1、作者：郑敏单位：浙江大学医学院附属第二医院第十九章第十九章红斑丘疹鳞屑性皮肤病红斑丘疹鳞屑性皮肤病1红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022红斑丘疹鳞屑性皮肤病是一组病因不明，以红斑丘疹鳞屑为主要临床表现的皮肤病。主要包括：银屑病、玫瑰糠疹、多形红斑、扁平苔藓、副银屑病、鳞状毛囊角化病、硬化性苔藓、线状苔藓等。皮肤性病学（第九版）红斑丘疹鳞屑性皮肤病红斑丘疹鳞屑性皮肤病2红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022第一节第一节 银屑病银屑病第二节第二节 玫瑰糠疹玫瑰糠疹第三节第三节 多形红斑多形红斑第四节第四节 扁平苔藓扁平苔藓3红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022银屑病银屑病第一节第一节4红
2、斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022重点难点熟悉了解掌握银屑病银屑病临床表现、诊断临床表现、诊断银屑病的组织病理、治疗银屑病的组织病理、治疗银屑病的病因、发病机制和鉴别诊断银屑病的病因、发病机制和鉴别诊断5红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、临床表现二、临床表现三、组织病理学三、组织病理学四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗五、预防和治疗6红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022银屑病（psoriasis）是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，多数冬季
3、复发或加重。欧美报告的患病率约1%3%，2008年中国流行病学调查（六省市）显示患病率为0.47%。皮肤性病学（第9版）银屑病银屑病7红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.遗传因素遗传因素银屑病易感位点PSORS1-15，易感基因有IL-12B、IL23R、LCE3B/3C/3D、ZNF313、IL23A、ERAP1、TNFAIP3、TRAF3IP2、NFKBIA、PTPN22等80余个。2.环境因素环境因素感染、精神紧张、应激事件、外伤手术、妊娠、肥胖、酗酒、吸烟和某些药物作用等。3.免疫因素免疫因素T细胞异常活化、浸润和皮肤角质形成细胞过度增殖。Th17细胞及IL-23/IL-17轴
4、在银屑病发病机制中可能处于关键地位。皮肤性病学（第9版）一、病因和发病机制一、病因和发病机制8红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（第9版）二、临床表现二、临床表现（一）寻常型银屑病（一）寻常型银屑病（二）关节病型银屑病（二）关节病型银屑病（三）红皮病型银屑病（三）红皮病型银屑病（四）脓疱型银屑病（四）脓疱型银屑病9红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.典型皮损典型皮损（1）初起皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为境界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑。（2）蜡滴现象、薄膜现象、Auspitz征。（3）束状发。皮肤性病学（第9版）（一）寻常型银屑病（一）寻常型银屑病 寻常
5、型银屑病（A：典型皮损；B：Auspitz征；C：束状发）ABC10红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20222.临床分期临床分期（1）进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，同性反应。（2）静止期：皮损稳定，无新皮损出现。（3）退行期：皮损缩小或变平，遗留色素减退或色素沉着。3.急性点滴状银屑病急性点滴状银屑病常见于青年，发病前常有咽喉部链球菌感染病史。起病急骤，皮损为0.30.5cm大小的丘疹，覆以少许鳞屑，痒感程度不等。皮肤性病学（第9版）（一）寻常型银屑病（一）寻常型银屑病 寻常型银屑病11红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.关节病变特点关节病变特点（1）关节病变与皮损可同时或先后
6、出现。（2）任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，指、趾小关节、脊椎及骶髂关节。（3）关节肿胀、疼痛、活动受限，甚至畸形。2.X线表现线表现软骨消失、骨质疏松、关节腔狭窄伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。皮肤性病学（第9版）（二）关节病型银屑病（二）关节病型银屑病 关节病型银屑病12红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.皮损特点皮损特点全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑。2.全身症状全身症状发热、表浅淋巴结肿大。3.预后预后病程呈，易复发。（三）红皮病型银屑病（三）红皮病型银屑病 红皮病型银屑病 皮肤性病学（第9版）13红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022泛发性脓疱型银屑病
