1、第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病心 冠 状 动 脉血 液 循 环 图心绞痛2、发病机制：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧。心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力,心肌收缩强度）平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大（6-7倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。持续时间：心绞痛疼痛出现后逐步加重，在3-5分钟内消失，而心梗者持续30分钟以上。血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。（）间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。（7）右心室心梗的处理：溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通：避免重体力劳
2、动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举、用力排便等；更不要在病人面前讨论其病情。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸脂制剂可缓解。5、吸烟：造成动脉壁氧含量不足，加速动脉硬化形成。1、护理病史：疼痛、情绪心理、病史其护理包括：询问病人是否有脑血管病病史，活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症；与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关4、体征：发作时均有HR加快，BP升高，皮肤冷或出汗，奔马律。其他：二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。（5）病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因。适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；依据：典型发作的
3、特点、发作时的ECG改变 负荷试验阳性、冠脉造影。2、缓解期治疗：避免诱发因素。1)抗心绞痛药物：硝酸酯制剂(硝酸甘油、单硝酸异山梨酯)，受体阻滞剂（美托洛尔），钙通道阻滞剂（氨氯地平、地尔硫卓缓释胶囊），冠状动脉扩张剂，右旋糖酐，中药（丹参滴丸），2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）3)外科手术治疗：搭桥 4)运动锻炼疗法：5)不稳定型心绞痛的处理：住院治疗。闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死（2）鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度。正常冠状动脉造影 图例冠脉再通指标：2小时胸痛消失；其发病率较无糖尿病者高2倍。（7）右心室心梗的处理：（）评估进行康
4、复治疗的适应证其适应症为：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于110次/分,无严重心率失常,心力衰竭和心源性休克。上午冠状动脉张力高，机体应激反应又强，易便冠脉痉挛；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间，以免诱发心绞痛。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；5、吸烟：造成动脉壁氧含量不足，加速动脉硬化形成。冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉先天畸形心电图ST段回降50%；2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。其他：二维超声心动图、冠状动脉内
5、超声显象、血管镜。停止诱发因素后即缓解，舌下含 用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。正常冠状动脉造影 图例女，女，6363岁，活动后胸闷岁，活动后胸闷5 5年，加重年，加重2020天。天。CAGCAG示：示：LADLAD偏心性狭窄偏心性狭窄(80%).(80%).AB支架【常用护理诊断、措施及依据】1、疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。（1）心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。（2）必要时给予氧气吸入。（3）评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率变化和有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。嘱病人疼
6、痛发作或加重时告诉护士、警惕心肌梗死。（4）给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，若服药后3-5min仍不缓解，可再服一片。（5）病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因。总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、寒风刺激，特别是一次进食不应过饱；保持大便通畅，禁烟酒；保持心境平和。2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关（1）评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。（2）鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生疼痛症状为度。一般不需卧床休息，但对于初发型、恶化型、卧位型、变异性、梗死后心绞痛及急性冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的病人，
7、应予以卧床休息一段时间，并严密观察。按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举、用力排便等；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间，以免诱发心绞痛。适当运动有利于侧枝循环的建立，从而提高病人的活动耐力。（3）观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，并给予积极的处理，如含服硝酸甘油、吸氧。【其他护理诊断】1、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防型药物应用知识。2、潜在病发症 心肌梗死。【保健指导】1、告诉病人应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟、
8、酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。3、坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。外出时随身携带硝酸甘油以应急；在家中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，以便需要时能及时找到。此外，硝酸甘油见光与分解，应放在棕色瓶中，6个月更换一次，以防药物受潮、变质而失效。4、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5、告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。6、嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服硝酸甘
9、油不宜缓解，伴出冷汗等，应立即由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。【预后】心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是初发型、恶化型和自发型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。低血压和休克常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、血容量不足等因素引起心室壁瘤.监护：活动中若出现乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧 床休息。不是单纯的冠脉粥样硬化。（2）注意有无心源性休克、严重心律失常先兆和心力衰竭的早期表现。2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。（2）注意有无心源性休克、严重心律失常先兆和心力衰竭的早期表现。与梗死的大小、部位、有无侧
10、支循环有无密切相关原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。发病前数日心绞痛症状加重。（8）无Q波心梗的处理：按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日的吸烟支数呈正相关。停止诱发因素后即缓解，舌下含 用硝酸甘油也能在数分钟内缓解。平时心肌细胞摄取血液氧含量65-75%冠状循环储备力大（6-7倍）(2)4-6天卧床休息，被动活动+主动活动。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；混合
