1、第9章 损伤病人的护理河南省周口职业技术学院河南省周口职业技术学院 王王 萌萌 制作制作学习要点 损伤的病因及损伤修复的特点 损伤常见护理问题及护理措施 烧伤病人的面积计算、深度、严重程度的判断 烧伤病人的常见护理问题及主要护理措施 清创和换药方法第一节 概述一、病因及分类（一）机械性损伤（二）物理性损伤（三）化学性损伤（四）生物性损伤第二节 创伤病人的护理 损伤病人中最常见的是机械性损伤（创伤），系机械性暴力作用机体造成的组织破坏和功能障碍。一、护理评估（一）病因和分类1.依据创伤部位皮肤或黏膜是否完整分类（1）闭合性损伤：挫伤 扭伤 挤压伤 冲击伤（爆震伤）（2）开放性损伤：擦伤 切（割）
2、伤裂伤 刺伤 撕脱伤 火器伤 一、护理评估（一）病因和分类 1.依据创伤部位皮肤或黏膜是否完整分类（1）闭合性损伤：挫伤 扭伤 挤压伤 冲击伤（爆震伤）（2）开放性损伤：擦伤 切（割）伤裂伤 刺伤 撕脱伤 火器伤 一、护理评估（一）病因和分类 2.依据受伤部位、组织器官分类 一般可以依据身体损伤部位分为肢体伤、胸部伤、腹部伤、颅脑伤等。3.依据伤情的轻重分类 创伤部位组织器官的破坏程度以及其对全身的影 响大小 区分。轻伤 中等伤 重伤一、护理评估（二）身体状况 1.局部表现 （1）疼痛（2）肿胀（3）功能障碍（4）伤口或创面 2.全身表现 创伤越重，全身反应越重。可有发热，食欲缺乏、乏力、心率
3、加快，血压增高或下降，呼吸加深加快等，进一步发展病人可出现神志淡漠、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降、尿量减少等创伤性休克的表现。3.并发症 感染、创伤性休克、器官功能障碍一、护理评估（三）心理-社会因素评估 创伤发生的原因不同，伤情的轻重差异较大，了解病人及家属对疾病的认识程度，有无不良的心理状态及其程度直接关系到病人的预后。对重症病人，由于病情危重，并发症较多，加之监护仪器多，易使病人及家属产生焦虑、恐惧心理。一、护理评估（四）辅助检查 1.实验室检查 血、尿、粪三大常规、血气分析、血电解质检查、测定尿量和尿素氮等，以了解病人机体状况。2.穿刺检查 胸、腹腔穿刺可观察体腔内有无气体或出血，以判
4、断内脏器官有无损伤。3.影像学检查 X线检查为诊断骨折、胸腹部伤、有无异物存留提供依据；超声检查帮助诊断胸腹腔的积液和腹内实质性脏器的损伤；CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹腔内实质性器官、腹膜后损伤；MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等的损伤。二、护理问题 1.疼痛 因受伤处局部组织充血、肿胀、结构破坏所致。2.皮肤完整性受损 与开放性损伤造成皮肤或深层组织完整性破坏有关。3.体液不足 与出血、组织液丢失有关，主要见于严重损伤病人。4.恐惧、焦虑 与严重损伤面临身体和生活问题，忧虑伤残等因素有关。5.潜在并发症 休克、感染、挤压综合征、ARDS、肢体伤残等。三、治疗原则 1.全身疗法 积极抗休
5、克，保护器官功能，加强营养支持，防治继发感染 2.局部疗法 闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理开放性损伤：尽早施行清创术伤口已有感染者：积极控制感染，及早应用抗生素，加强 换药合并内脏损伤者：按腹腔脏器损伤处理。四、护理措施（一）急救 首先要抢救生命，必须优先处理呼吸和心跳骤停、窒息、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危重病症 1.复苏 心跳呼吸骤停者争分夺秒行心肺复苏。2.保持呼吸道通畅 3.有效止血，维持循环功能 4.包扎伤口 5.固定骨折 6.转送四、护理措施（二）软组织闭合性创伤的护理1.局部制动 抬高患肢15302.局部处理 一般软组织创伤，早期局部冷敷，2448小时后热敷、
6、理疗3.酌情外敷中西药物4.病情观察 四、护理措施（三）开放性创伤的护理 1.术前准备 依据手术要求做好必要的术前准备工作，配合医师在麻醉下施行无菌操作清创术。2.术后护理（四）心理护理五、健康教育1.教育病人及社区人群注意交通安全和劳动防护，遵守社会公德，建立良好的人际关系，避免损伤的发生。2.外伤后及时到医院就诊，开放性损伤时应及早接受清创术并注射破伤风抗毒素。3.指导病人积极进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，促进组织器官的功能恢复。第三节 烧伤病人的护理 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线等作用于人体所引起的损伤。临床上以热力烧伤多见，如火焰、高温气体、液体、固体等，约占烧
