1、糖 尿 病金方中心陈昌燕2016年4月29日糖尿病健康讲义1糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病是由多种病因相互作糖尿病是由多种病因相互作用使胰岛素分泌绝对或相对用使胰岛素分泌绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素敏感不足和靶细胞对胰岛素敏感性降低，而引起糖、蛋白质、性降低，而引起糖、蛋白质、水、电解质等一系列代谢紊水、电解质等一系列代谢紊乱的综合症。乱的综合症。糖尿病健康讲义2流行病学：流行病学：糖尿病现状 目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国；全世界现有已诊断的糖尿病患者约2亿，到2025年将达到3亿，各国糖尿病的发病率均在上升，发展中国家增长的速度超过了发达国家。每年用于糖尿病的医
2、疗费用支出给各国带来了沉重的经济负担。糖尿病健康讲义3病因及诱因病因及诱因病因：认为可能与遗传、病毒感染、自身免疫和环境因素等综合因 素有关。诱因：肥胖、缺乏体力活动、感染、应激多次妊娠及分娩因素有关。糖尿病健康讲义41 1型糖尿病和2 2型糖尿病的区别糖尿病健康讲义5典型表现典型表现三多：多尿：昼夜尿量可在三多：多尿：昼夜尿量可在23L23L以上，最以上，最多为多为35L35L。（血糖升高渗透性利尿所致）。（血糖升高渗透性利尿所致）烦渴、多饮：多尿使机体水分丢失过多，烦渴、多饮：多尿使机体水分丢失过多，口渴而多饮。口渴而多饮。易饥，多食：食欲亢进，食量较换并患易饥，多食：食欲亢进，食量较换并
3、患病前大增。病前大增。一少：体重减轻。一少：体重减轻。糖尿病健康讲义6糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl)，可以确诊可以确诊糖尿病症状糖尿病症状+空腹血浆血糖空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊可以确诊糖尿病症状糖尿病症状+OGTT试验中试验中2小时血糖值小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。，可以确诊。空腹指空腹指8-10小时无任何热量摄入小时无任何热量摄入空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)：正常值：正常值 3.96.0mmol/L(70108 mg/dl)空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.
4、9mmol/L (110125mg/dl)空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/L (126mg/dl)，考虑糖尿病，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖小时血糖7.7mmol/L (16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症酸中毒可能；怀疑酮症酸中毒可能；2、空腹血糖（随机血糖）、空腹血糖（随机血糖）6.6mmol/L，可进行运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。足部皮肤的检查穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜。运动前5-10分钟有氧热身。2.预防意外发生：多饮
5、水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立即停止。3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动糖尿病健康讲义38糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病健康讲义39肥胖的类型肥胖的类型苹果型肥胖：腹部肥胖，俗称苹果型肥胖：腹部肥胖，俗称“将军肚将军肚”，多见，多见于男性。于男性。脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为被称为“中心型中心型”或或“向心性向心性”肥胖，对代
6、谢影响肥胖，对代谢影响很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险很大。中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一。因素之一。糖尿病健康讲义40体重的衡量指标及控制目标肥胖程度可用体重指数（肥胖程度可用体重指数（BMIBMI）衡量。）衡量。BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m m2 2）。）。BMIBMI在在 18.518.5 23.9kg/m23.9kg/m2 2为正常体重，为正常体重，2424 27.9 kg/m27.9 kg/m2 2为超重，为超重，28 kg/m28 kg/m2 2为肥胖。为肥胖。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。
7、减重目标：减重目标：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2 腰围：腰围：男性男性 85cm 85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）女性女性 80cm 80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）糖尿病健康讲义41糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌 磺脲类 列奈类增加组织对胰岛素的应用双胍类抑制糖的吸收 双胍类 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 格列酮类糖尿病健康讲义42为什么要建立居民健康档案？确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。糖尿病健康讲义43转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合情况的患者转
