1、口服降糖药物的临床评价口服降糖药物的临床评价及某些进展及某些进展糖尿病口服降糖药治疗须知12型糖尿病主要的代谢缺陷型糖尿病主要的代谢缺陷肌肉及脂肪等周围胰岛素抵抗肌肉及脂肪等周围胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足肝糖原异生增加肝糖原异生增加 Diabetes Care.1999;22:562糖尿病口服降糖药治疗须知2糖尿病口服降糖药治疗须知3糖尿病口服降糖药治疗须知4糖尿病口服降糖药治疗须知58006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.
2、J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)糖尿病口服降糖药治疗须知6Cannes Symposium 98.Insulin Resistance,Type 2 diabetes and Metformin 单药治疗可控制单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8FPG140mg/dL,HbA1C8%开始开始OHAOHA联合治疗联合治疗或胰岛素补充治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控岛素补充治疗可控制制继续继续联合药物治疗或胰岛素联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制补充治疗不足以
3、控制开始胰岛素替代治疗开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制非药物措施不能控制开始口服单药治疗开始口服单药治疗糖尿病口服降糖药治疗须知7诺和龙诺和龙(瑞格列瑞格列奈奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄葡萄糖糖葡萄糖苷葡萄糖苷 酶 抑 制酶 抑 制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病口服降糖药治疗须知8糖尿病口服降糖药治疗须知92 2型糖尿病型糖尿病的治疗目的的治疗目的 1 1、控制控制2424小时小时血糖
4、血糖在合理范围内在合理范围内；2 2、减少尿糖排量；、减少尿糖排量；3 3、降低餐后血糖、降低餐后血糖 （1 1）餐后高血）餐后高血糖糖是是DMDM慢慢性并发症基础性并发症基础 （2 2）3030T2DMT2DM初诊初诊已有并发症已有并发症 （3 3）2 2型型DMDM并并发症与疗程呈正相关发症与疗程呈正相关 （4 4）餐后血糖占全日）餐后血糖占全日8-128-12h h （5 5）餐后血糖使餐后血糖使HbAHbA1 1cc （6 6）餐后高血糖促进高凝状态（凝血酶）餐后高血糖促进高凝状态（凝血酶 ）（7 7）餐后高血糖）餐后高血糖WBCWBC与内皮细胞粘附力与内皮细胞粘附力 促进促进A A硬
5、硬化化糖尿病口服降糖药治疗须知104 4、使、使HbA1CHbA1C UKPDS UKPDS示，示，HbA1CHbA1C 6 6，冠心病冠心病危危险性上升险性上升11115 5、降糖的同时，有降脂改善微循环作用、降糖的同时，有降脂改善微循环作用6 6、最终目的是延缓、减少、杜绝大、最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血微血管管并发症。并发症。糖尿病口服降糖药治疗须知11糖尿病口服降糖药治疗须知12糖尿病口服降糖药治疗须知13糖尿病口服降糖药治疗须知14口服降糖药对糖尿病治疗的意义口服降糖药对糖尿病治疗的意义v 在在2型糖尿病人中仅有型糖尿病人中仅有15%的病人发病开始的病人发病开始时单纯饮食疗法可
6、达到满意的控制标准。但是，时单纯饮食疗法可达到满意的控制标准。但是，一年后，这部分中约一半的病人血糖逐渐升高，一年后，这部分中约一半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着血糖控制满意。因此，这意味着2型糖尿病发型糖尿病发病病2型糖尿病型糖尿病1年后，年后，90%以上的病人必须使用以上的病人必须使用口服降糖药。口服降糖药。糖尿病口服降糖药治疗须知15糖尿病口服降糖药治疗须知16u与B-细胞膜上的Su受体特异性结合u抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，B-细胞去极化，改变膜电位。u钙离子通道开启。钙离子内
