1、 结核病实验室检查的临床意义结核病概况结核病概况年年 德国柯赫医生发现结核致病菌结核杆菌德国柯赫医生发现结核致病菌结核杆菌年提出结核病的飞沫传播年提出结核病的飞沫传播年，卡介苗为预防结核病首次对年，卡介苗为预防结核病首次对新生儿接种新生儿接种年，链霉素的问世使肺结核不再年，链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。是不治之症。年完成了结核分枝杆菌标准株的基因组测序年完成了结核分枝杆菌标准株的基因组测序流行病学流行病学结核病是人结核病是人类疾病中最类疾病中最古老的传染古老的传染病之一病之一在全球所有在全球所有传染病中，传染病中，结核病已成结核病已成为成年人的为成年人的首要死因首要死因耐药性是使耐药性是
2、使结核病可能结核病可能再次成为难再次成为难治之症及疫治之症及疫情上升的主情上升的主要因素要因素 全国感染者全国感染者近近3.3亿，亿，患者患者590余余万，占世界万，占世界患者的患者的1/4病病 因因抗酸杆菌，对外界的抵抗力较强抗酸杆菌，对外界的抵抗力较强，生长缓慢生长缓慢 菌体成份含有类脂质、蛋白质、多糖类菌体成份含有类脂质、蛋白质、多糖类人型和牛型结核菌是人类主要致病菌人型和牛型结核菌是人类主要致病菌病灶中包括数种不同生长速度的结核菌病灶中包括数种不同生长速度的结核菌 在繁殖过程中由于染色体基因突变而产生耐药性在繁殖过程中由于染色体基因突变而产生耐药性 结结 核核 菌菌发病机制发病机制 结
3、核菌入侵人体后结核菌入侵人体后4-8周，机体对结核菌及其代谢周，机体对结核菌及其代谢 产物所发生的敏感反应称为变态反应产物所发生的敏感反应称为变态反应 结核病的变态反应可引起发热、乏力、多发性关节结核病的变态反应可引起发热、乏力、多发性关节 炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角炎、皮肤结节性红斑、疱疹性角-结膜炎结膜炎 非特异性免疫（先天免疫力）：人体对结核菌非特异性免疫（先天免疫力）：人体对结核菌 的自然免疫力的自然免疫力 特异性免疫力（后天性免疫力）：接种卡介菌特异性免疫力（后天性免疫力）：接种卡介菌 后经过结核菌感染所获得的免疫力后经过结核菌感染所获得的免疫力 免免 疫疫变态反应变态反应 人体的
4、反应性人体的反应性 呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式，传染源主要飞沫感染为最常见的方式，传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性）的痰液，仅当受大量毒力强的结核性）的痰液，仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时才能发病菌侵袭而机体免疫力不足时才能发病 感染途径感染途径初次感染与再次感染初次感染与再次感染（）初次感染（）初次感染 淋巴结肿大、可向全身播散淋巴结肿大、可向全身播散（）再次感染（）再次感染 常表现为局部组织反应剧烈常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大不易引起淋巴结肿大 不
5、易发生全身播散不易发生全身播散病病 理理渗出为主的病变渗出为主的病变发生于变态反应发生于变态反应强的患者。多见强的患者。多见于结核性炎症的于结核性炎症的早期、病灶恶化早期、病灶恶化获奖膜结核。病获奖膜结核。病理表现为充血、理表现为充血、水肿、白细胞侵水肿、白细胞侵润。病灶中结核润。病灶中结核菌数量较多菌数量较多 发生于免疫发生于免疫力较强的患者。力较强的患者。病理可见结核病理可见结核病特有的特征病特有的特征性肉芽肿性肉芽肿-结结核结节。病灶核结节。病灶中结核菌较少中结核菌较少 由于机体的抵由于机体的抵抗力低，菌量较抗力低，菌量较多，变态反应强多，变态反应强烈，在渗出或增烈，在渗出或增殖为主的病
