1、第七章精神分裂症及其他精神病第七章精神分裂症及其他精神病性障碍性障碍 课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握:掌握精神分裂症概念、主要临床特征及诊治原则掌握精神分裂症概念、主要临床特征及诊治原则 熟悉熟悉:熟悉其病因与发病机制熟悉其病因与发病机制 了解了解:精神分裂症分类精神分裂症分类 2021/4/272 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:掌握精神分裂症的临床表现、各型掌握精神分裂症的临床表现、各型特点诊断和鉴别诊断、治疗原则。特点诊断和鉴别诊断、治疗原则。难点难点:在今后的临床工作中能及时发现和在今后的临床工作中能及
2、时发现和识别精神分裂症，并能提供合理的干预措识别精神分裂症，并能提供合理的干预措施。施。教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学2021/4/273精神分裂症精神分裂症 是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰、智能良好。多起病于青壮年（成年早期），缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，有50%的病人曾试图自杀，10%病人最终死于自杀，病人遭受意外伤害的几率也高于常人，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2021/4/274 一、流行病学一、流行病学国
3、际情况 1、发展中国家的平均患病率低于发达国家。2、发病时间1525岁。3、个人生活痛苦和混乱。2021/4/275 我国情况我国情况 在成年人口中的终生患病率为在成年人口中的终生患病率为1%1%左右。左右。1.1.城市高于农村：城市高于农村：1982年，国内12地区调查显示：城市居民时点患病率为6.06，农村为3.42；总患病率（包括已愈和未愈者）城市为7.11，农村为4.26。2.2.与家庭经济水平负相关与家庭经济水平负相关：1982年调查显示：经济水平低的居民平均患病率为10.16，经济水平高的为4.75。最低社会阶层的患病率最高；无职业的人群患病率明显高于在业人群。3.3.女性高于男性
4、女性高于男性：12地区协作调查资料表明：女性总患病率为7.07，男性为4.33。以35岁以上年龄组明显，男女之比为1:1.6。2021/4/276历史 1857年法国科学家Morel首先报到 1874年Kahlbaum提出了紧张症 1911年瑞士精神病学家Bleuler提出“精神分裂症”4A症状。联想障碍 情感异常 矛盾意向 内向性2021/4/277二、病因和发病机制二、病因和发病机制2021/4/278（一）遗传因素：（一）遗传因素：1.精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高得多，与病人的血缘关系越近，患病率越高。2.孪生子研究 3.寄养子研究 4.分子遗传学研究：英国Sherringt
5、on 2021/4/279（二）神经病理学及大脑结构的异常（二）神经病理学及大脑结构的异常 中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，额叶也有类似表现。CT,MRI研究发现30%40%精神分裂症病人有脑室扩大或沟回增宽等其他脑结构异常。2021/4/2710（三）神经生化方面异常：（三）神经生化方面异常：1.中枢多巴胺功能亢进假说：2.5羟色胺假说：3.氨基酸类神经递质假说：（四）躯体生物学因素（四）躯体生物学因素（五）（五）社会心理因素社会心理因素 2021/4/2711三、临床表现三、临床表现（一）前驱期症状 1、情绪改变 2、认知改变 3、对自我和外界的感知改变 4、行为改变
6、5、躯体改变2021/4/2712（二）显症期症状（二）显症期症状 (1)感知觉障碍：（2）思维障碍（3）其他思维联想障碍（4）情感障碍 (5)意志与行为障碍2021/4/2713 阳性症状：在急性阶段，精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱和失控。阴性症状：慢性阶段，精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、孤僻内向为主。2021/4/2714四、临床分类四、临床分类 1、单纯型 本型占住院病人的1%-4%。青少年起病，缓慢隐袭，持续进展，临床特点：日益加重的孤僻、被动、活动减少，生活懒散，情感逐渐淡漠、行为退缩，脱离现实，逐渐人格衰退，一般无
7、幻觉、妄想。病程至少2年，治疗效果差，预后不良。2021/4/2715 2 2、青春型、青春型 本型占住院病人的10%左右，青春期起病，急性或亚急性起病，临床特点：语言增多，内容荒谬离奇，想入非非，思维凌乱，甚至破裂，情感改变突出，肤浅、不协调、喜怒无常，表情做作，幼稚、愚蠢。幻觉妄想片段不固定。阴性症状出现早，发展迅速，预后不良，易出现过早衰退。2021/4/27162021/4/27174 4、偏执型、偏执型 （妄想型）（妄想型）占住院病人的50%以上，起病年龄较晚，多在青壮年或中年起病，起病形式缓慢，妄想逐渐形成。妄想内容以关系、被害为主，伴有幻听。治疗效果尚好。2021/4/2718类
8、类型型起病年起病年龄龄起病形式起病形式临床特点临床特点预后预后单单纯纯型型青少年青少年缓慢，持缓慢，持续进展。续进展。孤僻被动、情感孤僻被动、情感淡漠行为退缩淡漠行为退缩治疗效果差，治疗效果差，预后不良预后不良青青春春型型青春期青春期急性或亚急性或亚急性急性情感变化突出情感变化突出预后不良预后不良紧紧张张型型青年或青年或中年中年起病急，起病急，发作性病发作性病程程紧张性兴奋、紧紧张性兴奋、紧张性木僵张性木僵对治疗效果敏对治疗效果敏感，预后较好感，预后较好偏偏执执型型青壮年青壮年或中年或中年缓慢起病，缓慢起病，逐渐形成逐渐形成幻觉、妄想幻觉、妄想治疗效果尚好治疗效果尚好预后较好预后较好2021/
