1、内科护理 学习目标学习目标掌握脑血管疾病病人的身心状况和主要护理措施掌握脑血管疾病病人的身心状况和主要护理措施熟悉脑血管疾病病人的危险因素、影像学检查特点、治熟悉脑血管疾病病人的危险因素、影像学检查特点、治疗要点及常见护理诊断疗要点及常见护理诊断/问题问题了解常见脑血管疾病的病因与发病机制、护理目标和护了解常见脑血管疾病的病因与发病机制、护理目标和护理评价理评价 重点重点v各种脑血管病特点、护理措施各种脑血管病特点、护理措施难点难点v身体状况，吞咽障碍、脑疝及用药护理身体状况，吞咽障碍、脑疝及用药护理【概述概述】脑血管疾病依据神经功能缺失持续时间，不足脑血管疾病依据神经功能缺失持续时间，不足2
2、4小时者称小时者称短暂性脑缺血发作，超过短暂性脑缺血发作，超过24小时者称脑卒中。分为缺血性卒小时者称脑卒中。分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑中和出血性卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血v血管壁病变:以动脉粥样硬化为最常最常见见v血液成分及血液流变学异常:如血液粘稠度增高、凝血机制异常v心脏病和血流动力学改变:如血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动v无法干预的因素 如年龄、性别、种族和遗传因素等。v可干预的因素 高血压、心脏病、糖尿病是最重要的危险因素；其次有高脂血症、血黏度增高、无症
3、状性颈动脉杂音、吸烟、饮酒、肥胖、眼底动脉硬化、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量）等。学习内容学习内容短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 二脑梗死脑梗死 三三 一脑出血脑出血 四四蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血工作情景与任务工作情景与任务导入情景：导入情景：马女士，马女士，61岁。岁。3小时前无明显诱因出现发作性头晕，伴小时前无明显诱因出现发作性头晕，伴视物旋转，每次持续数分钟，有时伴左侧肢体无力，每次视物旋转，每次持续数分钟，有时伴左侧肢体无力，每次持续约持续约1-2分钟，自行缓解。诊断为分钟，自行缓解。诊断为“短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作”。工作任务：工作任
4、务：1观察病情观察病情 2做好健康指导做好健康指导概概述述护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理措措施施【概述概述】短暂性脑缺血发作是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不短暂性脑缺血发作是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的脑或视网膜短暂性、局灶性功能障碍足引起的脑或视网膜短暂性、局灶性功能障碍发作一般持续发作一般持续1015分钟，多在分钟，多在1小时内恢复，最长不超小时内恢复，最长不超过过24小时小时好发于中老年人，男性多于女性，与高血压、动脉粥样硬化、好发于中老年人，男性多于女性，与高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、血液成分改变及血流动力学变化等多种因素有关糖尿病、血液成分改变
5、及血流动力学变化等多种因素有关 动脉粥样硬化病史，高血压、心脏病、糖尿病、高脂血动脉粥样硬化病史，高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈椎病及严重贫血等病史症、颈椎病及严重贫血等病史 发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部发病前有无血压明显升高、急性血压过低、急剧的头部转动和颈部伸屈及严重失水等血流动力学改变转动和颈部伸屈及严重失水等血流动力学改变（一）健康史（一）健康史 【护理评估护理评估】多突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失的症状和体征，历时短暂，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，可反复发作，每次发作症状相似，不遗留后遗症。（二）身体状况（二）身体状况 颈内动脉系统短暂性
6、脑缺血发作颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 病变对侧发作性单瘫、病变对侧发作性单瘫、轻偏瘫、对侧面部轻瘫，可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧轻偏瘫、对侧面部轻瘫，可伴有对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。颈内动脉分支眼动脉缺血同向性偏盲。颈内动脉分支眼动脉缺血病变侧单眼一病变侧单眼一过性黑蒙或失明；优势半球缺血时过性黑蒙或失明；优势半球缺血时失语和失用失语和失用 椎椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作基底动脉系统短暂性脑缺血发作 常见症状有眩晕、常见症状有眩晕、呕吐及平衡障碍，眼球运动异常和复视。特征性症状为跌呕吐及平衡障碍，眼球运动异常和复视。特征性症状为跌倒发作、短暂性全面性遗忘、双眼视力障碍发作倒发作、
7、短暂性全面性遗忘、双眼视力障碍发作（二）身体状况（二）身体状况 病人易产生紧张、焦虑和恐惧；部分病人因缺乏相病人易产生紧张、焦虑和恐惧；部分病人因缺乏相关知识而麻痹大意关知识而麻痹大意（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 头颅头颅CTCT或或MRIMRI检查多正常检查多正常 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)及彩色经颅多普勒（及彩色经颅多普勒（TCDTCD）可见动）可见动脉狭窄脉狭窄 血脂、血液流变学检查，血黏度增高及血小板聚集性增加血脂、血液流变学检查，血黏度增高及血小板聚集性增加（四）辅助检查（四）辅助检查（五）治疗要点（五）治疗要点 治疗原则是去除病因和诱因，减少及预