6、变基殖为主的病变基础上，发生组织础上，发生组织凝固性坏死，类凝固性坏死，类脂质较多，类似脂质较多，类似干酪干酪增生为主的病变增生为主的病变变质为主的病变变质为主的病变结核病分型结核病分型1 原发型肺原发型肺结核（结核（I型）型）2 血型播散型血型播散型肺结核（肺结核（II型）型）3 继发性肺结继发性肺结核（核（III型）型）4 结核性胸膜炎结核性胸膜炎（IV型型）5 其他肺外结核其他肺外结核（V型）型）临床表现临床表现症症 状状 体体 征征 1.全身症状：全身症状：消瘦、盗汗、消瘦、盗汗、低热、乏力低热、乏力2.呼吸系统症呼吸系统症状：咳嗽、约状：咳嗽、约1/3咯血咯血3结核变态反结核变态反应
7、表现应表现因肺结核好因肺结核好发于肺上叶发于肺上叶尖后段及下尖后段及下叶背段，故叶背段，故锁骨上下、锁骨上下、肩胛间区叩肩胛间区叩诊音浊诊音浊实验室检查实验室检查影像检查影像检查病理检查病理检查临床临床诊断诊断治疗 化学治疗 对症治疗 手术治疗实验室各项检查临床价值实验室各项检查临床价值结核病结核病实验室检查实验室检查细菌学检查细菌学检查免疫学检查免疫学检查分子生物学检查分子生物学检查涂片染色镜检涂片染色镜检分枝杆菌分离培养分枝杆菌分离培养分支杆菌药敏试验分支杆菌药敏试验分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定噬菌体生物扩增法噬菌体生物扩增法生物化学检查生物化学检查最原始最基础的检测方法最原始最基础的
8、检测方法涂片镜涂片镜检检涂片染色镜检临床价值涂片染色镜检临床价值 适用于多种标本；适用于多种标本；操作简便，价格低廉。操作简便，价格低廉。确诊涂阳结核病及开放性结核确诊涂阳结核病及开放性结核 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核表现。部影像学检查符合活动性肺结核表现。肺结核治疗评估的主要依据之一肺结核治疗评估的主要依据之一治愈：涂阳肺结核患者完成规定疗程，连治愈：涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续次涂片结果阴性，其中次是治疗末的续次涂片结果阴性，其中次是治疗末的涂片。涂
9、片。治疗失败：新涂阳患者治疗第个月末或疗治疗失败：新涂阳患者治疗第个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性，涂阴肺结程结束时，痰涂片检查阳性，涂阴肺结核患者治疗过程中任何次痰菌检查阳性，核患者治疗过程中任何次痰菌检查阳性，均为治疗失败。均为治疗失败。缺点：不能区别是否为非结核分枝杆缺点：不能区别是否为非结核分枝杆菌菌 不能区别死活菌。不能区别死活菌。结核杆菌暴露于异烟肼时，某些结核杆菌暴露于异烟肼时，某些条件会失去抗酸性，出现假阴性。条件会失去抗酸性，出现假阴性。检测灵敏度较低（检测灵敏度较低（个细菌毫升）。个细菌毫升）。结核菌培养结核菌培养 传统方法：固体培养基传统方法：固体培养基 快速培养法快速
10、培养法:检测细菌生长过程中代谢产生的或消检测细菌生长过程中代谢产生的或消耗的，显微镜直接观察、变色液体培养耗的，显微镜直接观察、变色液体培养基等基等 系统、系统、系统、系统、等。等。确诊结核病确诊结核病 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰标本结核分枝杆菌培养标本结核分枝杆菌培养 痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性痰涂片阴性，肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌培养阳性培养阳性结核菌培养临床价值结核菌培养临床价值用于耐多药结核疗效判定用于耐多药结核疗效判定治愈：治愈：（）患者完成疗程，且在疗程的后
