1、天疱疮医学知识专题讲天疱疮医学知识专题讲座座天疱疮临床与实验室检查一、天疱疮的病因 遗传素质遗传素质:特异性的特异性的HLA-HLA-类基因与天疱疮的易感性相关，类基因与天疱疮的易感性相关，而有些而有些HLAHLA基因则使个体不易发生天疱疮。基因则使个体不易发生天疱疮。药物诱发药物诱发:与某些特殊的药物有关，用药后与某些特殊的药物有关，用药后1 1周至周至1 1年可发病。约年可发病。约30%30%的药物性天疱疮在停用致病药物后表现为特发性的药物性天疱疮在停用致病药物后表现为特发性天疱疮。天疱疮。2天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查一、天疱疮的病因 环境因素环境因素 巴西地方性落叶型天
2、疱疮患者主要生活在离河流巴西地方性落叶型天疱疮患者主要生活在离河流500500800800米的区域内，雨季发病率增高。还与黑苍蝇米的区域内，雨季发病率增高。还与黑苍蝇有密切的关系。黑苍蝇中的一种抗原可免疫性沉淀患有密切的关系。黑苍蝇中的一种抗原可免疫性沉淀患者血清中的者血清中的IgG4IgG4型抗体。型抗体。还有人通过流行病学调查发现：寻常型天疱疮患还有人通过流行病学调查发现：寻常型天疱疮患者血清学检测、皮损、发病率与日晒和高温之间有显者血清学检测、皮损、发病率与日晒和高温之间有显著的关系。著的关系。3天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查一、天疱疮的病因 饮食成分饮食成分:分子结构中含
3、有巯基的食物也可能引起棘层细胞分子结构中含有巯基的食物也可能引起棘层细胞松解。葱属类植物分子中有活性巯基。在培养的皮肤松解。葱属类植物分子中有活性巯基。在培养的皮肤组织中加入这些葱属类植物的含有活性巯基的提取物，组织中加入这些葱属类植物的含有活性巯基的提取物，可导致棘层细胞松解。可导致棘层细胞松解。HLA-DR4HLA-DR4阳性者的皮肤培养中阳性者的皮肤培养中更易出现此现象。更易出现此现象。4天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查一、天疱疮的病因 肿瘤肿瘤:日本的一项调查表明，日本的一项调查表明，7070岁以上正常人群中肿瘤的发生率为岁以上正常人群中肿瘤的发生率为0.61%0.61%，
4、而在，而在496496例天疱疮患者中其发生率为例天疱疮患者中其发生率为5.0%5.0%，两者之间有，两者之间有很显著的差异。说明了天疱疮与内在肿瘤之间存在有一定的关很显著的差异。说明了天疱疮与内在肿瘤之间存在有一定的关系。副肿瘤性天疱疮就是近些年来命名的一种类型天疱疮。系。副肿瘤性天疱疮就是近些年来命名的一种类型天疱疮。与内分泌及妊娠有关与内分泌及妊娠有关:有文献报告，有些天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢性。并与有文献报告，有些天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢性。并与月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，可能诱发月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，可能诱发天疱疮。有文献报告，有些
5、天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢天疱疮。有文献报告，有些天疱疮在妊娠期发生，以后转为慢性。并与月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，性。并与月经周期有关。口服避孕药，如乙炔雌二醇和孕酮，可能诱发天疱疮。可能诱发天疱疮。5天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查一、天疱疮的病因 其它有关因素其它有关因素放射线：诱发天疱疮的因素之一。肿瘤患者在接受放疗时诱发天疱放射线：诱发天疱疮的因素之一。肿瘤患者在接受放疗时诱发天疱疮。疮。经胎盘传播：患病的母亲的天疱疮抗体可通过胎盘屏障转移至新生经胎盘传播：患病的母亲的天疱疮抗体可通过胎盘屏障转移至新生儿，有时引起新生儿发生典型的天疱疮表现。儿，有时