7、流增加，B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。u抑制磷酸二脂酶活性。cAMP水平增加，促进B细胞内结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。u抑制内原性肝糖形成。减少靶细胞胰岛素的抵抗，增加胰岛素受体的敏感性。u某些磺脲类药物可改变脂代谢，使HDL-C增加，降低TG浓度，减少血小板聚集，黏附等胰外作用 磺脲类降糖药作用机制（一）磺脲类降糖药作用机制（一）糖尿病口服降糖药治疗须知17磺脲类药物类及特点磺脲类药物类及特点 半衰期 药效时间 种类 每片剂量 最大剂量 降糖强度 （h）（h）代谢产物-第一代 甲磺丁脲 500mg 3000mg +45 6IO 弱活性 氯磺丙脲 250mg 500mg
8、+36 2472 强活性 第二代 格列苯脲 2.5mg 15mg +1016 1624 无活性 格列齐特 80mg 320mg +12 1224 中度活性 格列吡嗪 5mg 30mg +24 824 无活性 格列喹酮 30mg 90mg +l2 48 无活性 格列波脲 25mg 75mg +8 1224 无活性 第三代 格列美脲 1mg 8mg +9 1224 无活性-糖尿病口服降糖药治疗须知18l格列美脲（格列美脲（Glimepiride，亚莫利）亚莫利）l与其他与其他SU类有所不同类有所不同l格列苯脲所结合的格列苯脲所结合的SU类受体是类受体是140kd亚单位而格列美脲亚单位而格列美脲所结
9、合的是所结合的是65kd亚单位。亚单位。l格列美脲与格列美脲与细胞结合比格列苯脲快细胞结合比格列苯脲快3倍能使倍能使Ins快速释快速释放，而与放，而与细胞解离的速度比格列苯脲快细胞解离的速度比格列苯脲快9倍，所以低血倍，所以低血糖频率发生较低。糖频率发生较低。l激活激活GS转运子的活性，较其他转运子的活性，较其他SU类控制血糖更好，而类控制血糖更好，而ns分泌更少。分泌更少。l提高外周组织的提高外周组织的Ins敏感性敏感性。l对对细胞相对更特异，血管活性副作用少。细胞相对更特异，血管活性副作用少。糖尿病口服降糖药治疗须知19 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应最常见、最严重的不良反应是低
10、血糖最常见、最严重的不良反应是低血糖1%-3%1%-3%消化道不适消化道不适0.1%0.1%皮肤及血液学反应皮肤及血液学反应糖尿病口服降糖药治疗须知20 四、磺脲类药物副反应四、磺脲类药物副反应l消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积消化道反应如恶心、呕吐或肝功能异常、胆汁郁积必需停药者必需停药者2%；l皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生皮疹、瘙痒、红斑、溶血性贫血和骨髓抑制等发生率率0.1%；l并且这些副作用通常发生在药物治疗的并且这些副作用通常发生在药物治疗的6周内，磺周内，磺脲类降糖药使用中，中等程度的体重增加较常见。脲类降糖药使用中，中等程度的体重增加较常见。糖尿病口服
11、降糖药治疗须知21 磺脲类药物治疗的失效磺脲类药物治疗的失效l1、原发性失效：指糖尿病病人开始使用磺原发性失效：指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血个月内未能控制病情，空腹血糖仍糖仍250mg/dl（14mmol/L）。）。此类病人此类病人约占约占5%-30%，此时可加用双胍类降糖药联，此时可加用双胍类降糖药联合使用，必要时与胰岛素合用。合使用，必要时与胰岛素合用。糖尿病口服降糖药治疗须知22 磺脲类药物治疗继发性失效磺脲类药物治疗继发性失效l继发性失效：磺脲类药物继发性失效，继发性失效：磺脲类药物继发性失效，指开始用磺脲类药物治疗时有明显的效指开始用磺脲类药