7、：泛发性脓疱型银屑病：1.病程特点病程特点急性发病。2.皮损特点皮损特点（1）针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱。（2）常密集分布，皮损可迅速发展至全身。（3）伴有肿胀和疼痛感。3.病程病程12周后脓疱干燥结痂，病情自然缓解。皮肤性病学（第9版）（四）脓疱型银屑病（四）脓疱型银屑病 泛发性脓疱型银屑病14红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022掌跖脓疱病：掌跖脓疱病：1.皮损特点皮损特点（1）局限于手掌及足跖，对称分布。（2）红斑基础上的小脓疱。（3）甲常受累。2.病程病程12周后脓疱破裂、结痂、脱屑常密集分布。连续性肢端皮炎：连续性肢端皮炎：皮损特点：发生在指端或脚趾，脓疱消
8、退之后可见鳞屑和痂，甲床也可有脓疱，而且甲板可能会脱落。皮肤性病学（第9版）（四）脓疱型银屑病（四）脓疱型银屑病 掌跖脓疱病15红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022病理变化：病理变化：重要特点：重要特点：表皮基底层角质形成细胞增殖加速。1.寻常型银屑病寻常型银屑病 角化过度伴角化不全，颗粒层明显减少或消失，棘层增厚，表皮突整齐向下延伸，真皮乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张、延伸并迂曲，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。2.红皮病型银屑病红皮病型银屑病 真皮浅层血管扩张充血更明显3.脓疱型银屑病脓疱型银屑病 Kogoj微脓肿 皮肤性病学（第9版）三、组织病理学三、组织病理学组织病理16红斑丘
9、疹鳞屑性皮肤病10/11/2022（一）诊断依据（一）诊断依据1.典型临床表现2.组织病理（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.脂溢性皮炎2.头癣3.二期梅毒疹4.扁平苔藓5.慢性湿疹 皮肤性病学（第9版）四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断17红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（第9版）五、治疗五、治疗（一）外用药物（一）外用药物（二）系统药物（二）系统药物（三）生物制剂（三）生物制剂（四）物理治疗（四）物理治疗治疗目的治疗目的：包括控制症状，提高患者的生活质量。治疗关键治疗关键：药物的合理应用，防止合并症，提高生活治疗。18红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（
10、第9版）（一）外用药物（一）外用药物1.保湿剂2.糖皮质激素爽剂或软膏 疗效明显，注意不良反应。3.其他外用药物 维A酸类药物、维生素D3衍生物（卡泊三醇或他卡西醇）、钙调磷酸酶抑制剂等有明显疗效。五、治疗五、治疗19红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（第9版）（二）系统药物（二）系统药物1.免疫抑制剂免疫抑制剂 主要适用于中重度斑块型、红皮病型、脓疱型和关节病型银屑病。2.维维A酸类药物酸类药物 主要适用于斑块型、脓疱型和红皮病型银屑病。3.抗生素抗生素 感染明显或泛发性脓疱型银屑病。4.糖皮质激素糖皮质激素 主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病和泛发性脓疱型银屑病等。五
11、、治疗五、治疗20红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（第9版）（三）生物制剂（三）生物制剂包括抗TNF-、抗IL-12/23、抗IL-17A单抗及抗IL-17A受体的单抗，主要用于银屑病性关节炎和中重度银屑病。（四）物理治疗（四）物理治疗光化学疗法（PUVA）、UVB光疗（特别是窄谱UVB）、308nm准分子激光、浴疗等。五、治疗五、治疗21红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022玫瑰糠疹玫瑰糠疹第二节第二节22红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022重点难点熟悉了解掌握玫瑰糠疹玫瑰糠疹的临床表现、诊断和治疗的临床表现、诊断和治疗玫瑰糠疹的实验室检查、鉴别诊断玫瑰糠疹的实验室
12、检查、鉴别诊断玫瑰糠疹的病因、发病机制玫瑰糠疹的病因、发病机制23红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、临床表现二、临床表现三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断四、预防和治疗四、预防和治疗24红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022玫瑰糠疹（pityriasis rosea）一种以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹为典型皮损的炎症性、自限性丘疹鳞屑性皮肤病。皮肤性病学（第9版）玫瑰糠疹玫瑰糠疹25红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022病因不明，与病毒（人疱疹病毒HHV-7及HHV-6）感染有关。细胞免疫反应可能参与本病的发生。皮肤性病学（第9版）一、病