6、引起新生儿发生典型的天疱疮表现。物理因素：烧伤、日晒伤、创伤、摩擦伤等可促发天疱疮。物理因素：烧伤、日晒伤、创伤、摩擦伤等可促发天疱疮。精神因素：患者在精神紧张、焦虑及极度激动时能诱发天疱疮损害，精神因素：患者在精神紧张、焦虑及极度激动时能诱发天疱疮损害，并使病情加重。并使病情加重。合并其它免疫性疾病：包括有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等多合并其它免疫性疾病：包括有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等多种疾病。种疾病。感染：感染因素与天疱疮发病的关系，近年来报告很少。感染：感染因素与天疱疮发病的关系，近年来报告很少。6天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查二、天疱疮分型天疱疮分型两个主要经典类
7、型（两类、四型）两个主要经典类型（两类、四型）寻常型寻常型（PV）与增殖型增殖型落叶型落叶型（PF）与红斑型红斑型 虽然虽然PVPV和和PFPF之间有许多相同的表现，但还有各自的临之间有许多相同的表现，但还有各自的临床、实验室特点，以及各自的抗原抗体发病系统。最近的床、实验室特点，以及各自的抗原抗体发病系统。最近的免疫学研究明确证实免疫学研究明确证实PVPV和和PFPF在分子水平上有所区别在分子水平上有所区别。7天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查寻常型天疱疮及其变型寻常型天疱疮及其变型 寻常型天疱疮被认为是最严重的天疱疮。发病率0.1-0.5/100,000人口，以色列人中较高。皮损
8、散发或泛发。病情重，往往威胁生命。较深的糜烂面不易愈合。当糜烂面愈合时，为病情好转的表现。对患者的全身性损害主要是，蛋白质、体液、电解质丢失。势不可挡的细菌、真菌感染，脓毒败血症是最常见的致命原因。目前的死亡率估计在5%-15%。8天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查寻常型天疱疮及其变型寻常型天疱疮及其变型 增殖型天疱疮是寻常型天疱疮中的少见型，患者较寻常增殖型天疱疮是寻常型天疱疮中的少见型，患者较寻常型天疱疮患者年轻。可分为型天疱疮患者年轻。可分为Neumann型和型和 Hallopeau型。型。虽然，认为寻常型天疱疮与增殖型天疱疮为同一个病谱，虽然，认为寻常型天疱疮与增殖型天疱疮为
9、同一个病谱，一直猜测不同的临床表现是不同程度机体反应，但是一直猜测不同的临床表现是不同程度机体反应，但是“抵抵抗力抗力”的概念还未充分证明。的概念还未充分证明。9天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查寻常型天疱疮及其变型寻常型天疱疮及其变型 寻常型天疱疮中寻常型天疱疮中90%的活动性患者有抗表皮细胞间物质的活动性患者有抗表皮细胞间物质的循环抗体。靶抗原为桥粒芯糖蛋白的循环抗体。靶抗原为桥粒芯糖蛋白desmoglein 3，即桥即桥粒中粒中130KDa的跨膜糖蛋白。的跨膜糖蛋白。10天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查落叶型天疱疮及其变型落叶型天疱疮及其变型v 落叶型天疱疮又称为落
10、叶型天疱疮又称为CazenavesCazenaves天疱疮，病情较寻常型天疱疮更天疱疮，病情较寻常型天疱疮更良性。平均发病年龄约在良性。平均发病年龄约在5050岁。有特点的是，损害始侵头皮、面、岁。有特点的是，损害始侵头皮、面、胸、背部上半区。胸、背部上半区。v落叶型天疱疮一般好转较慢，通常是泛发性皮损，逐渐发展至全身，落叶型天疱疮一般好转较慢，通常是泛发性皮损，逐渐发展至全身，有时变为剥脱性红皮症。虽然不及寻常型天疱疮易致命（由于在皮有时变为剥脱性红皮症。虽然不及寻常型天疱疮易致命（由于在皮肤更表浅的损害），但也可威胁生命。在皮质类固醇激素应用之前，肤更表浅的损害），但也可威胁生命。在皮质类
11、固醇激素应用之前，死亡率在死亡率在60%60%左右。左右。v在南美的亚马逊河流域流行着一种较特殊的落叶型天疱疮，称为巴在南美的亚马逊河流域流行着一种较特殊的落叶型天疱疮，称为巴西落叶型天疱疮西落叶型天疱疮 （BrazilianBrazilian天疱疮）。天疱疮）。11天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查落叶型天疱疮及其变型落叶型天疱疮及其变型 红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Senear-Usher Syn.）是落叶是落叶型天疱疮的局限性表现。型天疱疮的局限性表现。DIF中除有寻常型天疱疮的特点外，还在沿皮肤中除有寻常型天疱疮的特点外，还在沿皮肤基底膜区有免疫反应物沉积，但多呈颗粒状。血清
