1、1了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证 了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖 2v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25厘米v前后径约15厘米v上下径约6厘米3u部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹为主）u毗毗 邻：邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧韧 带：带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带4肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第
2、三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管5分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法：段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段，右前叶上段。6789肝小叶结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支10肝脏的血流供应肝脏的血供供血25%30%供氧40%60%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉11u分泌胆汁 每日6001000m1u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用u凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的
3、场所u解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用u造血和调节血液循环12巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。13常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌14病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉 肝动脉 胆
4、道 淋巴系统 15临床表现常继发某种感染性先驱疾病，163.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。17检检 查查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT18192021221 1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴
5、痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴
6、性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效232、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。24 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜
7、炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血25全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗26经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿27适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿（1）脓肿切开引流术28：灌注冲洗 经腹腔切开引流
8、：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流29适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术30手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶31阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。321、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法
9、331、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术34（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者3536肝血管瘤治疗小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径510cm，但位于肝边缘，有破裂可能直径35cm，但有症状，或不能排除肝癌37肝癌 上皮组织肝肉瘤 间叶组织38 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4050岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位3940大体形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化
10、2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理41传统 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm现代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm，5cm 大肝癌 5cm，10cm 巨大肝癌 10cm肿瘤大小42浸润型 膨胀型浸润膨胀混合型弥漫型生长方式43组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型44级高度分化、级中度分化级低度分化癌细胞分化程度45转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后4、种植性转移46临床表现：1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力
11、、消瘦、恶病质4、发热：抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变471.肝肿大 中晚期最常见体征2.黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌 3.腹水 呈草黄色或血性体检：体检：48肝癌的早期发现肝癌的早期发现49因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。50（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶512.定位诊断 超声检查 CT检查 磁共振成
12、像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺行针吸细胞学检查 腹腔镜检查或剖腹探查52（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现1.0cm或更小的病变53（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像54（4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。555657鉴别诊断鉴别诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近器官肿瘤58并发症和转归1.肝癌结节破裂出血2.上消化道出血3.其他肝功能衰竭全身感染血性胸水、腹水转移59目前仍是手术为主的综合治
13、疗。手术是最有效的治疗方法。早期诊断，早期治疗60（1）肝切除，治疗首选1.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变2.肝功能正常，或仅有轻度损害3.无广泛肝外转移性肿瘤适应症：61根治性肝切除根治性肝切除单发的微小肝癌、小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内62姑息性肝切除 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50以上63肝中央区（肝
14、中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除6465可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。66B超引导下消融治疗超引导下消融治疗 无水酒精注射无水酒精注射 微波消融微波消融 射频治疗射频治疗67射频消融射频消融68介入治疗介入治疗（TACE）经股动脉超选择插管经股动脉超选择插管至肝动脉至肝动脉l栓塞：碘化油、栓塞：碘化油、超液化碘油超液化碘油l化
15、疗栓塞：阿霉化疗栓塞：阿霉素、素、5-FU、顺铂、顺铂等等69指征：指征：70继发性肝癌继发性肝癌 系身体其他部位的恶系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌称转移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿来源以腹部内脏癌肿转移多见转移多见71临床特点临床特点 症状症状肝外原发病表现为主肝外原发病表现为主可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水水 AFP检查多为阴性检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发72治治 疗疗 多系晚期，手术切除机会不大，预多系晚期，手术切除机会不大，预后较差后较差l二期切除二期切除l肝
16、动脉结扎肝动脉结扎l肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗l肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗l全身化疗全身化疗73肝囊肿 肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。单发性肝囊肿以2050岁多见，男女比率1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于4060岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。74肝囊肿 肝囊肿生长缓慢，小囊肿没有症状，常在查体中偶然发现。大囊肿可引起压迫症状。体检可摸到肿大的肝脏或右上腹与肝脏相连的囊性肿物。B超是诊断肝
17、囊肿的手选方法，CT可明确囊肿的大小、部位和数目。多囊肝常有遗传性，多伴有多囊肾，故应注意检查肾及胰腺等75肝囊肿的治疗 小囊肿无需治疗。大囊肿可行:穿刺抽吸术：囊液含胆汁者不能做硬化治疗。囊肿开窗术：有感染时可行引流术。胆肠吻合术易引起感染。晚期多发性肝囊肿可行肝移植。7677练习题1 1、原发性肝癌早期转移途径为、原发性肝癌早期转移途径为2 2、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用、对疑有早期原发性肝癌的患者，应首先用哪一种方法检查较好哪一种方法检查较好3 3、肝癌血行肝外转移最多见于、肝癌血行肝外转移最多见于4 4、细菌性肝脓肿最常见的原因、细菌性肝脓肿最常见的原因5 5、目前肝癌早期宜
18、采用哪一种治疗为主、目前肝癌早期宜采用哪一种治疗为主6 6、包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有、包在肝脏格利森纤维鞘内的管道有781、男性，45岁，突起寒战，高热，右上腹痛，体温3940，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核左移，胸腹部透视见右膈升高，运动受限，超声示液平，同位素扫描见肝占位病变，应先考虑2、男性，42岁，慢性肝炎史，近两个月右上腹持续闷痛，低热，消瘦明显，体检：贫血貌，肝于右肋弓下触及边缘，质硬，轻度压痛，Hb：80g/L，AFP（+），便潜血试验阳性，最可能是3、女性，52岁，B型超声波检查发现肝占位性病变1周，查肝功能正常，哪项阳性最有助于诊断原发性肝癌79谢谢！80