8、防复发，保护脑治疗原则是去除病因和诱因，减少及预防复发，保护脑功能功能 药物治疗多采用抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷药物治疗多采用抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫；抗凝药物：肝素、低分子肝素和华法林等和双嘧达莫；抗凝药物：肝素、低分子肝素和华法林等 扩容、溶栓、降纤酶治疗或应用活血化瘀性中药制剂扩容、溶栓、降纤酶治疗或应用活血化瘀性中药制剂 颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形和支架植入术颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形和支架植入术【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】有跌倒的危险有跌倒的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关潜在并发症：
9、脑卒中潜在并发症：脑卒中知识缺乏：缺乏疾病的防治知识知识缺乏：缺乏疾病的防治知识【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察（三）用药护理（三）用药护理（五）健康指导（五）健康指导（四）心理护理（四）心理护理v合理休息与运动，并采取适当的防护措施，避免跌倒和受伤。v发作时卧床休息，枕头不宜太高（以15 20为宜）；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不宜过大。v频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴。一般护理一般护理 v频繁发作的病人应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。v观察病人肢体无力或麻木是否减轻或
10、加重，有无头痛、头晕或其它脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。病情观察 v用药护理用药护理遵医嘱应用抗血小板聚集药阿司匹林或氯吡格雷，主要不遵医嘱应用抗血小板聚集药阿司匹林或氯吡格雷，主要不良反应有恶心、腹痛、腹泻和皮疹，偶可出现可逆性粒细良反应有恶心、腹痛、腹泻和皮疹，偶可出现可逆性粒细胞减少，应定期监测血常规与凝血机制胞减少，应定期监测血常规与凝血机制抗凝药抗凝药首选肝素首选肝素，用药过程中应观察有无出血倾向，有消，用药过程中应观察有无出血倾向，有消化性溃疡和严重高血压者禁用化性溃疡和严重高血压者禁用v疾病知识指导：说明积极治疗病因，避免危险因素的重要性；介绍吸烟、酗酒、肥胖及
11、饮食因素与脑血管病的关系；对频繁发作的病人应尽量减少独处时间，避免发生意外v饮食指导：选择低盐、低糖、低脂、丰富维生素及少刺激性的食物，戒烟酒v用药指导：坚持长期服用抗血小板聚集健康指导工作情景与任务工作情景与任务导入情景：导入情景：陈女士，陈女士，45岁，风湿性心脏病伴房颤岁，风湿性心脏病伴房颤9年。今日下午突然年。今日下午突然左侧肢体瘫痪、失语、偏身感觉障碍，查脑脊液正常。急左侧肢体瘫痪、失语、偏身感觉障碍，查脑脊液正常。急诊以诊以“脑栓塞脑栓塞”收入院。入院后护士判断该患者可经口进收入院。入院后护士判断该患者可经口进食，但吞咽困难。食，但吞咽困难。工作任务：工作任务：1密切观察病情密切观
12、察病情 2做好病人吞咽困难的护理做好病人吞咽困难的护理护护理理评评估估护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理诊诊断断/问问题题护护理理评评价价v 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。定定 义义 脑梗死临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞脑梗死临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成以动脉分叉处多见，脑血栓形成以动脉分叉处多见，最常见最基本最常见最基本的病因为脑动的病因为脑动脉粥样硬化。易在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，脉粥样硬化。易在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，由于心排血量减少、血压下降、血流缓慢及血液黏
13、稠度增加而由于心排血量减少、血压下降、血流缓慢及血液黏稠度增加而形成形成脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性栓子脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子三大类，最常见的原因是心源性栓子【概述概述】黄色区域为脑血栓好发部位 动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作病史脑缺血发作病史 风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死，心风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死，心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等病史脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等病史 诱因诱因 失水、大出血、心力衰