12、物治疗时有明显的效果，但经过果，但经过1段时间（段时间（1个月或个月或1年以上）年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原因目前尚未完全阐明。继发失效的原因目前尚未完全阐明。糖尿病口服降糖药治疗须知23 磺脲类口服降糖药物的评价磺脲类口服降糖药物的评价 l2型糖尿病中应用范围广，整个病程皆型糖尿病中应用范围广，整个病程皆可用可用l疾病早期、肥胖、血浆胰岛素特别高者，宜用二甲双胍，如继发效差，可合用磺脲；l曾用于IGT干预处理，但效果不佳，已不用；糖尿病口服降糖药治疗须知24磺脲类口
13、服降糖药物的评价磺脲类口服降糖药物的评价lSU刺激胰岛素分泌的利弊问题刺激胰岛素分泌的利弊问题l用用SU适当提高胰岛素分泌，使血糖下降，改用适当提高胰岛素分泌，使血糖下降，改用l吸收快、作用短、餐前半小时服药吸收快、作用短、餐前半小时服药l副作用不多，偶有上腹不适、厌食，少数皮肤红副作用不多，偶有上腹不适、厌食，少数皮肤红斑，极少数黄疸、白血球减少。斑，极少数黄疸、白血球减少。l须知早期须知早期2型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或型糖尿病中血浆胰岛素在正常范围或略高于正常，对其高血糖而言仍属胰岛素相对不略高于正常，对其高血糖而言仍属胰岛素相对不足；足；l用量用量0.5Bid-Tid，以以3g为限
14、为限。糖尿病口服降糖药治疗须知25七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择（2）l氯磺丙脲（氯磺丙脲（Chorpropamide，特泌胰）特泌胰）l为第一代磺脲类降糖药为第一代磺脲类降糖药l作用缓慢而持久，半衰期长作用缓慢而持久，半衰期长l代谢产物由肾脏排出，代谢产物比母药作用更强代谢产物由肾脏排出，代谢产物比母药作用更强l可发生严重低血糖及夜间低血糖可发生严重低血糖及夜间低血糖l偶有引起水潴留及夜间低血糖偶有引起水潴留及夜间低血糖糖尿病口服降糖药治疗须知26 七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择（3）l格列本脲（格列本脲（Glibenchamide，优降糖）优降糖）l为第
15、二代磺脲类的第一个品种为第二代磺脲类的第一个品种l半衰期较长，口服后与半衰期较长，口服后与B-细胞结合后缓慢释细胞结合后缓慢释放放，持续作用时间长。，持续作用时间长。l降糖作用最强，以降空腹血糖效果较佳。降糖作用最强，以降空腹血糖效果较佳。l从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。从小剂量开始，每日一次，按需要缓慢调整。l有胃肠道反应，但价格便宜。有胃肠道反应，但价格便宜。糖尿病口服降糖药治疗须知27七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择（4）l 格列齐特（格列齐特（Gliclazide，达美康、优达灵）达美康、优达灵）l为中为中-短效磺脲类降糖类药。短效磺脲类降糖类药。l可促进第一
16、相胰岛素分泌，发生低血糖机率可促进第一相胰岛素分泌，发生低血糖机率较小。较小。l在磺脲类降糖药中，降低血小板集聚作用明在磺脲类降糖药中，降低血小板集聚作用明显。显。l有报道可延缓视网膜病变的发展。有报道可延缓视网膜病变的发展。糖尿病口服降糖药治疗须知28七、磺脲类降糖药物的选择七、磺脲类降糖药物的选择（5）l格列吡嗪（格列吡嗪（Glipizide，美吡达，依比达，灭特尼）美吡达，依比达，灭特尼）l吸收迅速、完全，为速效、短效制剂。吸收迅速、完全，为速效、短效制剂。l服药后作用高峰时间与餐后血糖高峰时间较一致。服药后作用高峰时间与餐后血糖高峰时间较一致。l对餐后高血糖有较好的控制作用，较少引起严