13、因和发病机制一、病因和发病机制26红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.好发人群好发人群 中青年。2.皮损特点皮损特点（1）母斑：孤立的玫瑰色椭圆淡红斑，直径可迅速扩大至23cm，上覆细小鳞屑，常发生于躯干和四肢近端。（2）12周内皮损逐渐增多扩大，形同母斑，直径0.21cm，长轴与皮纹平行。3.病程病程自限性，病程一般为68周，愈后不复发。皮肤性病学（第9版）二二、临床表现、临床表现 玫瑰糠疹（箭头所示为母斑）27红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.诊断诊断 典型皮损。2.鉴别诊断鉴别诊断（1）二期梅毒疹（2）银屑病（3）脂溢性皮炎（4）花斑糠疹和药疹 皮肤性病学（第9版）三、
14、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断28红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.外用制剂外用制剂炉甘石洗剂或糖皮质激素。2.系统用药系统用药（1）口服抗组胺药。（2）短期小剂量口服糖皮质激素。3.物理治疗物理治疗UVB。皮肤性病学（第9版）四、预防和治疗四、预防和治疗29红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022多形红斑多形红斑第第三三节节30红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022重点难点熟悉了解掌握多形红斑的临床表现、诊断和治疗多形红斑的临床表现、诊断和治疗多形红斑的实验室检查、鉴别诊断多形红斑的实验室检查、鉴别诊断多形红斑的病因、发病机制、组织病理多形红斑的病因、发病机制、组织病理31红斑
15、丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、临床表现二、临床表现三、组织病理学三、组织病理学四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗五、预防和治疗32红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022多形红斑（erythema multiforme）是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴黏膜损害，易复发。皮肤性病学（第9版）多形红斑多形红斑33红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 皮肤性病学（第9版）一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病因（一）病因感染、药物、食物及物理因素（如外伤、寒冷、日光、放射线等）均可引起本病，单纯疱疹病毒
16、感染是最常见的致病因素。（二）发病机制（二）发病机制1.病因不明者称特发性多形红斑，病因明确者称症状性多形红斑。2.轻型多形红斑与HLA-DQw3密切相关，而重症多形红斑则与药物异常代谢相关。34红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.好发人群好发人群儿童和青年女性。2.前驱症状前驱症状畏寒、发热、头痛、关节及肌肉酸痛。皮肤性病学（第9版）二二、临床表现、临床表现35红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022皮损特点皮损特点（1）红斑）红斑-丘疹型：丘疹型：暗红色斑或风团样皮损，中央为青紫色斑或紫癜，形如同心圆状靶形皮损。（2）水疱）水疱-大疱型：大疱型：扩散至全身，口、鼻、眼及外生殖器黏膜
17、也可出现糜烂。渗出较严重，皮损常发展为浆液性水疱、大疱或血疱。（3）重症型（）重症型（Stevens-Johnson综合征综合征）：）：全身泛发水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或瘀斑，其上出现水疱、大疱或血疱，尼氏征阳性。可累及多部位黏膜。皮肤性病学（第9版）二二、临床表现、临床表现BCA 多形红斑（A：靶形红斑；B：水疱和大疱损害；C：重症型累及黏膜）36红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.基本改变基本改变角质形成细胞坏死，基底细胞液化变性，表皮下水疱形成；真皮上部水肿，血管扩张，红细胞外渗，血管周围淋巴细胞及少数嗜酸性粒细胞浸润。2.免疫荧光免疫荧光IgM和C3呈颗粒状沉积在真皮浅表