14、竭及心律失常等失水、大出血、心力衰竭及心律失常等 长期摄入高钠、高脂饮食、烟酒嗜好、脑卒中家族史长期摄入高钠、高脂饮食、烟酒嗜好、脑卒中家族史（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】脑血栓形成脑血栓形成好好发于中老年人，发病前可发于中老年人，发病前可有有等前驱症状等前驱症状常常在安静状态下或睡眠中发病在安静状态下或睡眠中发病，多，多在几小时或在几小时或1 12 2天内发展天内发展达到达到高峰，重高峰，重者病情进展快，者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至发症，甚至死亡死亡神经系统表现视神经系统表现视病变部位和病病变部位和病变范围而变范围而定定（二）身体
15、状况（二）身体状况 脑栓塞脑栓塞 以青壮年多见，多在以青壮年多见，多在活动中急骤发病活动中急骤发病意识障碍常较轻且很意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成灶表现与脑血栓形成相似相似部分病人可伴有肾、部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体及视网脾、肠、肢体及视网膜等血管栓塞的表现膜等血管栓塞的表现几 种 步 态 常出现自卑、消极或急躁心理常出现自卑、消极或急躁心理（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 头颅头颅CTCT是最常用的检查，发病是最常用的检查，发病2424小时后显示低密度梗死灶小时后显示低密度梗死灶 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)是脑血管
16、病变检查的金标准是脑血管病变检查的金标准 超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓（四）辅助检查（四）辅助检查头部CT扫描低密度梗死区1脑血栓形成 急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。(五)治疗要点脑血栓形成具体治疗包括：v溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。v改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。v降低颅内压：常用20甘露醇或同时使用地塞
17、米松。(五)治疗要点v调整血压：病后24 48h血压过高（收缩压220mmHg、舒张压120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂降压药物。v抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。v高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。(五)治疗要点2脑栓塞：v原则上与脑血栓形成相同。v积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。(五)治疗要点【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑细胞或锥体束缺血、软化及坏死导致偏与脑细胞或锥体束缺血、软化及坏死导致偏瘫有关瘫有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关与语言中枢损害有
18、关吞咽障碍吞咽障碍 与意识不清或延髓麻痹有关与意识不清或延髓麻痹有关有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关焦虑焦虑 与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关【护理目标护理目标】病人掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强病人掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强能采取各种沟通方式表达自己的需要能采取各种沟通方式表达自己的需要能安全进食，保证营养成分的摄入能安全进食，保证营养成分的摄入无压疮、感染、肢体失用性萎缩
19、和关节挛缩畸形等发生无压疮、感染、肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生情绪稳定，能积极配合治疗和护理情绪稳定，能积极配合治疗和护理【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察（四）用药护理（四）用药护理（六）健康指导（六）健康指导（五）心理护理（五）心理护理（三）对症护理（三）对症护理（一）一般护理（一）一般护理 急性期卧床休息，取平卧位，保持肢体良好位置，抑制急性期卧床休息，取平卧位，保持肢体良好位置，抑制患肢痉挛。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷患肢痉挛。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷（二）病情观察（二）病情观察 监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化监测病人
20、生命体征、意识状态及瞳孔变化 1、偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。（三）对症护理 病人卧位v 防止肩下垂、手下垂踝足矫形器踝足矫形器丁字鞋丁字鞋足下垂足下垂急性期后床上肢体被动运动手部运动训练桥 式 运 动2、吞咽障碍病人的护理：v了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。v鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。v面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30 60min。v床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。v不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻
21、饲，做好鼻饲的护理。（三）对症护理 （1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。（2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。（四）用药护理（四）用药护理（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。（4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20 30滴/分。（四）用药护理（四）用药护理v向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改
22、善预后。v鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。v充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。（五）心理护理1疾病知识指导 向病人和家属介绍本病的基本知识。教会病人康复训练的基本方法。遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。（六）健康指导工作情景与任务工作情景与任务导入情景：导入情景：李女士，李女士，62岁，晨起锻炼时时突然头痛，意识丧失岁，晨起锻炼时时突然头痛，意识丧失1小小时。急诊查体：血压时。急诊查体：血压200/120mmHg，意识不清，左，意识不清，左侧鼻唇沟变浅；侧鼻唇沟变浅；CT示示“右侧内囊出血右侧内囊出血”，入院治疗。，入院治疗。
23、工作任务：工作任务：1合理安排病人体位合理安排病人体位 2密切观察病情，发现异常及时通知医师密切观察病情，发现异常及时通知医师护护理理评评估估护护理理目目标标护护理理措措施施护护理理诊诊断断/问问题题护护理理评评价价系指非外伤性脑实质内出血，多在活动状态下突然发系指非外伤性脑实质内出血，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆病，发病前多无先兆最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，常因用力最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，常因用力活动、情绪激动等而诱发活动、情绪激动等而诱发【概述概述】v高血压性脑出血好发部位为高血压性脑出血好发部位为大脑基底节区（又称内囊区大脑基底节区（又称内囊区出血），出
24、血），此处豆纹动脉自大此处豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流冲击最大，故此受高压血流冲击最大，故此动脉最易破裂出血。动脉最易破裂出血。脑出血好发部位 高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及高血压、动脉粥样硬化、先天性动脉瘤、颅内血管畸形及血液病等病史血液病等病史 家族史家族史 是否进行降压、抗凝等治疗，目前用药情况及治疗效果是否进行降压、抗凝等治疗，目前用药情况及治疗效果 发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便发病前有无情绪激动、精神紧张、酗酒、用力活动及排便等诱发因素等诱发因素 了解病人的性格特点、生活习惯和饮食结构等了解病人的性格
25、特点、生活习惯和饮食结构等（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】v发病前多无先兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。v常在情绪激动和活动时突然起病，常于数分钟至数小时内病情发展至高峰。v血压明显升高，出现剧烈头痛，伴呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸v临床表现因出血量及出血部位不同而异。（二）身体状况（二）身体状况基底节区出血 是最常见的脑出血。因病变累及内囊，典型病人出现“三偏综合征”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退和双眼对侧同向偏盲。如果出血累及优势半球常伴失语；累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。出血量较大时，临床症状
26、重，可并发脑疝，甚至死亡。（二）身体状况（二）身体状况2脑桥出血 小量出血无意识障碍，表现为交叉性瘫痪，头和双眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状；大量出血迅速波及两侧脑桥后，出现双侧面部和肢体瘫痪，头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现）。中枢性高热，呼吸不规则。数分钟内进入深昏迷，多数在24 48h内死亡。（二）身体状况（二）身体状况3小脑出血：常表现为一侧后枕部头痛、眩晕及呕吐，病侧肢体共济失调等，无肢体瘫痪。（二）身体状况（二）身体状况 出现情绪沮丧、悲观失望心理；或产生苦闷、急躁出现情绪沮丧、悲观失望心理；或产生苦闷、急躁心理，对自己的生活能力和生存价值丧失
