1、肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识2肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 概述概述n 解剖和生理解剖和生理 肝是人体最大的实质性器官，重约肝是人体最大的实质性器官，重约1200-1500g 。左右径约左右径约 25 cm 上下径约上下径约 15 cm 前后径约前后径约 6 cm 肝实质内门肝实质内门V、肝、肝A和胆管的通道分布大体一致，共和胆管的通道分布大体一致，共同包裹在同包裹在 Glisson 鞘内，可由门鞘内，可由门V分布来代替，称分布来代替，称门脉系统门脉系统 。肝血流肝血流 1500ml/min，占占心排出量心排出量 1/4。血血 25%-30%25%-30%肝肝A A，70%-75%70
2、%-75%门门V V。氧氧 40%-60%40%-60%肝肝A A。3肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识4肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识u代谢功能：代谢功能：“由大变小由大变小”“由小变大由小变大”糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢u 生物转化功能：生物转化功能：氨、药物、毒物氨、药物、毒物u消化与吸收功能消化与吸收功能 胆汁对脂肪的消化和吸收胆汁对脂肪的消化和吸收u 维持机体凝血及免疫功能维持机体凝血及免疫功能 凝血因子、免疫球蛋白、补体凝血因子、免疫球蛋白、补体u 储血和调节循环血量储血和调节循环血量 u免疫防御功能免疫防御功能（肝巨噬细胞）（肝巨噬细胞）
3、人体化学工厂人体化学工厂5肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞：枯否细胞：肝实质细胞：肝实质细胞：杀灭细菌、病毒，清除内毒素杀灭细菌、病毒，清除内毒素6肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝脏疾病的常见病因和机制肝脏疾病的常见病因和机制 1 1磷酸半乳糖尿苷酰转移酶磷酸半乳糖尿
4、苷酰转移酶半乳糖代谢代谢紊乱不能利用乳糖和半乳不能利用乳糖和半乳糖，中间产物损伤肝脏糖，中间产物损伤肝脏 7肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝脏疾病的常见病因和机制肝脏疾病的常见病因和机制免疫因素免疫因素 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类相关常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类相关 症状以黄疸、瘙痒最症状以黄疸、瘙痒最为明显，其中最突出的表现是瘙痒难忍为明显，其中最突出的表现是瘙痒难忍 营养性因素营养性因素8肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝脏疾病分类肝脏疾病分类 肝损伤肝损伤 因右胸右上腹外伤因右胸右上腹外伤 出血出血 肝脓肿肝脓肿 分细菌性和阿米巴性分细
5、菌性和阿米巴性 肝肿瘤肝肿瘤 病毒肝炎，病毒肝炎，肝硬化，黄曲霉素感染肝硬化，黄曲霉素感染 肝囊肿肝囊肿 包虫病为棘球绦虫所致包虫病为棘球绦虫所致.非寄生虫性有先非寄生虫性有先,后天性后天性,对肝功能对肝功能 无明显影响无明显影响,较大时方需外科处理较大时方需外科处理.9肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝硬化肝硬化 肝组织弥漫性纤维化，并产生假小叶和再生结节肝组织弥漫性纤维化，并产生假小叶和再生结节 后果：血管受压；门后果：血管受压；门V高压高压过程：肝小叶坏死过程：肝小叶坏死-残存肝小叶再生，并形成不规则结节样肝细胞团残存肝小叶再生，并形成不规则结节样肝细胞团-纤维结缔组织增生，纤维结缔组织
6、增生，肝小叶重建形成假小叶肝小叶重建形成假小叶10肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识原发性肝癌原发性肝癌大小与数目不等的癌结节，常伴随肝硬化大小与数目不等的癌结节，常伴随肝硬化11肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸黄疸出血出血 继发性感染继发性感染 肝性腹水肝性腹水 肾功能障碍肾功能障碍 肝功能衰竭肝功能衰竭 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)(hepatic failure)肝性脑病肝性脑病肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤12肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝功能不全肝功能不全（一
7、）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍1 1 肝原性低血糖症肝原性低血糖症2 2 低蛋白血症低蛋白血症 肝细胞数目减少或功能降低，白蛋白合成减少肝细胞数目减少或功能降低，白蛋白合成减少 低蛋白血症促进肝性腹水形成低蛋白血症促进肝性腹水形成3 3 低钾血症低钾血症灭活胰岛素能力降低灭活胰岛素能力降低糖原储备少糖原储备少u 醛固酮灭活减少醛固酮灭活减少u 腹水腹水 有效循环血量减少有效循环血量减少Ald分泌增多分泌增多4 4 低钠血症低钠血症13肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识4 4 低钠血症（稀释性）低钠血症（稀释性）有效循环血量减少有效循环血量减少血血ADHADH升高升高肾排水减
8、少肾排水减少脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍ADH灭活障碍灭活障碍肝功能不全肝功能不全细胞内高渗细胞内高渗14肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识2 肝性腹水肝性腹水肝功能不肝功能不全全15肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识门静脉解剖概要门静脉解剖概要 其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。较大的属支均无瓣膜结构。门静脉特点：门静脉特点：1 1 无瓣膜；两端都为毛细血管网。无瓣膜；两端都为毛细血管网。2 2
9、主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成 3 3 门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支。意门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支。意义：门静脉高压义：门静脉高压时，时，使淤滞在门静脉系统的血液回流至使淤滞在门静脉系统的血液回流至下腔静脉下腔静脉。1）、胃底、食管下段交通支。）、胃底、食管下段交通支。2）、直肠下端、肛管交通支。）、直肠下端、肛管交通支。3）、前腹壁交通支。）、前腹壁交通支。4）、腹膜后交通支。）、腹膜后交通支。16肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识17肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识门门V系统的外科解剖系统的外科解剖门静脉特点：门静脉特点：1.1.门门V V
