1、头痛的诊治主题医学知头痛的诊治主题医学知识宣讲识宣讲头痛定义l头痛：指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮头痛：指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛上缘和枕外隆突连线以上的疼痛l颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部的颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部的疼痛疼痛头痛的诊治主题医学知识宣讲2头痛分类根据（根据（I IHS-ICDHS-ICDIIII,2004,2004）分：分：l原发性头痛原发性头痛四大类：、偏头痛；、紧四大类：、偏头痛；、紧张型头痛；、丛集性头痛和其它三叉神经性张型头痛；、丛集性头痛和其它三叉神经性头痛；、头痛；、其它不可分类的原发性头痛其它不可分类的
2、原发性头痛l继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面部结构病变、精神疾病等所致的头痛乱、头面部结构病变、精神疾病等所致的头痛l颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛:如痛性眼肌麻痹等如痛性眼肌麻痹等头痛的诊治主题医学知识宣讲3偏头痛l偏头痛（偏头痛（MigraineMigraine）是一种是一种具有发作性、周期性和家具有发作性、周期性和家族性特征的族性特征的一侧或两侧搏动性头痛一侧或两侧搏动性头痛，属于，属于神经神经血管血管功功能
3、能障碍所致障碍所致的原发性头痛的原发性头痛l好发年龄以好发年龄以20-4520-45岁，发病随年龄呈逐渐下降趋势岁，发病随年龄呈逐渐下降趋势l女性多于男性，男女比例为女性多于男性，男女比例为1 1：2-32-3 l患病率患病率：20072007年美国，年美国，7787977879人的研究结果：年患病率人的研究结果：年患病率11.77%11.77%，男性，男性5.6%5.6%，女性，女性17.1%17.1%，年发病率约年发病率约20/120/1万万头痛的诊治主题医学知识宣讲4偏头痛分型 20042004年，国际头痛协会（年，国际头痛协会（Interntional Headache Internt
4、ional Headache Society,IHSSociety,IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHDICHDIIII）将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛的并发症、很可能的偏头痛。膜性偏头痛、偏头痛的并发症、很可能的偏头痛。与对与对19881988年年IHSIHS第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新进行了分类，进行了分类，同时去除了眼肌型偏头痛（被归入颅神经同时去除了眼
5、肌型偏头痛（被归入颅神经疾病的一种），增加了慢性偏头痛的诊断疾病的一种），增加了慢性偏头痛的诊断头痛的诊治主题医学知识宣讲5无先兆偏头痛（曾称普通偏头痛）诊断标准 （1 1）头痛特点：符合单侧性）头痛特点：符合单侧性；搏动性；中重度；随日常活；搏动性；中重度；随日常活动加重或头痛时避免散步、上楼等日常活动）四项中的二动加重或头痛时避免散步、上楼等日常活动）四项中的二项以上；项以上；（2 2）头痛发作持续时间：）头痛发作持续时间：4 47272h h；（3 3）头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中的头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中的一组以上；一组以上；（4 4）头痛发作次数：
6、有）头痛发作次数：有5 5次以上特点的头痛发作；次以上特点的头痛发作；（5 5）排出标准：不能归因于其它疾病）排出标准：不能归因于其它疾病 头痛的诊治主题医学知识宣讲6有先兆偏头痛（即典型偏头痛）有先兆偏头痛（即典型偏头痛）又分有先兆偏头痛（即典型偏头痛）又分6 6个亚型个亚型1 1、伴典型先兆的偏头痛性头痛、伴典型先兆的偏头痛性头痛2 2、伴典型先兆的非偏头痛性头痛、伴典型先兆的非偏头痛性头痛3 3、典型先兆的不伴头痛、典型先兆的不伴头痛4 4、家族性偏瘫性偏头痛（、家族性偏瘫性偏头痛（FHMFHM）5 5、散发性偏瘫性偏头痛、散发性偏瘫性偏头痛6 6、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基
7、底性偏头痛）、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基底性偏头痛）头痛的诊治主题医学知识宣讲7偏头痛的治疗l急性头痛处理：目的是迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能l生活方式调节与预防药物治疗：目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性期发作治疗的疗效头痛的诊治主题医学知识宣讲8急性期用药原则l根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。l可采用阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。l亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选用偏头痛特异性药物。有严重的恶心