17、重低对餐后高血糖有较好的控制作用，较少引起严重低血糖。血糖。l常用剂量为每日常用剂量为每日5-20mg。糖尿病口服降糖药治疗须知29七、磺脲类七、磺脲类降糖降糖药物的选择药物的选择(6)l格列吡嗪控释片（格列吡嗪控释片（Glipizde XL 瑞易宁）瑞易宁）l是较特殊的胃肠道控释系统（是较特殊的胃肠道控释系统（GITS）设计的控释设计的控释片。片。l每日一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的每日一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平。每餐后可有血胰岛素峰值出现。水平。每餐后可有血胰岛素峰值出现。l可增加胰岛素的敏感性。可增加胰岛素的敏感性。l对减轻和阻止糖尿病心血管并发症有益处。对减
18、轻和阻止糖尿病心血管并发症有益处。糖尿病口服降糖药治疗须知30七、磺脲类七、磺脲类降糖降糖药物的选择药物的选择(7)l格列喹酮（格列喹酮（Gliqudone，糖适平）糖适平）l迅速吸收而近乎完全吸收。迅速吸收而近乎完全吸收。l口服后口服后2-3小时出现血药峰值，属短效。小时出现血药峰值，属短效。l主要在肝脏代谢，约主要在肝脏代谢，约95%由胆汁排出。由胆汁排出。*少量（约少量（约5%）由肾脏排出。由肾脏排出。l对肾功能较差者可应用，肝功能差者不用。对肾功能较差者可应用，肝功能差者不用。糖尿病口服降糖药治疗须知31七、磺脲类七、磺脲类降糖降糖药物的选择药物的选择(8)l格列美脲（格列美脲（Gli
19、mepiride，亚莫利）亚莫利）l适用于对其他磺脲类降糖药失效的糖尿病患者适用于对其他磺脲类降糖药失效的糖尿病患者l能同时降低空腹及餐后血糖。能同时降低空腹及餐后血糖。l口服后口服后1小时浓度明显上升，小时浓度明显上升，2-3小时达峰值。小时达峰值。l代谢产物代谢产物60%由尿排出，由尿排出，40%由肠道排出。由肠道排出。l伴有肾功能不全者，对本药能较好耐受。伴有肾功能不全者，对本药能较好耐受。糖尿病口服降糖药治疗须知32l以上各磺脲类降糖药，每日用量小于以上各磺脲类降糖药，每日用量小于4片时，片时，存在剂量依赖，超过存在剂量依赖，超过4片依赖性减弱或不起作片依赖性减弱或不起作用用l除了以上
20、各种药物的药理特点外，还应注意病除了以上各种药物的药理特点外，还应注意病人的年龄、饮食、活动情况及有无合并症等人的年龄、饮食、活动情况及有无合并症等l每个病人对药物反应不同，最好从小剂量开始，每个病人对药物反应不同，最好从小剂量开始，因人而异，灵活使用因人而异，灵活使用 磺脲类降糖药小结磺脲类降糖药小结糖尿病口服降糖药治疗须知33 双胍类降糖药双胍类降糖药糖尿病口服降糖药治疗须知34 一、双胍类降糖药的作用机制一、双胍类降糖药的作用机制l在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制能力，从而减少肝糖原异生，减少肝糖的抑制能力，从而减少肝糖原异生，减少肝
21、糖输出。输出。l加强胰岛素对周围组织的效应，增加周围组织加强胰岛素对周围组织的效应，增加周围组织对葡萄糖的摄取。对葡萄糖的摄取。l抑制细胞氧化酶系统，使周围组织葡萄糖的无抑制细胞氧化酶系统，使周围组织葡萄糖的无氧代谢增加。氧代谢增加。l不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖。糖尿病口服降糖药治疗须知35二、双胍类药物治疗适应症二、双胍类药物治疗适应症l肥胖型肥胖型2型糖尿病经饮食及运动治疗无效型糖尿病经饮食及运动治疗无效者为首选。者为首选。l单用磺脲类药物产生原发性或继发性失单用磺脲类药物产生原发性或继发性失效，可改用双胍类或合并使用。效，可改用双胍类或
22、合并使用。l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大，型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大，可辅以双胍类药物治疗，有助于减少胰可辅以双胍类药物治疗，有助于减少胰岛素用量。岛素用量。糖尿病口服降糖药治疗须知36三、双胍类药物治疗的禁忌症三、双胍类药物治疗的禁忌症l糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并发症者。酸中毒等急性并发症者。l肝、肾功能不全，血清肌酐肝、肾功能不全，血清肌酐130umol/L以上以上,慢性心功能或肺功能不全慢性心功能或肺功能不全,嗜酒者。嗜酒者。l妊娠期、感染、手术等应激情况或对此药妊娠期、感染、手术等应激情况或对此药过敏者。过敏者。糖