12、基底膜区有免疫反应物沉积，但多呈颗粒状。血清中还可为抗核因子存在。中还可为抗核因子存在。落叶型天疱疮靶抗原为桥粒芯糖蛋白落叶型天疱疮靶抗原为桥粒芯糖蛋白desmoglein I。即桥粒中即桥粒中160KDa的跨膜蛋白。的跨膜蛋白。12天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(一)药物诱发性天疱疮药物诱发性天疱疮(Drug-induced Pemphigus)有人在有人在60年代末发现药物诱发天疱疮。药物诱年代末发现药物诱发天疱疮。药物诱发性天疱疮通常表现为落叶型天疱疮的不同型，发性天疱疮通常表现为落叶型天疱疮的不同型，也可少见于寻常型天疱疮。也可少见于寻常型
13、天疱疮。13天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮致敏的药物有：致敏的药物有：v巯基类药物巯基类药物(占占81%)，如青霉胺、巯甲丙脯酸等；，如青霉胺、巯甲丙脯酸等；v含二硫键药物，如含二硫键药物，如 pyritinol即脑复新、硫代金钠；即脑复新、硫代金钠；v抗生素类：特别是青霉素及其衍生物，和利福平等；抗生素类：特别是青霉素及其衍生物，和利福平等；vPyrazolon(吡唑酮)衍生物：保泰松、羟基保泰松、氨基比衍生物：保泰松、羟基保泰松、氨基比林、偶氮丙酮林、偶氮丙酮；v其它还有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海洛因、其它还有左旋咪唑、心得安、苯巴比妥、海
14、洛因、IL-2、普萘洛尔、硝苯吡啶、普萘洛尔、硝苯吡啶、-干扰素等等。干扰素等等。14天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(一)药物诱发性天疱疮药物诱发性天疱疮药物引发天疱疮的机理可能是：药物引发天疱疮的机理可能是：v药物直接与表皮细胞作用：药物直接与表皮细胞作用：引起棘细胞松解。巯基类药物通过二硫键和引起棘细胞松解。巯基类药物通过二硫键和/或竞争性地与桥斑蛋白或竞争性地与桥斑蛋白分子结合，从而引起天疱疮抗原介导的细胞粘附功能的异常，棘刺细分子结合，从而引起天疱疮抗原介导的细胞粘附功能的异常，棘刺细胞松解。胞松解。v药物干扰免疫反应过程。药物干扰免疫反应
15、过程。有些药物可以损伤抑制性有些药物可以损伤抑制性T细胞，使细胞，使B淋巴细胞克隆禁株扩增繁殖，淋巴细胞克隆禁株扩增繁殖，从而产生针对表皮角朊细胞的自身抗体。另外，上述含巯基的药物与从而产生针对表皮角朊细胞的自身抗体。另外，上述含巯基的药物与细胞粘咐分子结合，改变其分子结构产生抗原性，导致免疫应答反应。细胞粘咐分子结合，改变其分子结构产生抗原性，导致免疫应答反应。15天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮药物引发天疱疮药物引发天疱疮v组织病理：表皮内裂隙，深浅水平在颗粒层左右的组织病理：表皮内裂隙，深浅水平在颗粒层左右的深度，如同深度，如同PF，少数也可如
16、同少数也可如同PV在基底细胞层上。在基底细胞层上。或者表皮全层，如或者表皮全层，如Hailey-Hailey病病(混合型棘刺松混合型棘刺松解解)。16天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(一)药物诱发性天疱疮药物诱发性天疱疮 免疫学：不规则。常能见到棘细胞外表面抗体沉积，血免疫学：不规则。常能见到棘细胞外表面抗体沉积，血清中循环抗体。但是阳性率不及自发性天疱疮。抗体滴度清中循环抗体。但是阳性率不及自发性天疱疮。抗体滴度不高，也不和病情平行。除了细胞外抗体，还有其它的自不高，也不和病情平行。除了细胞外抗体，还有其它的自身抗体，经淋巴细胞转移试验、斑贴试验证