10、及其及其属支基属支基 本本上无静脉瓣上无静脉瓣 装置；装置；2.2.门门V V系统系统两端均为毛两端均为毛细血管网细血管网。四个交通支：四个交通支：1.1.胃底、食管下段胃底、食管下段 交通支；交通支；2.2.直肠下段、肛管直肠下段、肛管 交通支；交通支；3.3.前腹壁交通支；前腹壁交通支；4.4.腹膜后交通支。腹膜后交通支。冠状冠状V食管食管V丛丛半奇半奇V上腔上腔V 脐脐V腹壁上下腹壁上下V上下腔上下腔V 直肠上直肠上V痔痔V丛丛髂髂V下腔下腔V 肠系膜肠系膜V腹膜后腹膜后V丛丛(Retzius V)下腔下腔V 5.脏器脏器腹壁腹壁(Sappey V)，脾膈、脾肾、胰肾，脾膈、脾肾、胰肾
11、6.肝窦前门肝窦前门V 肝肝A；门；门V分支分支肝肝V PV高压高压侧支循环开放侧支循环开放18肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识19肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识1 1、门静脉高压症、门静脉高压症病因：病因：肝内肝内:肝硬化肝硬化(肝炎、血吸虫、酒精肝炎、血吸虫、酒精)肝癌肝癌,肝内胆管疾病肝内胆管疾病2 2、门静脉高压症、门静脉高压症 病因病因 肝外肝外:肝前后肝前后V V炎症炎症,血拴血拴/先天性疾病先天性疾病 主要因主要因肝小叶纤维化肝小叶纤维化压迫肝窦，使其变窄或闭塞。压迫肝窦，使其变窄或闭塞。这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使门静脉压力这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使
12、门静脉压力增加。增加。其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有许多许多动静脉交通支动静脉交通支（动静脉短路），（动静脉短路），肝窦受压和阻塞时肝窦受压和阻塞时即大量开即大量开放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。门静脉高压症门静脉高压症95%20肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识正常肝组织正常肝组织肝脏纤维增生肝脏纤维增生21肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 1 1、脾充血肿大、脾功能亢进。、脾充血肿大、脾功能亢进。2 2、交通支扩张（启动侧枝循环）：特别重要且表
13、现、交通支扩张（启动侧枝循环）：特别重要且表现明显的是明显的是胃底、食管下段胃底、食管下段交通支的曲张，静脉曲张及交通支的曲张，静脉曲张及破破裂出血。裂出血。3 3、肝性腹水肝性腹水：门静脉压力增高；门静脉压力增高；血浆胶体渗透压降低：肝功下降，合成的白蛋白减少：血血浆胶体渗透压降低：肝功下降，合成的白蛋白减少：血浆胶体渗透压降低浆胶体渗透压降低 肝淋巴循环失衡；肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间肝淋巴循环失衡；肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙隙 内分泌因素：钠水潴留内分泌因素：钠水潴留门静脉高压症门静脉高压症p PV血流受阻和淤滞，压力血流受阻和淤滞，压力2.3Kpa(24cmH2O
14、)临床表现临床表现 22肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识门门V系统的外科解剖系统的外科解剖门静脉门静脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉胃冠状静胃冠状静脉脉脾静脉脾静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉23肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识血液大量淤积在脏器血液大量淤积在脏器肝血窦受挤压，通透性肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间隙增强，进入组织间隙肠系膜肠系膜静水压静水压增大增大门体分流门体分流24肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识25肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识脾肿大伴有脾功能亢进脾肿大伴有脾功能亢进26肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张27肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝功能不全肝功
15、能不全高胆红素血症：总胆红素增高，临床表现为高胆红素血症：总胆红素增高，临床表现为黄疸黄疸 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 血红素血红素 酯型胆红素酯型胆红素 毛细胆管毛细胆管l肝细胞内胆汁淤积症肝细胞内胆汁淤积症胆汁酸摄取、运载和排泄障碍，肝脏内淤积胆汁酸摄取、运载和排泄障碍，肝脏内淤积 （二）（二）胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的摄入、运载及排泄（至毛细胆管）均由肝细胞完成。摄入、运载及排泄（至毛细胆管）均由肝细胞完成。28肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识29肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识图图19-53
16、0肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识病毒、病毒、药物药物黄疸黄疸31肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识32肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识图图19.-10水分多水分多,比重小比重小透明透明,澄清澄清,偏碱性偏碱性水分少水分少,比重大比重大黄褐色黄褐色/金黄色金黄色有苦味有苦味33肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识图图19-12l药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在肝脏累积。肝脏累积。l 34肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝功能不全肝功能不全（三）（三）凝血功能障碍十分常见凝血功能障碍十分常见，自发性出血自发性出血 如鼻出血、皮下出血等
17、如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障碍：凝血功能障碍：（四）生物转化功能障碍（四）生物转化功能障碍 药物代谢障碍，易发生药物中毒药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）等）u 凝血因子合成减少凝血因子合成减少u 不能清除纤溶物质，不能清除纤溶物质，纤溶亢进纤溶亢进u 抗凝血因子减少抗凝血因子减少 ：蛋白：蛋白C C、凝血酶、凝血酶等抗凝血因子主要在肝等抗凝血因子主要在肝脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发DICDI