23、尿病口服降糖药治疗须知37l 可减轻空腹及餐后高血糖，降低可减轻空腹及餐后高血糖，降低HBAIC1-2%，与磺脲类作用相近。与磺脲类作用相近。l双胍类药物原发性失效约双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每，继发性失效每年年5-10%。l可降低可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，稍降低胆固醇和甘油三脂，稍降低LDL胆胆固醇及升高固醇及升高HDL胆固醇。胆固醇。l不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关。度降低食欲有关。四、双胍类药物作用评价四、双胍类药物作用评价（指二甲双胍）（指二甲双胍）糖尿病口服降糖药治疗须知38五、双胍类降糖药物
24、的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（1）l苯乙双胍（苯乙双胍（phenformin，降糖灵）降糖灵）l欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使用（包括中国），价格低廉。用（包括中国），价格低廉。l每日剂量不超过每日剂量不超过100mg，很少发生乳酸中很少发生乳酸中毒，老年患者每日剂量不超过毒，老年患者每日剂量不超过75mg为益。为益。糖尿病口服降糖药治疗须知39五、双胍类降糖药物的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（2）l二甲双胍（二甲双胍（Metformin，美迪康、格华止）美迪康、格华止）l口服由小肠吸收，口服由小肠吸收，2小时吸收高峰浓度。肠
25、壁药小时吸收高峰浓度。肠壁药物浓度为血浆浓度的物浓度为血浆浓度的10-100倍。倍。l肝、肾药物浓度为血浆浓度的肝、肾药物浓度为血浆浓度的 2倍，肝内不被代倍，肝内不被代谢，原形从肾排出，血浆半衰期谢，原形从肾排出，血浆半衰期 1.5-4.5小时。小时。l从小剂量（从小剂量（250mg）开始，日服开始，日服 2-3次，按需逐次，按需逐渐调整剂量，最大剂量每日不超过渐调整剂量，最大剂量每日不超过 2000mg。糖尿病口服降糖药治疗须知40五、双胍类降糖药物的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（3）l双胍类药物原发性失效约双胍类药物原发性失效约5-20%，继发，继发性失效约每年性失效约每年5
26、-10%。l血乳酸血乳酸 3mmol/L,血肌酐血肌酐 1.3mm/dl，急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指征。征。糖尿病口服降糖药治疗须知41a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖尿病口服降糖药治疗须知42一、一、a-糖苷酶抑制剂的作用机制糖苷酶抑制剂的作用机制la-糖苷酶包括：糖苷酶包括：a-蔗糖酶、蔗糖酶、a-糊精酶、麦糊精酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等。芽糖酶、异麦芽糖酶等。l其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖。化蔗糖形成果糖和葡萄糖。l小肠刷状缘的小肠刷状缘的 a-糖苷酶被抑制后，造成糖苷酶被抑制后，造成肠