11、个月，至少最后（）患者完成疗程，且在疗程的后个月，至少最后次痰培养（每次间隔至少天）连续阴性。次痰培养（每次间隔至少天）连续阴性。（）如出现次痰培养阳性，其后痰培养（间隔至少（）如出现次痰培养阳性，其后痰培养（间隔至少天）最少连续次阴性。天）最少连续次阴性。失败：失败：治疗的最后个月，次痰培养中有两次或两次以上治疗的最后个月，次痰培养中有两次或两次以上阳性；或者在最后的次，培养中有任何一次是阳阳性；或者在最后的次，培养中有任何一次是阳性。性。敏感性较直接涂片法高，理论上条菌毫升可敏感性较直接涂片法高，理论上条菌毫升可检出阳性；检出阳性；特异性较直接涂片法高，可以从菌落生长速特异性较直接涂片法高
12、，可以从菌落生长速度、色素产生初步判断非结核分枝杆菌；度、色素产生初步判断非结核分枝杆菌；分离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏分离出具有活力的纯培养物，为进一步药敏试验提供基础。试验提供基础。分离培养的优点分离培养的优点需时长，根据接种量的大小，一般周才能需时长，根据接种量的大小，一般周才能得到肉眼可见菌落。得到肉眼可见菌落。结果受标本保存运送时间、培养基成分和结果受标本保存运送时间、培养基成分和质量、前处理方法等影响，质量、前处理方法等影响，操作较直接涂操作较直接涂片法复杂，需经严格培训片法复杂，需经严格培训 。需培养基凝固灭菌器、离心机、涡旋振荡需培养基凝固灭菌器、离心机、涡旋振荡器、恒
13、温培养箱等设备。器、恒温培养箱等设备。成本是直接涂片法的倍。成本是直接涂片法的倍。分离培养的缺点分离培养的缺点 绝对浓度法：我国三十多年来一直沿用的药敏试验方绝对浓度法：我国三十多年来一直沿用的药敏试验方法。法。比例法：耐药监测项目推荐药敏试验方法。比例法：耐药监测项目推荐药敏试验方法。结核菌药敏试验结核菌药敏试验药物敏感性测定的重要意义药物敏感性测定的重要意义临床治疗的重要参考临床治疗的重要参考流行病学的重要指标流行病学的重要指标定义耐药结核病定义耐药结核病 菌株至少对异烟肼和利福平（最重要的一线抗结核药）菌株至少对异烟肼和利福平（最重要的一线抗结核药）耐药耐药 菌株加上对任意氟喹诺酮类药物
14、、以及种注射类二线药菌株加上对任意氟喹诺酮类药物、以及种注射类二线药物中（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）任意一种耐药物中（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）任意一种耐药 对任意药物对任意药物耐药的结核耐药的结核是确诊耐药结核病的唯一标准是确诊耐药结核病的唯一标准制定耐药结核病治疗方案制定耐药结核病治疗方案 耐药结核病的诊断包括结核分枝杆菌耐药结核病的诊断包括结核分枝杆菌病培养、菌种鉴定以及药敏试验（）病培养、菌种鉴定以及药敏试验（）技术。是制定耐药结核病治疗方案的技术。是制定耐药结核病治疗方案的重要依据。重要依据。耐药结核病结果的判读耐药结核病结果的判读 异烟肼，利福平的药敏试验结果准确异烟肼，利
15、福平的药敏试验结果准确率最高；率最高；链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的可靠链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的可靠性和重复性相对较低，综合用药史酌性和重复性相对较低，综合用药史酌情参照；情参照；氨基糖苷类、多肽类和氟喹诺酮类药氨基糖苷类、多肽类和氟喹诺酮类药物可靠性较好；物可靠性较好；其他二线药物的结果仅供参考。其他二线药物的结果仅供参考。在得到纯细菌的培养物后仍需周可报告结果，在得到纯细菌的培养物后仍需周可报告结果，远远滞后于临床诊治的需要；远远滞后于临床诊治的需要；试验比较繁琐，结果受多种因素影响，可重复试验比较繁琐，结果受多种因素影响，可重复性较差；性较差；实验室耐药与临床耐药之间的有一定差距。实验
