1、糖尿病高血压治疗科糖尿病高血压治疗科普普在发达国家中，成人中高血压患者大约占30%，且在未来20年内，这个比例还在按照60%增加1据估计，到2030年世界糖尿病患者将达到350,000,000人2，中国最新的患病率9.65%超过75%的成人糖尿病患者血压高于130/80mmHg或者正在进行降压治疗1流行病学1 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-712糖尿病高血压治疗科普1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269
2、-71高血压与糖尿病的相互关高血压与糖尿病的相互关系系3糖尿病高血压治疗科普高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，糖尿病也可使高血压人群的，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加心血管风险增加2倍倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加
3、当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍倍1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13不实施降压治疗，单纯降糖，将无法达到降糖的治疗目标不实施降压治疗，单纯降糖，将无法达到降糖的治疗目标4糖尿病高血压治疗科普高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需
4、要进行综合干预。l 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是我国指南首次提出高血压是“心血管综合征心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”5糖尿病高血压治疗科普5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素无其他危险因素1 1个危险因素个危险因素2 2个危险因素个危险因素3 3个危险因素个危险因素患者比例%赵
5、冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议5206例中国例中国门诊门诊高血压患者：高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并的中国门诊高血压患者合并1种其他种其他CV危险因素危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高6糖尿病高血压治疗科普21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高左室肥厚左室肥厚冠心病冠心病脑卒中脑卒中患者比例%
6、戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC：26655例中国原发高血压患者登记例中国原发高血压患者登记调调查新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高7糖尿病高血压治疗科普肥胖/代谢异常患者得到充分“重视”超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素中国高血压防治指南2010修订版8糖尿病高血压治疗科普 中国成年人身体质量指数中国成年人身体质量指数 轻体重：BMI18.5 健康体重：健康体重：18.5=BMI24 超重：超重：24=BMI28 肥胖：肥胖：2855岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟血
7、脂异常血脂异常早发心血管病家族史早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动高敏高敏C反应蛋白反应蛋白3mg/L或或C反应蛋白反应蛋白10mg/L心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 2010高血压（高血压（1-3级）级）男性男性55岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常早发心血管病家族史早发心血管病家族史糖耐量受损糖耐量受损（2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和和/或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）腹型肥胖腹型肥胖高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸10mol/LNoImage211糖尿病高血压治疗科普其他危险因其他危险
8、因素和病史素和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因其他危险因素和病史素和病史血压（血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿
9、病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南重视DM人群合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群NoImage312糖尿病高血压治疗科普13糖尿病高血压治疗科普关于降压目标关于降压目标指南指出治疗目标：一般高血压患者指南指出治疗目标：一般高血压患者 140/90mmHg65岁以上老人：岁以上老人：150mmHg以下，如以下，如能耐受可进一步降低能耐受可进一步降低伴有肾病，糖尿病，或冠心病脑血管伴有肾病，糖尿病，或冠心病脑血管病可降至病可降至130/80mmHg舒张压低于舒张压低于 60mmHg 以下密切监测以下密切监测血压的情
10、况下实现降压达标血压的情况下实现降压达标14糖尿病高血压治疗科普高血压的药物治疗与循证高血压的药物治疗与循证15糖尿病高血压治疗科普心血管病心血管病发病率发病率/死亡率死亡率心梗心梗(致死性致死性+非致死性非致死性)卒中卒中(致死性致死性+非致死性非致死性)血压控制达标的比率血压控制达标的比率(%)25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%50%才能充分获益才能充分获益Mancia G.ESH 200916糖尿病高血压治疗科普关于治疗药物选择3 ISH发病率高发病率高 60%血压波动大，晨峰现象多血压波动大，晨峰现象多治疗需符合：治疗
11、需符合：1平稳，有效平稳，有效 2服药简便，依从性好服药简便，依从性好 3需要长期安全治疗需要长期安全治疗老年高血压老年高血压17糖尿病高血压治疗科普George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132008年年ASH高血压伴糖尿病最新治疗建议高血压伴糖尿病最新治疗建议目标血压目标血压130/80mmHg 所有所有高血压伴高血压伴糖尿病患者糖尿病患者均均应使用应使用ARB或或ACEIARB或或ACEI应在应在1个月内加个月内加至达标所需最大剂量至达标所需最大剂量若服用若服用ACEI患者出现咳嗽症患者出现咳嗽症状，应换用合适剂量的状，应换用合适剂量的AR
12、B18糖尿病高血压治疗科普ASH高血压伴糖尿病治疗流程高血压伴糖尿病治疗流程George L.Bakris,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2008;10:707713 19糖尿病高血压治疗科普血管紧张素元（肝脏）血管紧张素元（肝脏）血管紧张素血管紧张素 I（肺脏）（肺脏）血管紧张素血管紧张素 RAS系统系统血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE)肾素肾素(肾小球肾小球旁器旁器)收收 缩缩 血血 管管醛固酮分泌醛固酮分泌(肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带)ARB肾素阻断剂肾素阻断剂ACEI血管紧张素血管紧张素 受体受体螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体升升
13、高高 血血 压压保保 钠钠 排排 钾钾20糖尿病高血压治疗科普ACEIACEI与与ARBARB作用机制的区别作用机制的区别 ACEIARB 作用在作用在ACE水平水平 仅阻断经典途径仅阻断经典途径Ang的产生的产生 不影响不影响AT2受体的作用受体的作用 阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 有利：心衰治疗等有利：心衰治疗等 不利：引起咳嗽不利：引起咳嗽 作用于受体水平作用于受体水平 同时阻断经典与非经典途径同时阻断经典与非经典途径 增强增强AT2受体作用受体作用 对其他激素无影响对其他激素无影响 肾脏保护明确肾脏保护明确 不良反应少不良反应少(咳嗽咳嗽)21糖尿病高血压治疗科普Willenheime
14、r R et al.Eur Heart J.1999;20:997 1008;Dahlf B.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S37 S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:1605 1612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19 S24;Booz GW et al.Heart Fail Rev.1998;3:125 130;Beers MH et al.eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy
15、.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories.1999:1682 1704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):34 40;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179 188.血管紧张素血管紧张素和靶器官损害和靶器官损害肾小球滤过率肾小球滤过率蛋白尿蛋白尿醛固酮分泌醛固酮分泌肾小球硬化肾小球硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管过度增生血管过度增生内皮功能障碍内皮功能障碍左室肥厚左室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡22糖尿病高血压治疗科
16、普噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBA-V阻滞阻滞(2或或3度度)心力衰竭心力衰竭ACEI妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄Journal of Hypertension 2007,25:11051187.各类降压药优缺点比较各类降压药优缺点比较 长期安全长期安全 ，23糖尿病高血压治疗科普糖尿病合并高血压的用药选择要点糖尿病合并高血压的用药选择要点1、首选、首选ACEI或或ARB （选（选2者之一，不宜合用）者之一，不宜合用）2、经常需要联合用药，首推联合、经常需要联合用药，首推联合CCB3、上述联合不达标，可联合利尿剂或和、上述联合不达标，可联合利尿剂或和 受体阻滞剂受体阻滞剂4、要考虑利尿剂和、要考虑利尿剂和受体阻滞剂对糖脂代谢受体阻滞剂对糖脂代谢 的不良影响与降压获益的权衡的不良影响与降压获益的权衡 （两害取其轻）（两害取其轻）24糖尿病高血压治疗科普谢谢 谢谢 聆聆 听听25糖尿病高血压治疗科普