27、道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖。肠道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖。糖尿病口服降糖药治疗须知43二、二、a-糖苷酶抑制剂的代谢途径糖苷酶抑制剂的代谢途径l口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从肠道排出。肠道排出。l对对B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖。解生成半乳糖和葡萄糖。l对对a-糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化合物吸收合物吸收 障碍。障碍。糖尿病口服降糖药治疗须知44 小小肠肠腔腔 小小肠肠壁壁 -：刷刷状状缘缘 -：麦麦芽芽糖糖酶酶#*：麦麦
28、芽芽糖糖 ：-：主主动动转转运运 a a-淀淀粉粉酶酶*：异异麦麦芽芽糖糖酶酶#*：-淀淀粉粉-麦麦芽芽三三糖糖 ：-葡葡萄萄糖糖 ：a a-糊糊精精 ：-：a a-糊糊精精酶酶 *#：葡葡萄萄糖糖 ：主主动动转转运运 ：蔗蔗糖糖酶酶 *#：蔗蔗糖糖 -：-：被被动动转转运运 ：果果糖糖 ：-#a ac cb bo os se e *b bo ol li ib bo os se e糖尿病口服降糖药治疗须知45注：注：l淀粉：包括直链淀粉（占淀粉：包括直链淀粉（占20%）和支链淀粉）和支链淀粉（占（占80%），为糖苷链的多糖。），为糖苷链的多糖。l寡糖：指含寡糖：指含3-10个单糖的多糖。个单糖
29、的多糖。l单糖：指果糖和葡萄糖。单糖：指果糖和葡萄糖。l纤维素：指纤维素：指D葡萄糖在葡萄糖在B-1、4位形成糖苷链的位形成糖苷链的多糖类，不被消化酶消化，也称为食物纤维。多糖类，不被消化酶消化，也称为食物纤维。糖尿病口服降糖药治疗须知46三、三、a-糖苷酶抑制剂治疗的适应糖苷酶抑制剂治疗的适应症症l2型糖尿病与磺脲类、双胍类、胰岛素联合应型糖尿病与磺脲类、双胍类、胰岛素联合应用，可使血糖升高幅度降低，减少胰岛素的分用，可使血糖升高幅度降低，减少胰岛素的分泌，减少降糖药及胰岛素的用量。泌，减少降糖药及胰岛素的用量。l1型糖尿病与其他联合应用，可使餐后早期高型糖尿病与其他联合应用，可使餐后早期高
30、血糖和血糖和 餐后后期低血糖的现象得以控制，类餐后后期低血糖的现象得以控制，类似似“少吃多餐少吃多餐”的作用。的作用。l糖耐量异常（糖耐量异常（TGT）者，使用者，使用a-糖苷酶制剂可糖苷酶制剂可使使TGT逆转为逆转为NGT，减少或预防心血管的并发减少或预防心血管的并发症。症。糖尿病口服降糖药治疗须知47四、四、a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症症l有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）。（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）。l糖尿病合并急性并发症：感染、创伤、手术、糖尿病合并急性并发症：感染、创伤、手术、酮
31、症酸中毒。酮症酸中毒。l肝、肾功能损害者。肝、肾功能损害者。l妊娠期和哺乳期。妊娠期和哺乳期。l对此药呈过敏反应者。对此药呈过敏反应者。l18岁以下糖尿病患者慎用。岁以下糖尿病患者慎用。糖尿病口服降糖药治疗须知48五、五、a-糖苷酶制剂治疗须知糖苷酶制剂治疗须知lAcarbose（拜糖平）与（拜糖平）与Voglbose（倍欣），（倍欣），前者对前者对a-糖苷酶抑制剂作用强于后者。糖苷酶抑制剂作用强于后者。l可显著降低餐后高血糖和轻度降低空腹血糖。可显著降低餐后高血糖和轻度降低空腹血糖。l不增高血清胰岛素水平；不增加体重，反而有不增高血清胰岛素水平；不增加体重，反而有所降低。所降低。l单独应用极
32、少引起低血糖，一旦发生低血糖应单独应用极少引起低血糖，一旦发生低血糖应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。lHBAIC降低降低1-2%糖尿病口服降糖药治疗须知49胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂（insulin sensitizing agents）糖尿病口服降糖药治疗须知50一、胰岛素增敏剂的作用机制一、胰岛素增敏剂的作用机制 l减少外周组织对胰岛素的抵抗。减少外周组织对胰岛素的抵抗。l减少肝糖原的异生。减少肝糖原的异生。l持久外周组织胰岛素引起持久外周组织胰岛素引起CluT-4介导的葡萄糖介导的葡萄糖摄取。摄取。l激活激活PPARr（核转录因子），调控多种影响糖核转录因子）