18、Cu 血小板数目明显减少血小板数目明显减少 35肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝肝 掌掌出出 血血36肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝功能不全肝功能不全（五）肝（五）肝Kupffer细胞与细胞与肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 kupfferkupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用细胞被激活，对肝细胞产生损害作用 kupfferkupffer细胞细胞功能障碍功能障碍可导致可导致肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症1.1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿,肠粘肠粘膜屏障障碍膜屏障障碍2.2.内毒素清除减少内毒素清除减少1.1.产生活性氧产生活性氧
19、2.2.产生多种细胞因子（产生多种细胞因子（TNF-,IL-1,IL-6,IL-10TNF-,IL-1,IL-6,IL-10）3.3.释放组织因子，引起凝血释放组织因子，引起凝血肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症37肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识侧支循环侧支循环细菌毒素直接入血细菌毒素直接入血38肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识（六）肝星形细胞与（六）肝星形细胞与肝纤维化肝纤维化肝功能不全肝功能不全肝星形细胞肝星形细胞：占肝细胞总数：占肝细胞总数5%5%；贮脂；存在于肝血；贮脂；存在于肝血 窦间隙，胞体收缩，窦间隙，胞体收缩，调节肝窦血流。调节肝窦血流。失去脂肪滴，并增殖失去脂肪滴，并增殖 表
20、达平滑肌表达平滑肌肌动蛋白，向肌成纤维细肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化胞转化 蛋白合成旺盛，收缩能力增强蛋白合成旺盛，收缩能力增强 合成大量的合成大量的I I型胶原纤维型胶原纤维 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)表达降低；金属蛋表达降低；金属蛋白酶组白酶组 织抑制物织抑制物(TIMP)(TIMP)表达增强表达增强轮流开放轮流开放39肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识【肝性脑病，肝性脑病，hepatic encephalopathy】是是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。障碍所呈现的精神、神经综合症。第二节第二节
21、 肝性脑病肝性脑病40肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 病因病因 机理机理 分类分类急性急性严重肝严重肝病病肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物内源性脑内源性脑病病慢性慢性肝病肝病伴门伴门-体分体分流流毒性产物绕过肝毒性产物绕过肝脏脏外源性脑外源性脑病病41肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态42肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识一期一期43肝脏病变医学知识肝脏病变医学知
22、识44肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识45肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识46肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma)47肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷48肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 二、肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。胞的代谢
23、和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说49肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识u 食物食物蛋白质蛋白质分解成分解成氨基酸氨基酸后产氨后产氨u 尿素尿素从血液中从血液中弥散弥散至肠腔至肠腔之后分解产氨之后分解产氨u 肾小管上皮肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨谷氨酰胺分解产氨u 组织（肝、肾、脑、肌肉等）组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸腺苷酸分解产氨分解产氨2.2.氨的清除氨的清除 肝脏肝脏经经鸟氨酸循环鸟氨酸循环合成合成尿素尿素由由肾肾排出体外排出体外 肾小管肾小管上皮产氨与上皮产氨与 H+H+结合成结合成胺盐胺盐排出排
24、出（一）氨中毒学说 NH3+H+NH4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性1.1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源肠道肠道产氨产氨50肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP51肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路鸟鸟AA 循环循环尿素尿素尿素尿素NH3尿素尿素（血液）（血液）52肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除（肝脏合成尿
25、素）（肝脏合成尿素）正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态血氨增高的原因血氨增高的原因53肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识u 产生增多产生增多肝硬化肝硬化(门静脉血流高压）门静脉血流高压）-肠道粘膜淤血，肠道粘膜淤血，蠕动减慢蠕动减慢细菌活跃细菌活跃分解蛋白质分解蛋白质产氨产氨肝肾综合征肝肾综合征少尿少尿-胃肠道的胃肠道的尿素尿素肠内细菌尿素酶肠内细菌尿素酶作用作用产氨产氨肌肉收缩肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解产生氨肌肉中腺苷酸分解产生氨代酸时通气过度代酸时通气过度导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管泌泌H+H+减少，氨不能
26、转变成氨根离子。（泌氨能力下降）减少，氨不能转变成氨根离子。（泌氨能力下降）肠道肠道pHpH的影响：肠腔在偏酸条件下对的影响：肠腔在偏酸条件下对血氨吸收降低血氨吸收降低血氨增高的原因血氨增高的原因54肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识u氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环ATPATP不足不足 鸟氨酸循环的鸟氨酸循环的酶活力酶活力降低降低门体分流门体分流（侧枝循环建立）氨不经过肝脏（侧枝循环建立）氨不经过肝脏的鸟氨酸循环被清除。的鸟氨酸循环被清除。血氨增高的原因血氨增高的原因55肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识上消化道出血上消化道出血胃肠功能障碍胃肠功能障碍肾功能障碍
