者进行口腔护理C 发放口服药物发放口服药物D 整理床单位整理床单位E 问候患者问候患者n2.晚间护理的目的是晚间护理的目的是A 提醒陪护人员离开病室提醒陪护人员离开病室B 保持病室美观、整洁保持病室美观、整洁C 保持患者清洁舒适保持患者清洁舒适D 做好术前准备做好术前准备E 进行卫生宣教进行卫生宣教