8、回辖区社区医院，由社区医生对糖尿病患者进行长期监测、建立居民健康档案及糖尿病专项档案并进行随访和管理（每季度可享受1次免费监测血糖，社区医生针对患者的用药情况给以相应生活及用药指导）以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定糖尿病健康讲义44建立居民健康档案的居民的要求？建立居民健康档案是每个居民的权利和享有居民健康档案的义务；只要在辖区内居住满6个月以上的居民就可以申请建立居民健康档案（不论外地户口还是本地户口）；带领户口本及身份证到辖区的社区门诊，进行国家居民健康档案的建立；居民健康档案的建立是我国居民的健康向前迈开一大步的标准；根据居民的生活
9、习惯和基本情况来衡量居民的健康状况。糖尿病健康讲义45转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊1、对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或2.8mmol/L2.8mmol/L 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性心、
10、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。加重。妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。糖尿病健康讲义46（二）一般情况的转诊2、对于随访糖尿病
11、患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。制。血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应糖尿病健康讲义47合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育 告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整
12、可有效降低血糖并降低其它并发生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性糖尿病健康讲义48社区糖尿病病例管理流程糖尿病健康讲义49胰岛素的注射胰岛素的注射(1)正确选择注射器瓶装胰岛素（400单位）使用胰岛素注射器胰岛素笔芯（300单位）使用相匹配的胰岛素笔和胰岛素针头(2)注射方式：皮下注射（要真正做到皮下注射）过深：吸收过快，血糖控制不稳，过浅：导致胰岛素渗出、疼痛、免疫
13、反应(3)合适的部位：腹部，距肚脐5cm两侧的一个手掌的距离内注射，其次还有大腿（前面或外侧面）、臀部、上臂三角肌等(4）胰岛素治疗适应证：1型糖尿病；口服降糖药控制不佳的2型糖尿病；糖尿病患者存在急性代谢紊乱时(酮症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷）；糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急性、慢性感染等)；糖尿病妊娠或妊娠糖尿病。糖尿病健康讲义50糖尿病健康讲义51胰岛素注射注意事项：做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按时进餐欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿注射器针头一次一换，避免重复使用切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U）预混胰岛素、注射前充分摇匀经常监测血
14、糖注意低血糖反应注意过敏反应、注意注射部位轮换糖尿病健康讲义52糖尿病健康讲义53糖尿病健康讲义54糖尿病健康讲义55糖尿病健康讲义56使用胰岛素注意事项使用胰岛素注意事项1)1)准确用药：准确执行医嘱准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。2)2)吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。胰岛素，再抽吸长效胰岛素。)保存：未开启的胰岛素保存：未开启的胰岛素2 2低温冷藏保存低温冷藏保存)胰岛素注
15、射后吸收由快至慢的部位胰岛素注射后吸收由快至慢的部位 注射部位：腹部上臂大腿臀部。注射部位：腹部上臂大腿臀部。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）监测血糖：）监测血糖：糖尿病健康讲义57 开导开导 ：使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励：劳逸结合鼓励：劳逸结合 社交活动社交活动 培养兴趣培养兴趣 戒烟：戒烟：解释危害，制定戒烟日，营造戒烟环境，药物治解释危害，制定戒烟日，营造戒烟环境，药物治疗疗尼古丁替代治疗（尼古丁替代治疗（NRTNRT）盐酸安非他酮（盐酸安非他酮（BupropionBuprop
16、ion）克服戒断症状。克服戒断症状。糖尿病健康讲义58平衡心理提醒患者少生气，多交流，保持心态平和根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适糖尿病健康讲义59特别注意 其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2 2次尿酮次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或
17、困乏，应立即到医院就诊诊糖尿病健康讲义60自我监测 血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者 尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性糖尿病健康讲义61患者如有下列异常须立即到医院内分科就诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊糖尿病健康讲义62结束语得了糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病的并发症。但是只要从饮食，运动，药物及心理等方面合理的治疗，有效控制血糖，血压，血脂等综合指标，最终可延缓糖尿病并发症的发生和发展。糖尿病健康讲义63糖尿病健康讲义64