8、和呕吐时，选用胃肠外给药更佳。l急性期治疗应尽早开始 l儿童偏头痛发作宜使用一般止痛剂，首选对乙酰氨基酚头痛的诊治主题医学知识宣讲9 急性期非特异性治疗药物 非特异性治疗药物包括：（非特异性治疗药物包括：（1 1）非甾体类抗炎药）非甾体类抗炎药（NSAIsNSAIs），），如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作的首用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作的首选药物；（选药物；（2 2）止吐剂等（）止吐剂等（3 3）巴比妥类、苯二氮卓）巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药，如可使病人镇静、入睡，醒转后偏头类等镇静药，如可使病人镇静、入
9、睡，醒转后偏头痛已消失；（痛已消失；（4 4）阿片类药物；（）阿片类药物；（5 5）其它）其它头痛的诊治主题医学知识宣讲10急性期特异性治疗药物 特异性治疗药物有：l曲坦类药物：为选择性5-HT1B/1D激动剂，近年来偏头痛治疗最大的进步在于曲坦类药物的应用l麦角胺制剂：非选择性5-HT受体激动剂，同时还作用于其它受体如5-HT1A/2A受体、多巴胺和肾上腺能受体，较曲坦类更易造成心血管副作用，现已少用头痛的诊治主题医学知识宣讲11顽固性偏头痛治疗l肾上腺皮质激素：对难以缓解的偏头痛持续状态可有戏剧性效果。如地塞米松20mg缓慢静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。机制可能是减少某些递质如5
10、-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应l丙戊酸钠：静注300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻l高压氧治疗：其机理可能通过增加脑组织血氧含量，改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛l肉毒毒素A局部注射l星状神经节阻滞头痛的诊治主题医学知识宣讲12预防用药适应症l近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4dl急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗l每周至少使用2次以上的镇痛药物l特殊类型的偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛梗死l月经性偏头痛l患者的倾向头痛的诊治主
11、题医学知识宣讲13预防用药原则（1）排除止痛药物的滥用；（2）循证地选择疗效确切且不良反应少的药物；（3）从小剂量开始，逐渐加量；（4）在48周内综合评估疗效；（5）应坚持足够的疗程，一般为36个月；（6）确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性（7）个体化原则头痛的诊治主题医学知识宣讲14预防治疗常用药物l受体阻滞剂抑制去甲肾上腺素释放，延缓蓝斑神经元点燃，调节5-HT系统，能其中普萘洛尔有较多的循证医学证据l钙离子拮抗剂抑制血管平滑肌收缩，降低5-HT释放，干预CSD传导，和神经血管炎症，预防神经元缺氧，其中盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多l抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯l三环类抗抑郁药，如阿米替林
12、l5-HT拮抗剂，如苯噻啶l其他：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药 头痛的诊治主题医学知识宣讲15丛集性头痛分类 国际头痛协会（IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHDII）将丛集性头痛分为两类：阵发性丛集性头痛（Episodic Cluster Headache,ECH)：头痛发作持续1周至1年的丛集期，丛集期之间由持续至少一个月的缓解期分隔；慢性丛集性头痛（Chronic Cluster Headache,CCH)：几乎每天均有头痛发作，持续1年以上而无缓解期或缓解期少于1月头痛的诊治主题医学知识宣讲16丛集性头痛诊断标准 1、严重单侧眼眶周围疼痛，持续15180分钟
13、；2、头痛时至少伴随一下症状之一：同侧结膜充血和或流泪、同侧鼻充血和或流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额及面部出汗、同侧瞳孔缩小和或上睑下垂、躁动不安；3、发作频率：两天发作1次至每天发作8次；4、至少有5次以上具备以上特点的头痛；5、排出标准：不能归因于其它疾病头痛的诊治主题医学知识宣讲17丛集性头痛急性期治疗l首选吸纯氧15分钟以上，氧流量至少7L/min，l6mg舒马曲坦皮下注射（疼痛剧烈故选择起效快的剂型），10分钟起效，注意事项同偏头痛治疗。l麦角胺（气雾剂），缺血性心、脑血管病患者、高血压、肝肾功能不全以及孕妇均不宜使用。l利多卡因滴鼻能消除一次发作。头痛的诊治主题医学知识宣讲18丛集性