33、，调控多种影响糖代谢基因的转录。代谢基因的转录。糖尿病口服降糖药治疗须知51二、胰岛素增敏剂治疗的适应症二、胰岛素增敏剂治疗的适应症l肥胖的肥胖的2型糖尿病可以单独使用或与磺脲类、型糖尿病可以单独使用或与磺脲类、胰岛素合用。胰岛素合用。l可用于糖尿病的可用于糖尿病的11级干预治疗。级干预治疗。l降低空腹血糖及餐后高血糖降低空腹血糖及餐后高血糖l单独应用可降低单独应用可降低HBAIC约约1%，与其它降糖药，与其它降糖药合用，合用，HBAIC下降更多。下降更多。糖尿病口服降糖药治疗须知52四、胰岛素增敏剂用药方法与选择四、胰岛素增敏剂用药方法与选择l目前有曲格列酮目前有曲格列酮（Troglitro
34、ne）、）、Ciglitazone、Pioglitazone 等，国产有艾汀（吡格列酮）。等，国产有艾汀（吡格列酮）。l获获FDA批准上市的有曲格列酮，此药半衰期约批准上市的有曲格列酮，此药半衰期约为为16-34小时，每日用药一次即可。小时，每日用药一次即可。l开始剂量为开始剂量为200mg，按需逐渐增加，以每日按需逐渐增加，以每日600mg为限。为限。l与食物可同时服用，可促进次药的吸收。与食物可同时服用，可促进次药的吸收。l与胰岛素合用时，应减少胰岛素用量，以避免与胰岛素合用时，应减少胰岛素用量，以避免低血糖。低血糖。糖尿病口服降糖药治疗须知53五、曲格列酮的副作用及禁忌症五、曲格列酮的副
35、作用及禁忌症l副作用有头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻等。副作用有头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻等。l与磺脲类及胰岛素合用，部分病人可出现低血与磺脲类及胰岛素合用，部分病人可出现低血糖。糖。l用药应检查肝功能，治疗中应定期监测肝功能，用药应检查肝功能，治疗中应定期监测肝功能，极少数可发生严重肝损害而致死的报告。极少数可发生严重肝损害而致死的报告。l肝功能有损害者禁用。肝功能有损害者禁用。糖尿病口服降糖药治疗须知54胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂糖尿病口服降糖药治疗须知55一、胰岛素促分泌剂的作用机制一、胰岛素促分泌剂的作用机制l与磺脲类相同，即抑制与磺脲类相同，即抑制ATP依赖性钾通道，造成依赖性钾通
36、道，造成K+外流，外流，B-细胞去极化，从而使钙通道开放，细胞去极化，从而使钙通道开放，使使B-细胞的钙离子内流增多，诱发胰岛素分泌。细胞的钙离子内流增多，诱发胰岛素分泌。l与胰岛素不同之处，是对与胰岛素不同之处，是对B-细胞上的结合部位不细胞上的结合部位不同，对营养不良的胰岛细胞不刺激其分泌胰岛素。同，对营养不良的胰岛细胞不刺激其分泌胰岛素。糖尿病口服降糖药治疗须知56二、甲基甲胺苯甲酸衍生物二、甲基甲胺苯甲酸衍生物l已应用于临床的有已应用于临床的有Repaglinide（即瑞格列奈，（即瑞格列奈，诺和龙）。口服半衰期约为诺和龙）。口服半衰期约为30分钟。分钟。l主要通过肝脏代谢，形成主要通
37、过肝脏代谢，形成 无降糖作用的产物无降糖作用的产物由胆汁排出。由胆汁排出。l三餐前口服，使整个进餐时间都有降糖作用。三餐前口服，使整个进餐时间都有降糖作用。l适用于老年及有肾功能障碍的糖尿病患者。适用于老年及有肾功能障碍的糖尿病患者。糖尿病口服降糖药治疗须知57糖原异生抑制剂糖原异生抑制剂糖尿病口服降糖药治疗须知58糖原异生抑制剂糖原异生抑制剂l包括包括Emeriamine，Emoxir等。等。l为长链脂肪酸氧化抑制剂。（糖原异生过多是为长链脂肪酸氧化抑制剂。（糖原异生过多是引起高血糖的主要原因，而长链脂肪酸氧化是引起高血糖的主要原因，而长链脂肪酸氧化是糖原异生过多的主要因素。）糖原异生过多的主要因素。）lEmeriamine有抑制糖原异生，增强葡萄糖氧有抑制糖原异生，增强葡萄糖氧化的作用。化的作用。l适用于合并有高脂血症的糖尿病患者。适用于合并有高脂血症的糖尿病患者。糖尿病口服降糖药治疗须知59糖尿病口服降糖药治疗须知60