7、伤的80左右。烧伤在日常生活和战争时期均为常见病、多发病，严重烧伤可导致全身各个系统出现复杂的病理生理变化，抢救不及时可危及生命。一、护理评估（一）烧伤面积的估算 1、中国新九分法 部位体表面积()部位体表面积()头颈91 发、面部6（3+3）颈 部 3 上肢92 手 5（2.52）前 臂6（32）上 臂7（3.52）躯干93躯 干 前13 躯 干 后13 会 阴1下肢951 足 7（3.52）小腿13(6.52)大腿21(10.52)臀部 5（2.52）中国新九分法（二）烧伤深度判断 三度四分法 散在大小不等的水泡散在大小不等的水泡浅二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤三度烧伤三度烧伤（三
8、）烧伤程度分类 轻度烧伤：二度烧伤面积10 中度烧伤：二度烧伤面积1130，或三度10 重度烧伤：总面积3150，或三度烧伤面积达1120；或二、三度烧伤面积虽不足，但为呼吸道烧伤或伴复合伤及休克等并发症 特重烧伤：烧伤总面积50或三度烧伤20；或已有严重并发症（四）临床分期 1、急性体液渗出期（休克期）体液渗出多自烧伤后23小时开始，伤后68小时渗出速度最快，3648小时渗出量达高峰 2、感染期 3、修复期二、护理问题 1.体液不足 与烧伤体液丢失、循环血容量不足有关。2.皮肤完整性受损 与创面烧伤，皮肤失去屏障作用有关。3.有感染的危险 与皮肤组织破损，创面污染有关。4.疼痛14 与烧伤创
9、面、组织感染有关。5.营养失调 与机体能量消耗增加，摄入不足有关。6.自我形象紊乱 与烧伤毁容、肢体功能受损有关。7.潜在并发症 休克、窒息、全身继发感染、急性肾衰竭、瘢痕和畸形等。三、现场急救1.迅速脱离致热源2.保持呼吸道通畅3.保护创面4.预防休克5.止痛6.转送四、治疗原则 妥善处理烧伤创面，预防和清除外源性污染，促进创面愈合；对于中度以上的烧伤，应积极防治低血容量性休克，预防局部和全身性感染的发生；防治器官并发症的发生五、护理措施（一）休克期护理 1、烧伤补液量（ml）烧伤面积体重1.5（儿童1.8，婴幼儿2.0）基础水分（成人为2 000ml，儿童70100mlkg，婴幼儿1001
10、50mlkg）2.液体种类及分配 晶体液 首选平衡盐溶液，其次为等渗盐水；胶体液 首选血浆，也可用血浆代用品或全血 当日输入晶体和胶体液总量的1/2要在第一个8小时输完，其余量在第2、3个8小时输入3.观察指标 尿量 成人尿量每小时应大于30ml，有血红蛋白尿时应 大于50ml 其他指标 病人安静，外周静脉充盈良好，肢端温暖，成人脉搏在120/分（小儿在140/分）以下，心音强而有力，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压在正常范围。说明补液计划正确，血容量基本恢复正常。（二）创面护理 1、早期清创护理 剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围皮肤 创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚
11、或汽油 小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除 清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。2.包扎疗法护理 适应症 适用于四肢、躯干和小面积烧伤的门诊病人 方法 先用一层凡士林纱布或几层药液纱布覆盖创面作为内敷料，再加23cm干纱布或棉垫作为外敷料，敷料面应超过伤缘5cm，然后以绷带从伤肢远端开始，向上适当加压包扎（勿过紧）注意事项 压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。3.暴露疗法护理 适应症 特殊部位如头面部、颈部、会阴部烧伤；特殊感染如绿脓杆菌、真菌的
12、创面 注意事项 注意病室消毒隔离，室内保暖（2830）及保湿，严格无菌操作，接触病人创面的被服均需灭菌，严防交叉感染。创面切忌受压过久，定期更换体位及翻身。暴露疗法4.浸润疗法的护理 适应症 适用于大面积烧伤后期残余创面以及部分感染创面。有全身浸润和局部浸润2种。方 法 用温水加精盐配置，以高锰酸钾或苯扎溴铵消毒，水温38左右，时间约为30分钟，使患者感觉舒适为宜，浸润同时可进行创面处理，浴后保温5、焦痂的护理 焦痂宜暴露，每4小时涂碘酒或碘伏1次，保持干燥，不受压。根据病情应早期采取手术切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理工作。6.感染创面的护理 及时清除脓液及坏死组织，根据局部感染特征
13、或细菌培养和药物敏感试验选择外用药物，或采用湿敷、半暴露、浸润疗法清洁创面，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮使创面愈合。（三）密切观察病情变化 密切观察病人意识、生命体征的变化 注意创面的局部情况，若创面水肿、渗出较多、肉芽组织颜色变暗、创缘红肿，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得湿润、糜烂，创面有出血点等均为感染的表现，应及时报告医生。（四）生活护理 饮食上应加强营养素的摄入，补充高蛋白、高热量以及多种维生素，提高免疫力；纠正不良的舒适体位，固定肢体于功能位，必要时使用烧伤专用翻身床或气垫床。（五）烧伤病室管理 应清洁、舒适，具备必要的消毒隔离条件，恒定的温度、湿度，一般情况下病室