17、明对致敏药物身抗体，经淋巴细胞转移试验、斑贴试验证明对致敏药物有迟发型变态反应，有致敏药物的循环抗体，具有特征性有迟发型变态反应，有致敏药物的循环抗体，具有特征性。17天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(一)药物诱发性天疱疮药物诱发性天疱疮 病程：大多数患者病情轻，停药后缓解。少数患病程：大多数患者病情轻，停药后缓解。少数患者与自发性天疱疮一样，持续病程，需用皮质类固者与自发性天疱疮一样，持续病程，需用皮质类固醇激素长期治疗。醇激素长期治疗。18天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(二)疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮
18、(Pemphigus Herptiformis)皮疹呈多形性，多是小疱。病情轻。治疗效果皮疹呈多形性，多是小疱。病情轻。治疗效果较快，预后较好。较快，预后较好。19天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(三)IgA型天疱疮型天疱疮 (IgA Pemphigus)分为两种亚型分为两种亚型:v一型为表皮内嗜中性一型为表皮内嗜中性IgA皮病皮病(IEN)，表现为表皮表现为表皮全层有脓疱形成；全层有脓疱形成；v另一型为角层下脓疱性皮病另一型为角层下脓疱性皮病(SPD)，以角层下脓以角层下脓疱为特点。疱为特点。多见于妇女和老人。外观正常皮肤或红斑上多见于妇女和老人。
19、外观正常皮肤或红斑上起脓疱。有环状红斑。起脓疱。有环状红斑。20天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮(三)Ig A型天疱疮 活检中，表皮内角层下脓疱。仅有活检中，表皮内角层下脓疱。仅有IgA免疫复合免疫复合物沉积于表皮棘细胞之间。有一半病例或更少的病例物沉积于表皮棘细胞之间。有一半病例或更少的病例存在有循环存在有循环IgA抗体。靶抗原有几种，如桥粘素（桥抗体。靶抗原有几种，如桥粘素（桥粒胶蛋白）粒胶蛋白）desmocollins I and II。治疗效果一般较好。治疗效果一般较好。21天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型
20、的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮(四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮(Paraneoplastic pemphigus,PNP)近年来发现天疱疮和肿瘤有明显的关系。近年来发现天疱疮和肿瘤有明显的关系。【临床特点】【临床特点】皮损较严重。多为寻常型天疱疮样的大疱、表皮松解皮损较严重。多为寻常型天疱疮样的大疱、表皮松解明显。水疱广泛时，呈多形性，红斑、糜烂结痂，类似于重明显。水疱广泛时，呈多形性，红斑、糜烂结痂，类似于重症多形红斑。有较多报告出现扁平苔藓样表现，亦有类似于症多形红斑。有较多报告出现扁平苔藓样表现，亦有类似于大疱性类天疱疮样表现。大疱性类天疱疮样表现。22天疱疮医学知识专题
21、讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 除了有较严重的皮肤损害，粘膜损害明显，甚至除了有较严重的皮肤损害，粘膜损害明显，甚至重症，酷似重症，酷似Stevens-Johnson综合症。约有一半的患综合症。约有一半的患者出现口腔粘膜损害。者出现口腔粘膜损害。表现为难治性唇粘膜、颊粘膜、舌部、口腔等表现为难治性唇粘膜、颊粘膜、舌部、口腔等处糜烂、溃疡、出血。口臭明显。可累及鼻粘膜、处糜烂、溃疡、出血。口臭明显。可累及鼻粘膜、支气管、食道、肠道和外阴粘膜。眼结膜受累表现支气管、食道、肠道和外阴粘膜。眼结膜受累表现为糜烂性结合膜炎，伪膜性结膜炎，疼
22、痛明显。严为糜烂性结合膜炎，伪膜性结膜炎，疼痛明显。严重者可以眼睑粘连。重者可以眼睑粘连。淋表淋巴结肿大。淋表淋巴结肿大。23天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 发疹前不久或发疹后，发生肿瘤。多伴发血液系发疹前不久或发疹后，发生肿瘤。多伴发血液系统恶性肿瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性统恶性肿瘤，以非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、白血病、Castleman瘤、恶性胸腺肿瘤和良性胸腺瘤、恶性胸腺肿瘤和良性胸腺瘤、低分化肉瘤、纤维肉瘤、支气管源性鳞状细胞瘤、低分化肉瘤、纤维肉瘤、支气管源性鳞状细胞癌和癌和T细胞