16、室耐药与临床耐药之间的有一定差距。药敏试验方法局限性药敏试验方法局限性分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定 鉴别结核和非结核分枝杆菌鉴别结核和非结核分枝杆菌 非结核分支杆菌传染性小；耐药性高。非结核分支杆菌传染性小；耐药性高。噬菌体生物扩增法检测结核噬菌体生物扩增法检测结核噬菌体生物扩增法检测结核菌噬菌体生物扩增法检测结核菌噬菌体生物扩增法检测结核菌临床价值噬菌体生物扩增法检测结核菌临床价值 优点：检测结果只需小时，使快速诊断成为可优点：检测结果只需小时，使快速诊断成为可能；能；安全可靠，传染性小；安全可靠，传染性小；检测活菌，且为半定量试验，可作为治疗效果检测活菌，且为半定量试验，可作为治疗效果
17、好坏的判断指标。好坏的判断指标。缺点：操作影响因素多，检测涂片阳性痰标本缺点：操作影响因素多，检测涂片阳性痰标本的敏感性，特异性。结果差异很大。有待标准的敏感性，特异性。结果差异很大。有待标准化研究。化研究。结核病结核病实验室检查实验室检查细菌学检查细菌学检查免疫学检查免疫学检查分子生物学检查分子生物学检查涂片染色镜检涂片染色镜检分枝杆菌分离培养分枝杆菌分离培养分支杆菌药敏试验分支杆菌药敏试验分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定噬菌体生物扩增法噬菌体生物扩增法生物化学检查生物化学检查体液免疫学检查体液免疫学检查细胞免疫学检查细胞免疫学检查体液免疫学检查体液免疫学检查 结核抗体测定结核抗体测定 结核
18、抗原测定结核抗原测定 循环免疫复合物测定循环免疫复合物测定 结核病体液免疫学诊断具有快速、简易的优势，但灵敏度、特异度较低，可作为辅助诊断方法。结核病细胞免疫学检查结核病细胞免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 干扰素释放试验干扰素释放试验迟发型细胞超敏反应迟发型细胞超敏反应）方法：）方法：或液毫升或液毫升(单位单位)，左前臂屈侧中部，左前臂屈侧中部皮内注射，测量皮肤硬结的直径。皮内注射，测量皮肤硬结的直径。试验试验）判断标准：）判断标准：阴性阴性弱阳性弱阳性阳性，阳性，强阳性强阳性或局部出现水泡或局部出现水泡与坏死与坏死)结核菌素试验的意义结核菌素试验的意义阴性：无结核菌感染；不能排
19、除结核感染。阴性：无结核菌感染；不能排除结核感染。阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。阳性：曾有结核感染，并不一定现在患病。强阳性：活动性结核病可能强阳性：活动性结核病可能 、变态反应尚未建立；、变态反应尚未建立；、免疫抑制如应用皮质激、免疫抑制如应用皮质激素或营养不良等素或营养不良等 所含抗原为致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌及卡介苗菌株所共有，其结果受到卡介苗接种及其他分所含抗原为致病性分枝杆菌、环境分枝杆菌及卡介苗菌株所共有，其结果受到卡介苗接种及其他分枝杆菌感染的影响，特异性较差。枝杆菌感染的影响，特异性较差。当出现免疫功能低下时可出现假阴性结果，敏感性低。当出现免疫功能低下时可出现假阴
20、性结果，敏感性低。免疫力正常的阴性有一定意义。强阳性有一定意义。有结核变态反应、淋巴结核强阳性多。免疫力正常的阴性有一定意义。强阳性有一定意义。有结核变态反应、淋巴结核强阳性多。经济、简便，可以用于流行病学大规模的筛查和普查，但存在着明显的缺陷。经济、简便，可以用于流行病学大规模的筛查和普查，但存在着明显的缺陷。试验临床价值试验临床价值干扰素释放试验干扰素释放试验干扰素释放试验进行结核早期诊断的原理干扰素释放试验进行结核早期诊断的原理 人体初次感染结核菌后体内会存在致敏的淋巴细胞，当人体再次接触结核杆菌抗原后，致敏的淋巴细胞就会迅速活化为效应性淋巴细胞，并产生高水平的细胞因子，其中最重要的细胞