27、信心心理，对自己的生活能力和生存价值丧失信心（三）心理（三）心理-社会状况社会状况1影像学检查 CT检查，显示均匀高密度影像，对脑出血有确诊价值；MRI和脑血管造影能检出更细微病变。2脑脊液检查 只在无CT检查条件，且临床无明显颅压增高表现时进行，脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。（四）辅助检查（四）辅助检查左上：基地节区出血 右上：脑干出血左下：小脑出血 右下：顶叶出血 脑出血急性期的治疗原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症。如果血压明显升高可选用温和降压药物，如硫酸镁等。控制脑水肿、降低颅内压，常用20%甘露醇快速静脉滴入。选用止血药物，如6-氨基己酸等。酌情采用手术疗法
28、。（五）治疗要点（五）治疗要点【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑细胞或锥体束缺血、软化及坏死导致偏与脑细胞或锥体束缺血、软化及坏死导致偏瘫有关瘫有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关与语言中枢损害有关吞咽障碍吞咽障碍 与意识不清或延髓麻痹有关与意识不清或延髓麻痹有关有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关焦虑焦虑 与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关【护理目标护理
29、目标】病人不因意识障碍而发生误吸、窒息、感染和压疮病人不因意识障碍而发生误吸、窒息、感染和压疮能积极进行日常生活能力的训练，自理能力是否增加能积极进行日常生活能力的训练，自理能力是否增加无肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生无肢体失用性萎缩和关节挛缩畸形等发生并发症得到有效防治并发症得到有效防治【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理（二）病情观察（二）病情观察（四）用药护理（四）用药护理（七）健康指导（七）健康指导（五）脑疝的护理（五）脑疝的护理（三）对症护理（三）对症护理（六）心理护理（六）心理护理1休息与体位 v急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头1530以减轻脑水肿。若病人有
30、面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。v发病后2448h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。一般护理2饮食护理 发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳、无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食半流质食物，保证进食安全；进食障碍者可鼻饲，做好鼻饲管的护理；消化道出血不能鼻饲者改为胃肠外营养。3保持大便通畅 避免用力排便，可进行腹部按摩，为病人提供安全而隐蔽的排便环境，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠。一般护理v密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症
31、的发生。v若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。v若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。病情观察语言障碍的护理：评估病人失语的性质、语言障碍的程度。鼓励病人大声说话，营造轻松的交流环境。采取多种方式与病人进行沟通，鼓励病人采用多种方法表达需要，给予病人足够的时间做出反应。向患者及其家属介绍语言训练的方法，制定个体化的语言康复计划，进行发音肌群运动及发音训练。对症护理 鼓 腮吹吸训练舔舌训练硫酸镁 v观察呼吸、循环情况及昏迷程度，药
32、液不可漏出血管外，以免发生组织坏死。v静脉注射速度不可过快，以免导致一过性头晕、头痛和视物模糊。用药护理2甘露醇 v不能与电解质溶液等混用，以免发生沉淀；低温出现结晶时，需加温溶解后再用。v长期大量应用易出现肾损害、水电解质紊乱等，应注意尿常规和肾功能检查。v静脉滴注过快，可致一时性头痛、眩晕，应向患者做好解释工作。用药护理36-氨基己酸 应持续给药，保持有效血药浓度，观察病人有无消化道反应及直立性低血压等情况。用药护理1诱因预防 避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。2病情观察 严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。脑疝的护理3配合抢救 v 保持
33、呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。v 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。v 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑疝的护理及时发现心理问题，进行有针对性的护理。v随时向病人通报疾病好转的消息，请康复效果理想的病人介绍康复成功经验。v鼓励病人做自己力所能及的事情，减少依赖性。v指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，解除病人心理障碍，树立战胜疾病的信心。心理护理1疾病知识指导 介绍出血性脑卒中的基本知识，明确积极治疗原发病对防止再次发病的重要性。尽量避免情绪激动
34、、血压骤升骤降。指导病人注意病情，每日定时测血压，定期随诊，有不适及时就诊。健康指导2康复训练指导 向病人和家属说明康复训练越早疗效越好，强调坚持长期康复训练的重要性，并介绍康复训练的具体方法，做好指导。3生活指导 建立健康的生活方式，避免过度劳累。健康指导工作情景与任务工作情景与任务导入情景：导入情景：胡先生，胡先生，5858岁岁,2 2天前无明显诱因突然出现头部胀痛天前无明显诱因突然出现头部胀痛,阵发性加剧阵发性加剧,在家自服在家自服“去痛片去痛片”后无缓解后无缓解,今日凌晨头痛今日凌晨头痛加剧加剧,伴恶心、喷射性呕吐伴恶心、喷射性呕吐1 1次次,为胃内容物。急来我院就为胃内容物。急来我院