23、淋巴瘤等。也有非血液系统的实体肿瘤。细胞淋巴瘤等。也有非血液系统的实体肿瘤。v皮损的变化与肿瘤的性质和治疗效果有一定关系。皮损的变化与肿瘤的性质和治疗效果有一定关系。24天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 患者可有多脏器损害。特别是肺部损害者约为患者可有多脏器损害。特别是肺部损害者约为20%，最终发展成呼吸衰竭，预后不良。病理尸检，最终发展成呼吸衰竭，预后不良。病理尸检呈闭塞性细支气管炎。呈闭塞性细支气管炎。25天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性
24、天疱疮组织病理虽没有特异性，但有一些特点：组织病理虽没有特异性，但有一些特点：表皮内发生棘层松解表皮内发生棘层松解;裂隙或水疱均在紧靠基底细胞层的上方。疱底绒毛形成裂隙或水疱均在紧靠基底细胞层的上方。疱底绒毛形成;在棘刺松解处的表皮内或附件，均可见在棘刺松解处的表皮内或附件，均可见角化不良细胞角化不良细胞，但，但其数量在个体间有差异其数量在个体间有差异;均出现基底层液化变性。可和棘层松解并存或单独发生。均出现基底层液化变性。可和棘层松解并存或单独发生。但不出现表皮下水疱但不出现表皮下水疱;不同程度的炎症细胞移入表皮，以单个核细胞为主。不同程度的炎症细胞移入表皮，以单个核细胞为主。26天疱疮医学
25、知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮v 虽然国外学者为该病制定过诊断标准，而目前最有确诊虽然国外学者为该病制定过诊断标准，而目前最有确诊价值的仍为碳价值的仍为碳14标记的角朊细胞提取物免疫沉淀试验。标记的角朊细胞提取物免疫沉淀试验。v 还可使用鼠膀胱作底物的间接免疫荧光测定血清抗体。还可使用鼠膀胱作底物的间接免疫荧光测定血清抗体。v 单从临床表现不易与天疱疮、多形红斑等疾病鉴别。单从临床表现不易与天疱疮、多形红斑等疾病鉴别。27天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查其它类型的天疱疮其它类型的天疱疮 (四)副肿瘤性天疱疮副肿
26、瘤性天疱疮已知靶抗原为棘细胞桥粒中的已知靶抗原为棘细胞桥粒中的v桥斑素桥斑素(desmoplakin)I(250KD)and II(210KD)；vDesmoglein 3 130 KDavDesmoglein 1 160 KDavHD1/Plakin 500 KDavEnvoplakin 210 KDavPeriplakin 190 KDavBPAG 1 230 KDa28天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查三、三、天疱疮的天疱疮的诊断和病情评估诊断和病情评估诊断并不很困难。诊断并不很困难。1.临床表现临床表现2.组织病理组织病理3.免疫病理免疫病理29天疱疮医学知识专题讲座 评估病
27、情将指导制订治疗方案。应根据患者年龄、评估病情将指导制订治疗方案。应根据患者年龄、性别、全身状况、原治疗情况、是否有慢性疾病、性别、全身状况、原治疗情况、是否有慢性疾病、皮疹累及面积、部位皮疹累及面积、部位(眼、食道、咽喉等粘膜受累眼、食道、咽喉等粘膜受累表示重表示重)以及天疱疮抗体滴度等综合考虑。以及天疱疮抗体滴度等综合考虑。30天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查三、三、天疱疮的天疱疮的诊断和病情评估诊断和病情评估v皮疹面积：皮疹面积：v轻，轻，20个水疱，粘膜个水疱，粘膜1-2小片小片;v中，中，20-50个水疱，粘膜个水疱，粘膜3-5小片小片;重，重，50个水个水疱，粘膜疱，粘
28、膜5小片。小片。v间接免疫荧光检查患者血清中的天疱疮循环抗体，间接免疫荧光检查患者血清中的天疱疮循环抗体，是很有用的监测病情转归的方法。是很有用的监测病情转归的方法。31天疱疮医学知识专题讲座(治疗前对病人的评估治疗前对病人的评估2)-病程病程 占体表面积占体表面积 合并症合并症 口腔口腔 IIF 复发史复发史-轻轻 3个月内个月内 30%以下以下 无无 无无 1:32以下以下 无无中中 1年以内年以内 50%左右左右 无无 轻轻 1:80左右左右 无无重重 1年以上年以上 80%左右左右 有有 重重 1:132左右左右 有有-所有患者必须详细了解病前的用药史所有患者必须详细了解病前的用药史3