21、因子为。因此高水平的可以作为诊断结核感染的一项指标。刺激抗原：蛋白刺激抗原：蛋白(早期分泌抗原靶）早期分泌抗原靶）、蛋白（培养滤液蛋白），由结核分枝杆菌蛋白（培养滤液蛋白），由结核分枝杆菌特有的基因编码，可刺激活化的效应淋巴特有的基因编码，可刺激活化的效应淋巴细胞产生细胞产生干扰素。干扰素。基因在以及大部分环境分枝杆菌中缺失。基因在以及大部分环境分枝杆菌中缺失。皮试和干扰素释放试验的比较 干扰素释放试验具有和皮试相似的敏感性和显著增高的特异性；受接种和环境分枝杆菌感染的影响较小；且可重复性相对较好；减少了医生主观因素对检测结果的影响;故虽然检测仪器昂贵，操作相对较为复杂，但仍可视为进行结核病早
22、期诊断的较为理想的手段。结核病结核病实验室检查实验室检查细菌学检查细菌学检查免疫学检查免疫学检查分子生物学检查分子生物学检查涂片染色镜检涂片染色镜检分枝杆菌分离培养分枝杆菌分离培养分支杆菌药敏试验分支杆菌药敏试验分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定噬菌体生物扩增法噬菌体生物扩增法生物化学检查生物化学检查体液免疫学诊断体液免疫学诊断细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断测序测序探针技术探针技术基因芯片技术基因芯片技术指纹图谱指纹图谱聚合酶链反应（）聚合酶链反应（）在结核病诊断中的价值在结核病诊断中的价值 对临床标本中的结核分枝杆菌有较高的检出率；报告时间短；痰涂片阳性，痰多次阴性，提示可能非结核分枝杆菌；存在
23、假阳性、假阴性问题。石蜡包埋组织敏感性高。其他分子生物学诊断方法 可用于对结核分枝杆菌的检测、菌种鉴定、耐药株检测；结果报告快，灵敏度、特异度高；线性探针耐多药检测方法（）线性探针耐多药检测方法（）适用范围：适用范围：、的诊断、的诊断、一线抗结核药物耐药诊断、一线抗结核药物耐药诊断、二线抗结核药物耐药的诊断、二线抗结核药物耐药的诊断、目前，利福平（基因）、目前，利福平（基因）、异烟肼（基因、异烟肼（基因、基因）耐药的诊断基因）耐药的诊断 所需仪器设备：生安柜、超声振荡仪、扩所需仪器设备：生安柜、超声振荡仪、扩增仪、可调温振荡仪增仪、可调温振荡仪和目前常规药敏方法比较结核病结核病实验室检查实验室
24、检查细菌学检查细菌学检查免疫学检查免疫学检查分子生物学检查分子生物学检查涂片染色镜检涂片染色镜检分枝杆菌分离培养分枝杆菌分离培养分支杆菌药敏试验分支杆菌药敏试验分枝杆菌菌种鉴定分枝杆菌菌种鉴定噬菌体生物扩增法噬菌体生物扩增法生物化学检查生物化学检查体液免疫学诊断体液免疫学诊断细胞免疫学诊断细胞免疫学诊断测序测序探针技术探针技术基因芯片技术基因芯片技术指纹图谱指纹图谱聚合酶链反应（）聚合酶链反应（）腺苷脱氨酶、乳酸腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、溶菌酶、脱氢酶、溶菌酶、血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶腺苷脱氨酶（）腺苷脱氨酶（）重症肺结核和血播结核，血可以升高重症肺结核和血播结核，血可以升高(正常正常)癌性癌性 非特异性胸腹非特异性胸腹水。以高于，灵敏度特异度较高。水。以高于，灵敏度特异度较高。结核性脑膜炎脑脊液中升高。一般结脑结核性脑膜炎脑脊液中升高。一般结脑,隐脑、病脑隐脑、病脑 为渗出液，为渗出液，癌，癌 ，癌，癌（）（）涂片涂片培养培养病理病理分子生物学检查分子生物学检查体液、细胞免疫检查体液、细胞免疫检查生化检查生化检查影像检查影像检查结结核核病病相相关关检检查查
