1、结核病临床路径解读背 景临床路径(Clinical pathway,CP)的概念最早起源于19世纪70年代早期,Shoemaker认为:“将医疗护理标准化是有益的,可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果,同时也是一种教育的工具”20世纪80年代,美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长,提高卫生资源的利用率,正式采纳以诊断相关分类(Diagnosis related groups system,DRGs)为付款基础的定额预付款制,即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用,与实际服务成本无关。医院只有在所提供的服务成本低于DRGs的定额预付款标准费用时才能盈利。美国198
2、3年实施DRGs付费方式以来,美国医疗费用的增长率由1983年前的16%18%降到7%8%,短期住院率1年中下降了12%。将近40年的实践证明,按疾病诊断相关分组预付款制度差不多达到许多预期目标。u 标准相对更科学,遏制了医疗费用上涨,患者的利益得到保障;医院为在标准内提供服务,迫使其提高服务效率,增进了医疗技术进步;u 医院在保证医疗质量的前提下,更加注重对医院成本的管理,促使医院优化运转流程;19851985年美国波士顿新英格兰医疗中心(Boston New England Medical Center Boston New England Medical Center HospitalH
3、ospital,NEMCNEMC)领先开始实施CPCP,并证实CPCP在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。推行了当时取名为关键路径(Critical Pathway)(Critical Pathway)的标准化医疗服务模式后。继之为澳大利亚和英国在19891989年启用CPCP9090年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探究CPCP在各自国家的运用;比利时、日本、新加坡、德国南韩和厄瓜多尔欧洲路径协会(The European Pathway Association(The European Pathway Association、EPA)EPA)在2004200420
4、052005年间所做的1 1份调查评估了目前CPCP的应用涵盖患者比例。据报道,各个国家的CPCP应用普及率有较大差异。国际发展:19961996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了“关键路径法”在美国医院中的应用,包括CPCP的起源、发展以及针对美国医院应用CPCP在内的一次调查报告。“临床路径的理念”开始引入中国,但当时并未获得足够的重视,20012001年2 27 7月华西医科大学一附院对膝关节镜手术的住院患者实施临床路径,结果是患者满意度提高了2323、1313,平均住院日从7 7、82 82 d d下降到3 3、48 d48 d,平均住院费用从45324532元下降到3587358
5、7元。20022002年5 5月2525日在北京召开了“临床路径研讨会”,从20032003年起,对临床路径的关注程度逐渐提高,各地专家学者开始致力于临床路径的研究,全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。国内发展:2009-07-092009-07-09:急性单纯性阑尾炎;结节性甲状腺肿;乳腺癌;股骨干骨折;急性STST段抬高心肌梗死;子宫平滑肌瘤;计划性剖宫产;老年性白内障2012-02-162012-02-16:肺结核门诊诊疗规范;耐多药肺结核;初治菌阳肺结核和复治肺结核331331个病种(10(10个县医院版病种中有6 6个重复)2009-10-162009-10-16:卫生部关
6、于印发临床路径管理指导原则(试行)的通知2009-12-082009-12-08:卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 公布了2222个试点专业卫生部对临床路径实施的情况患者入院准入标准不进入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划退出CP变异分析信息反馈CP指导小组出院接着CP传统模式CP实施小组修订临床路径标准化诊疗流程临床路径的内容或执行流程:疾病的治疗进度表;完成各项检查及治疗项目的时间、流程;治疗目标;有关的治疗计划和预后目标的调整;有效的监控组织与程序。临床路径的具体执行包含以下几方面:患者病历及病程记录,以“日”为单位的各种医疗活动多学科记录,治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗
7、活动后签字栏,变异记录表,特别协议内容。临床路径的执行过程中涉及医生,护士,及整个医疗团队。实施临床路径并能够提高医疗组成员之间的团队协作性,然而需要花特别长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。传统模式医师甲路径甲结果甲同 行 评 估医师乙医师丙路径乙路径丙结果乙结果丙患者临床路径模式医师甲持 续质 量改 进(CQI)医师乙医师丙临床路径结 果患者实施临床路径的意义规范医疗行为强调继承鼓舞创新u医疗行为规范1、规范了诊疗行为:临床路径作为一个标准的作业流程,幸免了诊疗过程的随意性及盲目性。2、提高了医疗质量:规范代替随意,幸免了不恰当的处理,预防了差错的发生,使医疗质量得到持续改进。3、保障