29、2天疱疮医学知识专题讲座v美国美国Bystryn 等的标准：受累部位、治疗强度与免疫抑制剂等的标准：受累部位、治疗强度与免疫抑制剂的剂量进行评分。的剂量进行评分。v受累部位分为：面部、上部躯干、下部躯干、上肢、下肢、受累部位分为：面部、上部躯干、下部躯干、上肢、下肢、口腔、阴部等口腔、阴部等8部分；部分；v受累皮损数受累皮损数0，为，为0分；分；1为分；为分；23为为2分；分；45为为3分；分；6为为4分。分。v治疗强度无新疱出现时所需皮质类固醇激素（泼尼松治疗强度无新疱出现时所需皮质类固醇激素（泼尼松mg/d）量计算。量计算。0mg/d为为0分，分，15为为1分；分；1649为为2分；分；5
30、089为为3分；分；90为为4分；使用分；使用100mg/d环磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨环磷酰胺或硫唑嘌呤，或甲氨蝶呤记蝶呤记1分，分，100mg/d记记2分。分。v严重程度按上述积分合计，分为严重程度按上述积分合计，分为3级，总分级，总分2分为轻度，分为轻度，36分中度，分中度，7分为重度。分为重度。天疱疮临床与实验室检查三、天疱疮的诊断和病情评估三、天疱疮的诊断和病情评估33天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、四、天疱疮的天疱疮的综合治疗综合治疗(一一)局部治疗局部治疗1.皮肤损害的局部治疗皮肤损害的局部治疗2.口腔粘膜损害的局部治疗：皮质类固醇口腔粘膜损害的局部治疗：皮质类固醇
31、局部注射、口腔清洁、止痛。局部注射、口腔清洁、止痛。3.其它粘膜损害的局部治疗其它粘膜损害的局部治疗34天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗(二二)系统治疗系统治疗v治疗分为三个阶段，即控制病情、巩固疗效、逐渐减量。治疗分为三个阶段，即控制病情、巩固疗效、逐渐减量。注意并发症。注意并发症。v1.内用皮质类固醇激素：皮质类固醇仍是目前治疗天疱疮内用皮质类固醇激素：皮质类固醇仍是目前治疗天疱疮的最有效的药物。的最有效的药物。v有人研究起始量为有人研究起始量为120mg/日和日和60mg/日的强的松龙日的强的松龙(22例例)，随访随访5年后的复发率和合并症发生情况，并
32、无差异。目前年后的复发率和合并症发生情况，并无差异。目前临床上常用的起始量为临床上常用的起始量为60mg/日日-100mg/日强的松或强的日强的松或强的松龙。松龙。35天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗v控制：控制：80%皮疹痊愈，无痒、疼症状。减药时如复皮疹痊愈，无痒、疼症状。减药时如复发，每发，每12周增加原用量的周增加原用量的25%50%，直到控制病情。直到控制病情。有一半的患者可以达到最后停药。有一半的患者可以达到最后停药。v有统计：中度患者的平均泼尼松控制量为有统计：中度患者的平均泼尼松控制量为50.63mg/d，重度的为重度的为105.25mg/d
33、。副作用或并发症的发生率副作用或并发症的发生率14.5%。36天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗v疱疹样天疱疮，用皮质类固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡疱疹样天疱疮，用皮质类固醇激素、合用氨苯砜、磺胺吡啶或免疫抑制剂治疗缓解。强的松用啶或免疫抑制剂治疗缓解。强的松用10mg100mg/日为起日为起始剂量始剂量。v药物诱发性天疱疮，用寻常型天疱疮的药物诱发性天疱疮，用寻常型天疱疮的2/3量控制病情，以量控制病情，以后逐渐减量。后逐渐减量。37天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗vIgA天疱疮，单用中等剂量的皮质类固醇治疗，疗效好。天疱