14、温度为2832，相对湿度以40为宜；具有必要的抢救设施，便于治疗和抢救工作。严重烧伤病人应住单间病房，要有专门的医护人员，严格执行消毒隔离措施，减少交叉感染。（六）特殊部位烧伤的护理 1.呼吸道烧伤 保持呼吸道通畅，必要时气管切开；床旁备急救物品，及时吸氧，密切观察病情，做好气管造口的护理，积极预防肺部感染的发生。（六）特殊部位烧伤的护理 2、头面部烧伤 多采用暴露疗法。病人除休克外应取半卧位，做好五官护理，及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清洁，双眼应用抗生素眼药水或眼药膏，避免角膜干燥发生溃疡；耳廓保持干燥，避免受压；注意口腔护理，应定时用生理盐水棉球湿润口腔黏膜，防止口腔溃疡及感染发生
15、。头面部合并呼吸道烧伤头面部合并呼吸道烧伤（六）特殊部位烧伤的护理 3.会阴部烧伤 应将大腿外展，使创面充分暴露，保持局部清洁干燥，避免大小便污染，每次便后清洗肛门、会阴部，创面附近用0.1苯扎溴铵消毒，每晚会阴部清洁一次（七）心理护理 害怕疼痛或疼痛性反应，恐惧、压抑反应者，应鼓励病人表达情感，帮助寻找消除恐惧及悲伤情绪的方法，增强其自信心。对于伤残或容貌受损者，应以真诚的态度加强与病人的沟通交流，使其精神放松，不断提高自理能力，早日回归社会五、健康教育 普及烧伤的预防和急救知识。指导病人注意创面愈合后的保护，保持清洁，避免应用刺激性大的肥皂或接触过热的水，可用润滑剂局部涂搽。与病人及家属共
16、同制定康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼，争取最大限度的恢复躯体、肢体功能。鼓励病人参与社会活动，促进身心健康发展。第四节 伤口护理 创伤后的伤口通常根据细菌污染的程度分为3类 清洁伤口 污染伤口 感染伤口伤口愈合分期一期愈合 伤口边缘整齐，缺损少，两侧创缘对合严密，无感染发生，如无菌手术切口或经清创缝合伤口的愈合。二期愈合 伤口大，组织缺损多，创缘不整或分离较远，污染严重或感染的伤口。一、清创术 目的 将污染的伤口，经过清洗、消毒、清理伤口内异物、去除失活组织、仔细严密止血等措施，使之变为清洁伤口，以利于组织修复，从而促进伤口愈合。时机 尽可能争取在伤后68h内实行一、清创术 操作步骤 麻
17、醉 清洗去污 检查伤口 冲洗 消毒 铺巾 伤口清创 缝合伤口 包扎伤口 清创术步骤清创术步骤一、清创术 清创术注意事项1.开放性损伤发生后清创应尽早施行，实施越早伤口愈合越好。2.严格执行无菌操作规程，认真进行清洗和消毒。3.除大出血外，一般不应在缚止血带情况下清创，应彻底止血，以免术后形成伤口血肿。二、换药 换药又称更换敷料，是指对创伤、手术后和其他伤口进行敷料的更换，促使伤口愈合和防止并发症的一种方法。也是处理感染伤口的基本措施。（一）换药室设备及物品1.基本设备 换药台或换药车、换药床、药品敷料柜、吸引器、立式灯、污物桶、吸氧及抢救设备等。2.常用器械 大、小弯盘、方盘、换药碗、持物钳、
18、有齿和无齿镊、大小直钳和弯钳、组织剪和拆线剪、探针、刮匙、一次性注射器等。3.换药用品 各种无菌敷料、纱垫、棉球、棉签、乳胶手套、各类绷带、胶布等。4.药品类 麻醉药品及换药常用药物（二）换药原则 1.必须遵守无菌操作原则，防止医院内交叉感染的发生。2.换药顺序 遵循无菌原则，首先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口，特异性感染伤口应由专人负责换药。3.换药时间 根据伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一般在缝合后3天换药一次，若伤口清洁，可延长至伤口拆线时再度换药；如果伤口分泌物少，可以12天换药一次；如果伤口脓液较多，气味较大，就应每天换药12次。如敷料脱落、污染、被渗液渗透等应及（三）
19、换药步骤 揭除伤口污染敷料 观察处理伤口 更换引流物 双手各执一把无菌镊子，一把镊子接触伤口，另一把镊子夹取无菌消毒棉球及敷料，两把镊子注意不可混用，操作中两者不能接触 覆盖无菌敷料并固定（四）不同伤口的处理 脓肿伤口的处理 肉芽组织创面的处理 缝合伤口的处理（五）换药后护理 换药完毕，帮助患者取舒适安全卧位，穿好衣服，整理床单，盖好被子。更换下来的各种敷料集中于弯盘，倒入污物桶，不得随处扔弃，防止发生医院内感染。及时清洗换药所用的物品，灭菌消毒，特殊感染换下的敷料应集中焚烧，器械应作特殊灭菌处理。每次换药完毕后要随时进行整理，并做好换药的记录。注意观察伤口的敷料有无松脱，若为肢体伤口应观察肢端血液循环状况。谢 谢！