14、头痛预防治疗l去除诱因；l抗组织胺药物：苯海拉明、异丙嗪等；l钙拮抗剂：维拉帕米120mg,3-4次/日。l碳酸锂：起始量300mg/d，在预期头痛前数小时服用，数天加至300mg/d，2次/日，但要经常检测血药浓度，使之保持在0.7-1.2mg/L；l激素：强的松、地塞米松、甲强龙，可口服或静滴；l其它药物：托吡酯、苯噻啶等。l手术治疗：药物无效的CCH，可选择手术治疗头痛的诊治主题医学知识宣讲19紧张型头痛分类l紧张型头痛包括偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛；很可能的紧张型头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲20偶发性紧张型头痛诊断标准A.以前至少有10次符合以下B-D标准的头
15、痛发作.平均每月发作少于1天（每年少于12天）B.头痛持续时间30分钟-7天C.至少有以下2个疼痛特点:（1）双侧头痛 （2）呈压迫性或紧束样疼痛（非搏动性）（3）轻或中等强度 （4）爬楼或类似活动后疼痛不会加重头痛的诊治主题医学知识宣讲21偶发性紧张型头痛诊断标准、符合以下两条：、没有恶心或呕吐（可有厌食）、无畏光和厌声（可有其中一项，但一般没有）、必须排除其它继发性头痛，特别是颅内压增高性疾病。头痛特点不会改变，神经系统检查及辅助检查无特异发现头痛的诊治主题医学知识宣讲22频发发作性紧张型头痛诊断标准 与偶发紧张型头痛类似发作10次以上，平均每月发作 1天 15天（每年12天180天）3个
16、月以上 头痛的诊治主题医学知识宣讲23慢性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛：每次头痛持续30分钟至7天，至少发作10次以上，平均每月发作 15天（每年180天）3个月以上 头痛的诊治主题医学知识宣讲24紧张型头痛治疗非药物治疗：去除心理因素，松弛治疗、物理疗法、生物反馈等；药物治疗：一般止痛剂如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，适用于发作性TTH，特别是偶发性，但要避免造成药物滥用性头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲25紧张型头痛预防治疗 预防性治疗适用于频发性及慢性TTH，具体有：(1)抗抑郁药：主要是三环类:阿米替林、多虑平等，也可使用SSRIs(2)肌松剂：乙哌立松（妙纳）、巴氯芬等（3）抗癫
17、痫药，如丙戊酸（4）肉毒素A局部注射头痛的诊治主题医学知识宣讲26对于下述头痛诊断应慎重对于下述头痛诊断应慎重l有生以来第一次或最重的头痛l50岁以后才发生的头痛l有阳性体征的头痛l症状和体征进行性加重l头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重l从睡眠中痛醒l头痛的性质发生变化头痛的诊治主题医学知识宣讲27 Case 1Case 1l女性,31岁，教师，从十几岁开始，每个月大约三次鼻源性头痛，表现一侧眼眶后压迫性、搏动性头痛，中重度，伴恶心、畏光、畏声、鼻塞，有时伴流涕，活动后加重，天气变化及月经可诱发。病人诉说母亲及一姐妹有鼻源性头痛病史。治疗鼻窦疾病的药物可减轻头痛。头痛大约持续24小时，并需要卧床
18、休息。过去史有多次发作焦虑病史，有特发性震颤史l神经系统检查无异常发现 诊断是什么？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲291.该患者鼻源性头痛正确吗？该患者鼻源性头痛正确吗？是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中的比例：单侧是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中的比例：单侧60%，搏动性，搏动性 85%，中重度中重度80%，恶心，恶心80%，畏光和畏声，畏光和畏声80%。2.鼻塞、流涕与头痛有关系吗？鼻塞、流涕与头痛有关系吗？45%的偏头痛患者在发作时会有至少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上的偏头痛患者在发作时会有至少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上睑下垂、眼睑浮肿、鼻充血、流涕）睑下垂
19、、眼睑浮肿、鼻充血、流涕）3.患者头痛有何诱发因素？患者头痛有何诱发因素？85%的偏头痛病人有诱发因素，的偏头痛病人有诱发因素，50%的女性诉月经是一个诱发因素，约的女性诉月经是一个诱发因素，约50%的偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。的偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。4.有广泛性焦虑和特发性震颤，与偏头痛有关系吗？有广泛性焦虑和特发性震颤，与偏头痛有关系吗？是的，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包括：卒中、癫痫、雷诺是的，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包括：卒中、癫痫、雷诺综合症、特发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等综合症、特