34、疮，单用中等剂量的皮质类固醇治疗，疗效好。合用免疫抑制剂治疗效果佳。合用免疫抑制剂治疗效果佳。38天疱疮医学知识专题讲座天疱疮的GC用量-疾病类型 轻mg/d 中mg/d 重mg/d-PV 30-40 40-80 80-150 PVG 30 30-60 60-100 PF 40 40-60 60-120 PE 20-30 30-60 40-80 PH 单用单用DDS 20-40 40-60 转型用转型用120 PNP 40 40-100 80-150 DIP 20 30-40 60-100 IgAP DDS+20 DDS+30-40 DDS+40-60 -40天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与
35、实验室检查四、综合治疗四、综合治疗v除强的松之外，其它皮质类固醇制剂还可用：倍他米松、除强的松之外，其它皮质类固醇制剂还可用：倍他米松、去炎松、甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松、促皮质去炎松、甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松、促皮质激素。激素。41天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗2.硫唑嘌呤：与皮质类固醇合用疗效高，副作用小，使激硫唑嘌呤：与皮质类固醇合用疗效高，副作用小，使激素的用量减少。起始量素的用量减少。起始量50mg/日，一周后增加日，一周后增加50mg/日，日，或者用或者用23mg/公斤，最大剂量为公斤，最大剂量为250mg/日。日。3.环磷酰
36、胺：单用不能控制病情活动，但可与皮质类固醇环磷酰胺：单用不能控制病情活动，但可与皮质类固醇激素合用或在停用激素后，代替激素维持治疗。起始量激素合用或在停用激素后，代替激素维持治疗。起始量100mg200mg/日，与激素并用或用日，与激素并用或用13mg/公斤公斤/日。有日。有人报告冲击剂量治疗寻常型、落叶型、红斑型效果好。人报告冲击剂量治疗寻常型、落叶型、红斑型效果好。42天疱疮医学知识专题讲座4.甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、严重、伤口不易愈甲氨蝶呤：需要量大，合并感染率高、严重、伤口不易愈合等致命性的副作用。很少采用。合等致命性的副作用。很少采用。5.环孢素：单用只对少数患者有效。合用
37、于皮质类固醇，起环孢素：单用只对少数患者有效。合用于皮质类固醇，起效快。效快。6.氨苯砜和磺胺吡啶：氨苯砜有时有效。合用西咪替丁可增氨苯砜和磺胺吡啶：氨苯砜有时有效。合用西咪替丁可增加机体对氨苯砜的耐受性。磺胺吡啶、甲氧磺胺吡啶等加机体对氨苯砜的耐受性。磺胺吡啶、甲氧磺胺吡啶等1.5 2.0/日日。可与氨苯砜合用。可与氨苯砜合用。43天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗7.金制剂：可单独或合用于皮质类固醇激素，治疗寻常型天金制剂：可单独或合用于皮质类固醇激素，治疗寻常型天疱疮中不严重者。疱疮中不严重者。8.抗生素与烟酰胺：四环素抗生素与烟酰胺：四环素500mg/
38、qid，烟酸烟酸500mg/tid。美美满霉素满霉素100mg/bid，配合激素外用。配合激素外用。9.血浆透析：与其它药合用。有因脓毒血症致死的报告。血血浆透析：与其它药合用。有因脓毒血症致死的报告。血浆透析加环磷酰胺冲击量同步疗法。浆透析加环磷酰胺冲击量同步疗法。10.光透析疗法和光化学疗法：有治疗少数病例的报告。光透析疗法和光化学疗法：有治疗少数病例的报告。44天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查四、综合治疗四、综合治疗11.-球蛋白：大剂量静注球蛋白：大剂量静注-球蛋白治疗自身免疫性疾球蛋白治疗自身免疫性疾病。有人单用治疗三例，连用病。有人单用治疗三例，连用5天，无效。天，无效
39、。12.维生素维生素A酸：疗效不确切。有人用于治疗增殖型天酸：疗效不确切。有人用于治疗增殖型天疱疮，如疱疮，如Etretinate 50mg/日加以强的松龙日加以强的松龙60mg/日。日。13.抗疟药：可试用于落叶型天疱疮有效。羟基氯喹抗疟药：可试用于落叶型天疱疮有效。羟基氯喹200mg/bid，给予激素减量者。给予激素减量者。14.秋水仙碱：报告治疗秋水仙碱：报告治疗2例例IgA型天疱疮，型天疱疮，1例有效。例有效。45天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展 皮质类固醇与免疫抑制剂同时使用皮质类固醇与免疫抑制剂同时使用(CSI)；血浆置换疗法血浆置换疗法(P