27、肾功能障碍肌肉产氨增加肌肉产氨增加肝功能严重障碍肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除肝功衰发生后：肝功衰发生后：56肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识中心论点中心论点肝功能严重受损肝功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织进入脑组织中氨增多中氨增多脑功能障碍脑功能障碍氨中毒学说氨中毒学说57肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷
28、酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADHNADH 进入氧化呼吸链产生进入氧化呼吸链产生ATPATP-底物水平磷酸化底物水平磷酸化乙酰胆碱乙酰胆碱KGDH58肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH+NH3NADNADHATP 丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊
29、二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸NADNADHKGDH59肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATP琥珀酸琥珀酸-酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖NADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶KGDH6
30、0肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸NADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶KGDH61肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 -酮戊二酸被消耗酮戊二酸被消耗参与三羧酸
31、循环的量减少参与三羧酸循环的量减少ATPATP NADH NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATPATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A生成减少生成减少ATPATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATPATP1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制NADHNADHNADNADNHNH3NHNH3 3 -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATPKGDH2 2 脑内神经递质改变脑内神经递质改变兴奋性递质兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰
32、胆碱减少减少抑制性递质抑制性递质谷氨酰胺、谷氨酰胺、-氨基丁酸氨基丁酸增多增多62肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识血氨增多引起肝性脑病的机制血氨增多引起肝性脑病的机制3 3 氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上NaNa+、K K+-ATP-ATP酶的活性酶的活性 影响钠离子的细胞外分布，进而影响突触后膜的兴奋性影响钠离子的细胞外分布，进而影响突触后膜的兴奋性 与与K K+竞争钠泵，影响竞争钠泵，影响K K+在神经细胞膜内外的正常分布在神经细胞膜内外的正常分布Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3细胞细胞63肝脏病变医学知识肝脏病变医学知
33、识囊泡与前膜融合囊泡与前膜融合递质释放递质释放入突触间隙入突触间隙AchAch与受体结合与受体结合NaNa+通道打开，内流通道打开，内流（K+K+外流）外流）后膜产生动作电位后膜产生动作电位神经兴奋神经兴奋AP64肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性65肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识（二）假性神经递质学说 由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结
34、在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。致昏迷。66肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识中心论点中心论点肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性神经递质在网状结在网状结构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积 （竞争竞争真性递质真性递质 取代取代）神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷67肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的一类与正常神肝功能障碍时体内产生的一类与正常神
35、经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。没有生理活性的物质。如如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。血液血液脑脑68肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说u 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAA)AAA)升高升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸u 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA)BCAA)减少减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香
36、族氨基酸释放入血 芳香氨基酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸70肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑血脑屏障屏障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa芳香族氨基酸芳香族氨基酸支链氨基酸支链氨基酸AAA竞争入脑增多竞争入脑增多酪氨羟化酶酪氨羟化酶71肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识u真性递质由于被抑制减少真性递质由于被抑制减少u假性递质增加假性