11、性心绞痛：具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点，为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少，而这一血流储备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步的减少所致。（4）训练时的监测 开始进行康复训练时，必须在医务人员监测下进行，最好有心电监护。与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI检测项目 开始升高时间（小时）达高峰时间（小时）恢复时间 CPK62448-72小时CPK-MB416-24AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌红蛋白2-324小时3、血液检查：血白细胞、血尿
12、肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图【护理措施及依据】、疼痛（）疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。（）间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。（）当病人胸疼剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。向病人介绍的环境、监护仪的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制，医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张而忙乱，以免病人产生不信任感和
13、不安全感。更不要在病人面前讨论其病情。（）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。（）迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。其护理包括：询问病人是否有脑血管病病史，活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症；溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；准确、迅速地配制并输注溶栓药物；观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜及内脏出血等副作用，一旦出血严重应立即中止治疗，紧
14、急处理。使用溶栓药物后，应定时描记心电图，抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回降50%；2h内出现在灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。、活动无耐力（）评估进行康复治疗的适应证其适应症为：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于110次/分,无严重心率失常,心力衰竭和心源性休克。（）解释合理活动的意义 向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活
15、动耐力，深静脉血栓形成、便秘、肺部感染病发症。活动耐力的恢复是一个渐进的过程、既不能操之过急，过度活动，也不能应担心病情而不活动。（3）指导病人进行康复训练 根据病情和病人活动过程的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间。（4）训练时的监测 开始进行康复训练时，必须在医务人员监测下进行，最好有心电监护。运动以不引起活动不适为度，心率增加10-20次/分为正常反应,运动是时心率增加小于10次/分可加大运动量,进入高一阶段的训练。无合并症者可试行坐起活动；与梗死的大小、部位、有无侧支循环有无密切相关原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。（）
16、遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。依据：病变部位，范围，血管阻塞程度，心肌血供情况。2、遵医嘱给予药物止痛溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。（）评估进行康复治疗的适应证其适应症为：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于110次/分,无严重心率失常,心力衰竭和心源性休克。按
17、心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前舌下含服硝酸甘油预防发作。一般不需卧床休息，但对于初发型、恶化型、卧位型、变异性、梗死后心绞痛及急性冠状动脉功能不全，疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息一段时间，并严密观察。更不要在病人面前讨论其病情。（一）病因及发病机制正常冠状动脉造影 图例6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合此外，硝酸甘油见光与分解，应放在棕色瓶中，6个月更换一次，以防药物受潮、变质而失效。第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病不是单纯的冠脉粥样硬化。（）间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。部位：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区；8、出院指导：饮食指导：低脂、低盐、限制热量、避免饱餐以减少应激；
18、疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；原则：保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重的心律失常、衰竭和各种并发症避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举、用力排便等；更不要在病人面前讨论其病情。（5）病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因。心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力,心肌收缩强度）2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。（3）指导病人进行康复训练 根据病情和病人活动过程的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。（）遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人
19、疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。4、血脂：血胆固醇、甘油三酯、LDL与VLDL升高，HDL降低者易患。1、知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防型药物应用知识。更不要在病人面前讨论其病情。1)有特征性改变缺血区：倒置T波坏死区：更不要在病人面前讨论其病情。【常用护理诊断、措施及依据】2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。5)不稳定型心绞痛的处理：住院治疗。（）迅速建立静脉通道，保持输液通畅。优选第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病11、其它：微量元素铬（ge）、锰、锌、硒摄入减少，铅、镉（ge）、钴的摄入增多；8、出院指导：饮食指导：低
20、脂、低盐、限制热量、避免饱餐以减少应激；2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩，多源性的、成队的、呈R on T现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博的发生。心肌氧耗指标：心率收缩压（心肌张力,心肌收缩强度）5、告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。正常冠状动脉造影 图例其他：二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。其他：二维超声心动图、冠状动脉内超声显象、血管镜。为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。（一）病因及发
21、病机制监护：活动中若出现乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧 床休息。4、缺血性心肌病型冠心病：临床表现与扩张型原发性心肌病类似，表现为心脏增大，HF和心律失常。适当运动有利于侧枝循环的建立，从而提高病人的活动耐力。2、指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；低血压和休克常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、血容量不足等因素引起3、有便秘的危险（1）评估病人排便状况 如排便次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应床上排便。（2）向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而
22、不敢床上排便，或因怕床上排便而不敢的进食，从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。（3）指导病人采取通便措施，如进食清淡易消化，含纤维素丰富的食物；每日给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。4、潜在并发症 心率失常。急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩，多源性的、成队的、呈R on T现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停博的发生。监测电解质和硝酸平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。