20、发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等头痛的诊治主题医学知识宣讲30Case 2Case 2l女性，74岁，头痛每天间断发作20天，位于右侧眶后，右半侧头部和右颈枕部，程度重，性质为锤击样，紧压感，有后颈部同样也有紧压感，服用扑感敏略有缓解。患者睡眠差，多梦，自觉可能有低热，并诉吃饭时右颞下颌关节疼痛。无肩背部疼痛、关节痛。l神经系统检查无异常发现 诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲31l头颅MRI正常，血沉97mm/h，诊断颞动脉炎，给予强的松片60mg qd，24小时内症状消失，一周复查血沉55mm/h，强的松减量使用l颞动脉炎:60-90%出现头痛，
21、38%有下颌活动受限，50%颞动脉搏动正常，且没有压痛。10-36%血沉正常，血沉增高者常在75mm/h左右，CRP也常明显增高头痛的诊治主题医学知识宣讲32Case 3l 60岁，女性，有30年的发作性眩晕病史，发作时视物旋转，伴有恶心，每年约2次，每次约持续1天。眩晕可发作在夜间将患者从睡梦中惊醒，也可发生在早上醒来后。不伴有头痛、耳闷感、耳鸣及听力丧失。电测听提示双耳轻度高频听力减低。l患者从十几岁时每年会出现几次严重头痛，头痛特点为单侧、搏动性、伴畏光畏声，无先兆，无恶心，头痛可持续一整天。对乙酰氨基酚可减轻头痛。有高血压病史l神经系统检查无异常发现 诊断是什么？应行什么检查？推介何种
22、治疗？头痛的诊治主题医学知识宣讲33l患者符合偏头痛眩晕(MV)l该病女：男约3:1，偏头痛发病时间常早于MV时间，也可多年无头痛发作后出现MV发作。l眩晕持续时间多变，可以几秒到几小时，甚至几天。眩晕持续少于5分钟占2030%，560分钟占1030%，几小时到几天约2050%l眩晕症状包括旋转性，位置性，其它自身错觉或外界物体运动感l眩晕发作可在头痛前，头痛后，或同时发生，也可不伴头痛头痛的诊治主题医学知识宣讲34Case 4l24岁女性，18岁开始反复头痛。头痛总在右侧、以右眼一阵阵的剧痛开始，可放射至右侧上颌和右耳后方。有时，在头痛数分钟前，感觉右侧颈根部紧缩和疼痛。无先兆。疼痛急剧而且
23、严重，持续515分钟。每12小时会再发作，在一天内最多可有24次发作。有时从睡眠中痛醒。伴有恶心、鼻右侧充血、右侧眼睑下垂（罕见）、头重脚轻，但无结膜充血、眼睑水肿和单眼流泪。无畏光、畏声、视物不清或复视、眩晕、卒中样发作或用力时头痛改变。头痛的促发因素有咀嚼和精神紧张。头痛时常不能静卧l患者曾服用多种止痛药，包括芬必得，阿司匹林，对乙酰氨基酚，扑感敏等，头痛均无缓解l既往病史无特殊，无吸烟及饮酒史，有明显的偏头痛家族史。内科检查及神经内科检查无殊l头及颈部的MR+MRA正常头痛的诊治主题医学知识宣讲35 根据其病史，从头痛的位置、性质、强度、持续时间、发作的频率、诱发因素、减轻因素以及既往对
24、疼痛的治疗效果来分析l 该患者为女性，原发性头痛常有性别倾向，偏头痛是女性多见，丛集性头痛主要见于男性l 该患者头痛明显位于一侧，不会从一侧移向另一侧，总的来讲头痛急剧而严重，发作时不能完成日常活动。头痛持续时间短，515分钟，发作频繁。l 其伴随自主神经症状明显，包括鼻充血、眼睑下垂。l 其服用和停服布洛芬，扑感敏等无明显效果。头痛的诊治主题医学知识宣讲36丛集性头痛？丛集性头痛？l支持点：丛集性头痛常表现为眼眶或颞部为主，严格限于一侧，发作前期头痛罕见，常自主神经症状明显，可为慢性或发作性。l不支持点：患者为女性，丛集性头痛男女比例5-6：1；发作的持续时间太短；发作的频率太高；发作时无拍
25、击头部或来回踱步。-结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲37偏头痛偏头痛?l该患者严格的单侧头痛，持续时间短（小于4小时），发作频率太高，缺乏畏光、畏声和运动后头痛加重，布洛芬无效-结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲38三叉神经痛？三叉神经痛？l常是明显的刺痛或闪电样疼痛，每次约1秒钟，反复发作，频繁而难以分出疼痛的间期，通常限于第二、第三支分布区，可被刷牙、咀嚼等激发，卡马西平片等有效。-结论：NO头痛的诊治主题医学知识宣讲39阵发性偏侧头痛？阵发性偏侧头痛？l是一种短时、发作频繁、伴有自主神经症状的头痛综合征l多见于女性，男女比例1:3，常在10多岁或20多岁发病l头痛严格单侧，通常位于
26、眼眶、颞部、耳朵的上部和后部，程度严重l伴随症状-自主神经症状为明显，流泪（62%），鼻充血（42%）、结膜充血和流涕（36%）、眼睑下垂（33%）l无遗传倾向，平均病程13.312.2年l对消炎痛特别敏感-结论：yes头痛的诊治主题医学知识宣讲40 病史太重要了！病史太重要了！l在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的话去讲绝不给予提示。让患者用自己的话去讲述述 William OslesWilliam Oslesl如果你用如果你用3030分钟接诊一位患者，花分钟接诊一位患者，花2828分钟询问病史，分钟询问病史，2 2分钟体格检查，不要在头颅分钟体格检查，不要在头颅CTCT、MRIMRI或或EEGEEG上花费时上花费时间间 AdolphAdolph SahsSahsl洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你提供诊断！断！ReneRene LaenneeLaennee头痛的诊治主题医学知识宣讲41 头痛的诊治主题医学知识宣讲42