9、4/2719 发病、病程和预后：发病、病程和预后：约1/2病人在2030岁发病，起病以慢性和亚急性居多，约占2/3。早期症状：早期症状以性格改变和类神经官能症症状最为常见。精神活动逐渐变得迟钝。对人冷淡、独自呆坐、生活懒散等。或者表现为失眠、头痛、注意力不集中、情绪不稳等。2021/4/2720病程：病程：大约1/3的病人可获得临床痊愈，即不再存有精神病理症状；另一些病人可呈发作性病程，在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现不同程度的精神残疾状态；另有一小部分病人病程为渐进性发展，每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解，导致患者长期、反复住院治疗2021/4/2721预后：预后：与
10、临床特点和治疗有关。一般起病较急、有明显诱因，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程间断发作，治疗较早者预后较好。2021/4/2722 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素1起病2前驱期症状3症状学2021/4/27232021/4/2724 六、病程与预后六、病程与预后精神分裂症在初次发病缓解后有不同的病程变化。临床判定预后的相关因素1、起病年龄越早，预后越不好；2、起病形式。起病急性预后好，起病缓慢预后不好；2021/4/27253、病前性格。病前性格开朗外向预后好，性格内向，有分裂症人格者预后差；4、家族史；5、临床症状 以阴性症状为主，或荒谬离
11、奇或伴有强迫症状预后差；6、具有情感症状者预后好；7、以往未经过系统治疗者预后不良。2021/4/2726精神分裂症病程变化良好良好社会心理功能社会心理功能差差时间时间发病前期发病前期前驱期前驱期进展期进展期稳定期稳定期/复发期复发期2021/4/2727精神分裂症症状及特点精神分裂症症状及特点2021/4/2728 七、治疗与康复七、治疗与康复（一）药物治疗精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程。（二）心理治疗心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。（三）心理与社会康复临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。2021/4/2729精神分裂症的完整治疗精神分裂症的完整治
12、疗完全控制症状完全控制症状、全面恢复功能全面恢复功能 控制行为 解除阳性症状 改善阴性症状 预防复发 如：激惹 幻觉、妄想、改善认知功能、辅助心理治疗 攻击 敌意 情绪和抑郁症状 及社会支持（16 天）（730 天）（26 月）6 月 消除症状 恢复健康 回归社会 此表来自：Gerald Maguire,MD University of California,2002 APA 2021/4/2730急性期治疗目标 有效地控制精神症状快速控制激越，消除阳性症状部分改善情感症状、阴性症状及认知症状 减少危害（个人、家庭、社会）缩短住院时间（药物选择、药物用法、其它治疗）减少残余症状，为巩固与维持治
13、疗打下基础2021/4/2731 1.急性期系统药物治疗：早期、足量、足疗程。急性期治疗应维持 26个月 1）氯丙嗪 2）奋乃静 3）氟哌啶醇 4）三氟拉嗪 5）氯氮平 6）长效制剂：氟葵酯2021/4/2732 2.继续治疗和维持治疗：继续治疗：在急性期精神症状已经得到控制后，宜继续用治疗剂量持续一个月左右，以期继续获得进步。维持治疗：采用维持治疗，对减少复发和再住院很有价值。第一次发作后，药物维持治疗2年；第二次发作药物维持时间更长（5年）。药物剂量渐减，36个月后逐渐减到治疗量的1/22/3，如病情稳定，可继续减量到1/4或1/5。3.合并治疗：原则上尽可能使用一种抗精神病药物。2021
14、/4/2733维持期治疗目标维持期治疗目标 预防疾病复发或预防原已稳定的病情再度恶化，进一步改善症状（阴性、情感、认知损害症状）提高药物治疗的依从性（如何选药？）恢复社会功能，尽早回归社会 提高患者及家属应对社会或躯体应激的（社会适应）能力2021/4/2734抗精神病药物的维持治疗抗精神病药物的维持治疗 精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量 减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）对于依从性不好的患者可选用长效制剂2021/4/2735维持治疗的理由维持治疗的理由 维持治疗期自行停药1
15、年内，54的患者病情复发2年内，75%的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发2021/4/2736非典型抗精神病药物综合评价综合评价指标：综合评价指标：STEPSSTEPS 1 1 安全（安全（S Safety&T Tolerability）2 2 疗效（疗效（E Efficacy）3 3 经济（经济（P Payment）4 4 简便（简便（S Simplicity）2021/4/2737七、预防七、预防 预防的重点是早期发现、早期治疗、预防复发。遗传因素是精神分裂症发生的因素之一。处于生育年龄的病人，在精神症状明显时，不宜生育子女。如双方均患过精神分裂症，则更要避免生育。父母均是患者的，子女患本病的几率为39.2%，而父母一方为患者的子女患本病的几率为16.2%2021/4/2738病例分析病例分析 西安市南郊长延堡，刘xx，女，16岁，1998年2月8号初诊，发病前同正常人一样。14岁那年，因家庭矛盾，其母上吊自尽，对她心理打击很大，以后性格怪异，不爱说话。一天晚上在校上晚自习时，突然发病，时哭时笑，胡言乱语，一会儿说她看见了自己的母亲，一会又说母亲在阴间如何如何。后经同学叫来校医针灸，用安定片药物处理后，恢复正常，苏醒后她自己也不知道发生了什么事。近二年来，时有发作，四处求医。2021/4/2739谢谢！