37、递质增加u5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟色胺增高可引起睡眠，故认为色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。肝性昏迷的一个重要原因。血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说-假性神经递质补充假性神经递质补充72肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识（四）（四）GABA GABA学说学说谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸 （GABAGABA）谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶与突触后膜与突触后膜GABAGABA受体结合受体结合-细胞外氯离子内流细胞外氯离子内流神经
38、原出现超极化抑制神经原出现超极化抑制昏迷昏迷 肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中枢神经系统功能抑制中枢神经系统功能血脑屏障血脑屏障73肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 氮负荷增加：氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血氨增多血氨增多 血脑屏障通透性增强：血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 三、肝性脑病的诱发因素三、肝性脑病的诱发因素74肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识四、肝性脑病防治的病理生四、肝性脑病防治的病理生理基础理基础
39、(一一)去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂防止食道下端静脉破裂出血出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 75肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识（二）降低血氨（二）降低血氨减少氨的生成和吸收减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主禁食蛋白质，饮食以糖类为主 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 口服乳果糖增加肠道排氨口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收76
40、肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识 是指肝硬化患者在是指肝硬化患者在失代偿期失代偿期所发生的功能性所发生的功能性肾功能衰竭肾功能衰竭及重及重症肝炎所伴随的症肝炎所伴随的急性肾小管坏死急性肾小管坏死。第三节第三节、肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome)77肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classification of Hepatorenal Syndrome)(一一)、肝性功能性肾衰竭、肝性功能性肾衰竭:患者患者肾脏无器质肾脏无器质性病变性病变,但肾血流量明显减少但肾血流量明显减少,肾小球滤过肾小球滤过率降低率降低,而肾小管功
41、能正常而肾小管功能正常(二二)、肝性器质性肾衰竭、肝性器质性肾衰竭:器质性肾衰竭的器质性肾衰竭的主要病理变化是主要病理变化是肾小管坏死肾小管坏死。主要与肠。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。78肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识二、肝肾综合征的发病机制二、肝肾综合征的发病机制肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量少尿、少尿、内环境紊乱内环境紊乱79肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液肾血管收缩肾血管收缩门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图
42、80肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识Clinical Example患者患者，男男，6262岁岁，2020年前患过甲型肝炎年前患过甲型肝炎，后治后治愈愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院入院，检查肝大肋下检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常肝功能正常，经治经治疗后症状好转出院疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加重年前上述症状加重，进进食时上腹部不适感加重食时上腹部不适感加重，有时伴恶心有时伴恶心、呕吐呕吐，症状反复持续至今症状反复持续至今。1d1d前在饭店进食大量肉前在饭店进食大量肉类后出现恶心类后出现恶心、呕吐呕吐，进而出现神志恍惚进而出现神志恍
43、惚、烦烦躁不安躁不安。遂急诊入院遂急诊入院。81肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识查体：神志恍惚查体：神志恍惚，步履失衡步履失衡，烦躁不安烦躁不安，皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，颈颈静脉怒张静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆腹稍隆，肝可触及肝可触及，质硬质硬，边缘较钝边缘较钝。脾大在肋下脾大在肋下3 3横指横指，质硬质硬。叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音（+）。心心肺无异常肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。1.
44、1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4.4.治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？1 总胆红素5.119.0mol/L 2、全血：3383umol/L或60150ug/L。3、血清：2245umol/L或4080ug/dl4 谷丙转氨酶 ALT 040U/L 82肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识教学大纲教学大纲 1.1.掌握掌握 肝功能不全的概念，肝性脑病的肝功能不全的概念，肝性脑病的概念和发病机制概念和发病机制。2.2.熟悉熟悉 肝功能不全临床综合征的发生机制肝功能不全临床综合征的发生机制。3.3.熟悉熟悉 决定和影响肝性脑病发生的因素及决定和影响肝性脑病发生的因素及肝性功能性肾衰竭的发病机制。肝性功能性肾衰竭的发病机制。4.4.了解了解 肝功能不全的分类及病因、防治肝功能不全的分类及病因、防治肝功能不全的病理生理基础肝功能不全的病理生理基础 83肝脏病变医学知识肝脏病变医学知识