35、就诊诊,头颅头颅CTCT示示“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”。工作任务：工作任务：1正确评估病人正确评估病人 2做好健康指导做好健康指导概概述述护护理理评评估估护护理理诊诊断断/问问题题护护理理措措施施蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血膜下腔出血最常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形最常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形各年龄组均可发病，青壮年多见各年龄组均可发病，青壮年多见【概述概述】先天性动脉瘤、颅内血管畸形和高血压及动脉粥
36、样硬化先天性动脉瘤、颅内血管畸形和高血压及动脉粥样硬化等病史等病史 血液病、糖尿病、颅内肿瘤及抗凝治疗史血液病、糖尿病、颅内肿瘤及抗凝治疗史 发病前有无突然用力、情绪激动、用力排便及酗酒等诱发病前有无突然用力、情绪激动、用力排便及酗酒等诱发因素发因素 过去有无类似发作及诊治情况过去有无类似发作及诊治情况（一）健康史（一）健康史【护理评估护理评估】典型表现是突发异常剧烈的全头痛，可持续数日不变，典型表现是突发异常剧烈的全头痛，可持续数日不变，2 2周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血周后缓慢减轻，头痛再发常提示再次出血 可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗，半数病人有不同程度可伴有呕吐、面色苍白、出冷汗
37、，半数病人有不同程度的意识障碍的意识障碍 可出现脑膜刺激征，是蛛网膜下腔出血特征性体征可出现脑膜刺激征，是蛛网膜下腔出血特征性体征 少数病人可有局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语，少数病人可有局限性神经体征，如偏瘫、偏盲或失语，严重颅内压增高的病人可出现脑疝严重颅内压增高的病人可出现脑疝（二）身体状况（二）身体状况 病人焦虑、紧张，甚至恐惧。因担心给病人焦虑、紧张，甚至恐惧。因担心给家人和社会带来负担而出现自卑心理家人和社会带来负担而出现自卑心理（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 头颅头颅CT CT 是确诊蛛网膜下腔出血的首选是确诊蛛网膜下腔出血的首选检查，表现为蛛网膜下腔高密度影像检查，
38、表现为蛛网膜下腔高密度影像 数字减影血管造影数字减影血管造影 是确诊蛛网膜下腔是确诊蛛网膜下腔出血病因的最有价值的检查。宜在出血出血病因的最有价值的检查。宜在出血3 3天内或天内或3 3周后进行，以避开脑血管痉挛和周后进行，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期再出血的高峰期（四）辅助检查（四）辅助检查DSADSA见动脉瘤形成见动脉瘤形成CTCT示前后纵裂、外侧裂池积血示前后纵裂、外侧裂池积血（五）治疗要点（五）治疗要点 原则是防治继续出血，降低颅内压、防治血管痉挛，减原则是防治继续出血，降低颅内压、防治血管痉挛，减少并发症，降低死亡率，必要时手术治疗少并发症，降低死亡率，必要时手术治疗 急性期处理
39、与脑出血基本相同，但主张使用大剂量止血急性期处理与脑出血基本相同，但主张使用大剂量止血剂，常用剂，常用6-6-氨基己酸、氨甲苯酸等；解除脑血管痉挛，氨基己酸、氨甲苯酸等；解除脑血管痉挛，选用钙通道阻滞剂尼莫地平选用钙通道阻滞剂尼莫地平【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】疼痛：头痛疼痛：头痛 与脑血管破裂、脑动脉痉挛、颅内压增高有关与脑血管破裂、脑动脉痉挛、颅内压增高有关自理缺陷自理缺陷 与长期卧床（医源性限制）有关与长期卧床（医源性限制）有关恐惧恐惧 与突然发病及损伤性检查、治疗有关与突然发病及损伤性检查、治疗有关潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血【护理措施护理措施】（一）急性期护理（一）
40、急性期护理（二）病情观察（二）病情观察（三）对症护理（三）对症护理（四）健康指导（四）健康指导v病情观察病情观察 注意病人意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况注意病人意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，2424小时心电监护小时心电监护若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出现等，应考虑有再出血可能。应及时报告医生，协助处现等，应考虑有再出血可能。应及时报告医生，协助处理理教学小结教学小结脑血管疾病以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑脑
41、血管疾病以突然发病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺损为临床特征，病因以动脉粥样硬化为最常见功能缺损为临床特征，病因以动脉粥样硬化为最常见可有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出可有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血，症状视病变部位和病变范围而定血和蛛网膜下腔出血，症状视病变部位和病变范围而定掌握脑血管病病人身体状况，病情观察对症及用药掌握脑血管病病人身体状况，病情观察对症及用药护理护理思考题思考题1 1脑血管疾病的危险因素有那些？脑血管疾病的危险因素有那些？2 2各类脑血管疾病身体状况特点是什么？各类脑血管疾病身体状况特点是什么？3.3.列出脑血管疾病病人的主要护理要点列出脑血管疾病病人的主要护理要点