40、MR)加皮质类固醇与免疫抑制剂加皮质类固醇与免疫抑制剂同时并用：因机体免疫网络中的反馈机制，同时并用：因机体免疫网络中的反馈机制，PMR应应配合强有力的免疫抑制剂来抑制新抗体的产生；配合强有力的免疫抑制剂来抑制新抗体的产生；免疫球蛋白静脉滴注加皮质类固醇与免疫抑制剂免疫球蛋白静脉滴注加皮质类固醇与免疫抑制剂同时并用。同时并用。46天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展 糖皮质激素冲击疗法糖皮质激素冲击疗法v严重病情或病情进展凶猛者，可考虑采用糖皮质激严重病情或病情进展凶猛者，可考虑采用糖皮质激素冲击疗法。素冲击疗法。冲击冲击疗法各异，视患者整体情况而定。疗法各
41、异，视患者整体情况而定。传统的甲泼尼松龙冲击疗法传统的甲泼尼松龙冲击疗法(1000mg1250mg/d，连用连用35天天)。47天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展v地塞米松地塞米松-CTX冲击方案冲击方案(DCP)：地塞米松地塞米松100mg/d连用连用3天，在第一天同时用天，在第一天同时用CTX 500mg静脉点滴。静脉点滴。每月进行一次，间歇期间口服每月进行一次，间歇期间口服CTX50mg/d，不加不加用其它药物。用其它药物。48天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展v国外还报道使用地塞米松冲击疗法，地塞米松国外还报道
42、使用地塞米松冲击疗法，地塞米松50mg150mg/次次/d，静滴，连续静滴，连续3天。环磷酰胺天。环磷酰胺600 mg/d静滴，共静滴，共23d，后改为泼尼松后改为泼尼松60 mg/d口服，逐渐减至维持量。口服，逐渐减至维持量。v 一组一组24例患者，静脉冲击治疗共例患者，静脉冲击治疗共29次，均收到了较好的次，均收到了较好的临床效果。治疗中临床效果。治疗中6例发生心律紊乱，例发生心律紊乱，2例出现精神神经症例出现精神神经症状，状，4例发生上消化道隐匿性出血，例发生上消化道隐匿性出血，1例发生菌血症，但经例发生菌血症，但经过及时处理和加强护理，均顺利地完成了治疗。过及时处理和加强护理，均顺利地
43、完成了治疗。49天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展 冲击疗法的改良：冲击疗法的改良：v使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗时有一定的不良反应和危险使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗时有一定的不良反应和危险性，而中等剂量冲击疗法的疗效也很好，安全性也较高。性，而中等剂量冲击疗法的疗效也很好，安全性也较高。我们采用中等剂量冲击疗法多年，证明其疗效和安全性均我们采用中等剂量冲击疗法多年，证明其疗效和安全性均很好。很好。v用甲泼尼松龙用甲泼尼松龙250400mg/d，用用35天。病情获得控制天。病情获得控制后减量。后减量。50天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗
44、新发展治疗新发展v可用改良冲击疗法，即中等剂量的冲击疗法，甲泼可用改良冲击疗法，即中等剂量的冲击疗法，甲泼尼龙冲击第一日尼龙冲击第一日300mg400mg，第二日第二日200mg300mg，第三日第三日100mg200mg。每间隔每间隔12周一次。冲击治疗中间使用常规剂量。周一次。冲击治疗中间使用常规剂量。51天疱疮医学知识专题讲座天疱疮临床与实验室检查五、五、治疗新发展治疗新发展v大剂量的糖皮质激素可以影响体内多种代谢过程，大剂量的糖皮质激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的不良反应，甚至危及患者的生命。因此，引起严重的不良反应，甚至危及患者的生命。因此，严密的观察和护理，对于预防和减少严重不良反应严密的观察和护理，对于预防和减少严重不良反应的发生是非常重要的。根据肾功能及尿量的多少适的发生是非常重要的。根据肾功能及尿量的多少适当地补充钾和钙。当地补充钾和钙。52天疱疮医学知识专题讲座 谢 谢!53天疱疮医学知识专题讲座