18、血管丛周围及局灶性真-表皮交界部位。皮肤性病学（第9版）三三、组织病理学、组织病理学37红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.诊断诊断好发年龄及典型临床表现。2.鉴别诊断鉴别诊断（1）冻疮（2）红斑狼疮（3）大疱性类天疱疮（4）二期梅毒 皮肤性病学（第9版）四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断38红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.外用药物外用药物消炎、收敛、止痒及预防感染。2.系统用药系统用药（1）轻症患者口服抗组胺药。（2）重症患者应尽早给予足量糖皮质激素药。（3）支持疗法。（4）明确合并感染如HSV感染，及时给予抗病毒治疗。皮肤性病学（第9版）五五、预防和治疗、预防和治疗3
19、9红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022扁平苔藓扁平苔藓第第四四节节40红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022重点难点熟悉了解掌握扁平苔藓的临床表现、组织病理、诊断和治疗扁平苔藓的临床表现、组织病理、诊断和治疗扁平苔藓的实验室检查、鉴别诊断扁平苔藓的实验室检查、鉴别诊断扁平苔藓的病因、发病机制扁平苔藓的病因、发病机制41红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、临床表现二、临床表现三、组织病理学三、组织病理学四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断五、预防和治疗五、预防和治疗42红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022扁平苔藓（lichen planus，
20、LP）是一种特发性炎症性皮肤病，典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹，好发于四肢屈侧，黏膜常受累，病程慢性。皮肤性病学（第9版）扁平苔藓扁平苔藓43红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022病因尚不清楚，免疫（主要为细胞免疫）、遗传、病毒感染（丙型肝炎病毒）、神经精神因素、某些药物等可能与本病的发生及加重有关。部分患者合并自身免疫性疾病如白癜风、桥本氏甲状腺炎、溃疡性结肠炎、结缔组织病等。皮肤性病学（第9版）一、病因和发病机制一、病因和发病机制44红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.皮损特点皮损特点（1）好发于四肢屈侧。（2）高起的紫红色扁平丘疹，粟粒至绿豆大小或更大，多角形或圆形，表面有蜡样
21、薄膜，可见白色光泽小点或细浅的白色网状条纹（Wickham纹）。（3）可累及口腔黏膜、头皮、甲。皮肤性病学（第9版）二二、临床表现、临床表现C 扁平苔藓（A：典型皮损；B：黏膜损害；C：皮肤镜示Wickham纹）ABC45红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20222.预后预后可持续数周或数月，亦可数年内反复发作。3.临床亚型临床亚型（1）急性泛发性扁平苔藓（2）慢性局限性扁平苔藓（3）色素型扁平苔藓（4）肥厚型扁平苔藓（5）大疱型扁平苔藓 皮肤性病学（第9版）二二、临床表现、临床表现C46红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增厚，表皮突呈锯齿状，基底细
22、胞液化变性，真皮上部淋巴细胞呈带状浸润，真皮乳头层可见胶样小体及噬黑素细胞。皮肤性病学（第9版）三三、组织病理学、组织病理学扁平苔藓组织病理47红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.诊断诊断典型皮损，结合组织病理。2.鉴别诊断鉴别诊断（1）银屑病（2）盘状红斑狼疮（3）慢性湿疹（4）扁平苔藓型药疹 皮肤性病学（第9版）四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断48红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/20221.外用药物外用药物糖皮质激素、他克莫司、维A酸软膏。2.系统用药系统用药（1）抗组胺药（2）糖皮质激素（3）维A酸类（4）免疫调节剂（5）生物制剂3.物理治疗物理治疗PUVA治疗或窄谱UVB治
23、疗。皮肤性病学（第9版）五五、预防和治疗、预防和治疗49红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022 银屑病是一种遗传与环境共同作用的慢性复发性疾病，典型表现为鳞银屑病是一种遗传与环境共同作用的慢性复发性疾病，典型表现为鳞屑性红斑或斑块，可见典型蜡滴现象、薄膜现象和屑性红斑或斑块，可见典型蜡滴现象、薄膜现象和Auspitz征。征。根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病根据银屑病的临床特征，可分为寻常型、关节病型、脓疱型及红皮病型，其中寻常型占型，其中寻常型占90以上。以上。银屑病药物治疗应注重症状控制，关注可能的合并症，注意心理治疗。银屑病药物治疗应注重症状控制，关注可能的合并症，注意心理治疗。其他红斑丘疹鳞屑性皮肤病包括玫瑰糠疹、多形红斑、扁平苔藓等。其他红斑丘疹鳞屑性皮肤病包括玫瑰糠疹、多形红斑、扁平苔藓等。50红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/202251红斑丘疹鳞屑性皮肤病10/11/2022