8、了医疗安全:患者属于CPCP范畴,沟通得到理解予以诊疗,减少了因医患沟通不行引发的纠纷和投诉。4、患者医疗费用趋于合理性:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复检查、提高医疗质量、保障医疗安全等特点,通过“以最合理的收费让患者获得最佳的医疗服务”。5、有利临床教学与科研:学会如何沟通、如何制定诊疗计划。6、督导检查和质量改进提供可靠的依据。对医疗管理的推动作用初治菌阳肺结核临床路径l 初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程l 初治菌阳肺结核临床路径表单u临床症状:可出现发热(多为低热)、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。u体征:可出现呼吸频率增快、呼吸音减低
9、或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。u影像学检查:显示活动性肺结核病变特征。u痰液检查:痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。u既往未经抗结核治疗,或抗结核治疗时间少于1个月。适用对象第一诊断为初治菌阳肺结核(ICD-10:A15、001)诊断依据依照中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(WS288-2008),中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版),临床诊疗指南结核病分册。初治肺结核的定义u 尚未开始抗结核治疗的患者u 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者u 不规则化疗未满1个月的患者复治肺结核1、定义:u初治失败的患者;u规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;u不规律化疗超过1个月
10、的患者;u慢性排菌者。2、分类:初次复发:过去曾经完成预定的初治化疗疗程并治愈,目前痰菌又出现阳性初治失败:应用初治涂阳短程化疗方案,规则服药,并完成疗程,但疗程结束时,痰菌仍然阳性的肺结核患者。慢性排菌者:再次或多次复发、持续或间歇排菌1年以上者其他复治:除上述3者以外,规则抗结核治疗1个月且已中断治疗1个月以上 或不规则治疗1个月的所有涂阳肺结核患者。推荐治疗方案:2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3(H:异烟肼,R:利福平,Z:吡嗪酰胺,E:乙胺丁醇)。强化期使用HRZE方案治疗2个月,接着期使用HR方案治疗4个月。疗程一般6个月。关于病情严重或存在影响预后的合并症的患者
11、,可适当延长疗程。特别患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)能够在上述方案基础上调整药物剂量或药物。治疗方案的选择依照中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版),临床诊疗指南结核病分册。u药物治疗u依照患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。u第一诊断必须符合(ICD-10:A15、001)初治菌阳肺结核疾病编码。u当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,能够进入路径。标准住院日为21-2821-28天进入路径标准 血常规、尿常规 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸 痰
12、抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养 心电图、胸片住院期间检查项目u必需的检查项目视力及视野检测、腹部超声检查;抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)u依照患者病情可选择检查项目u出现严重的抗结核药物不良反应u治疗过程中出现严重并发症或合并症,如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等,需要进一步诊疗,或需要转入其他路径u进一步诊断为耐多药
13、结核病,需要转入其他路径u原有病情明显加重,导致住院时间延长出院标准变异及原因分析u 临床症状好转:明确的客观证据u 患者可耐受制定的抗结核治疗方案u 痰菌阴转?初治菌阳肺结核复治肺结核备 注第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核,菌阳？化疗方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3 2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E33HRZE/6HRE 依照患者的实际情况进行调整疗程疗程一般6个月疗程一般8个月关于病情严重或存在影响预后的合并症的患者,可适当延长疗程标准住院日 21-28天28-35天能够缩短,不能延长相同点:必查和选做项目;出院标准;变异原因感谢您的聆听！感谢您的聆听！
