1、定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法情况介绍实施办法出台的背景 2000年我市启动了城镇职工基本医疗保险，先后制定了定西地区城镇职工基本医疗保险暂行办法、实施细则、定点医疗机构考核办法、大病医疗补助办法，定西市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法，特殊疾病门诊费用补助办法。2007年启动了城镇居民医疗保险办法，制定了定西市城镇居民医疗保险实施细则等多部政策法规。近几年来，尤其是城镇居民医疗保险启动以来，我市医疗保险出现政策多、法条碎，难理解、难操作等多种困难，影响我市医疗保险快速协调发展。2 实施办法出台的过程l2011年中华人民共和国社会保险法颁布实施以来，我科室就以社会保险法为准绳，以定西地区城
2、镇职工基本医疗保险暂行办法和定西市城镇居民医疗保险实施细则为基础，以定西地区城镇职工基本医疗保险大病医疗补助办法、定西市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法、定西地区城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊费用补助办法等多部政策法规为补充，同时征求各县区人社部门、市县区社会保险经办机构、县区相关单位以及市区各定点医疗机构的意见，经过了初稿、讨论稿、征求意见稿、最后形成了定西市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）稿，5月9日由市政府下发执行。3实施办法内容概述实施办法内容概述l办法共十章七十五条。l第一章总则共九条，主要明确了制定本办法的依据，参保范围，各职能部门的职责及统筹方式等。l第二章参保登记和缴
3、费共十一条，主要规定了缴费期限、程序、标准、方式和年限等。4实施办法内容概述实施办法内容概述l第三章职工基本医疗保险统筹基金和个人账户共三条，主要规定了基金的分类，基金的来源和个人账户的管理。l第四章基本医疗保险待遇共十一条，主要对城镇职工基本医疗待遇的统筹分类，具体使用管理作了详细的规定。5实施办法内容概述实施办法内容概述l第五章门诊医疗费统筹共十六条，主要对门诊医疗费统筹分类，特殊门诊统筹病种分类、申报和确认程序，就诊机构的确定、支付标准及支付范围作了具体规定。l第六章职工补充医疗保险共五条，主要规定了大额医疗保险的来源、缴费标准、支付标准和程序等。6实施办法内容概述n第七章医疗保险服务机
4、构管理和考核共十二条，主要对定点医疗机构和零售药店的确定、管理考核作了具体规定。n第八章医疗保险基金的管理和监督共四条，主要对基金的使用如何管理和监督作了详细规定。n第九章法律责任共二条，主要对相关机构和人员的违规处理作了规定。n第十章附则共二条，明确了特殊人员的管理。7实施办法要点说明实施办法要点说明l关于筹资水平和补助标准城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数，每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入超过基准数300以上部分，不计入缴费基数；低于基准数60的，按照基准数的60确定缴费基数；工资收入在基准数60300范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数，（基准数按照每年省上公布
5、的职工养老保险缴费基数确定）。职工基本医疗保险单位缴费比例为在职职工缴费工资的6，在职个人缴费比例为2，退休人员个人不缴费。8n关于筹资水平和补助标准 灵活就业人员（包括个体工商户及其雇工）和农民工，参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。灵活就业人员个人缴费比例为4；个体经济组织从业人员个人按1的比例缴纳，业主按3的比例缴纳。9n关于筹资水平和补助标准n城镇居民基本医疗保险个人缴费标准：非从业城镇居民每人每年80元；大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生每人每年40元；城镇低保人员每人每年20元，其中一、二类低保人员的个人缴费部分由县区级民政部门负
6、责从城市医疗救助资金中于当年10月底前代缴；财政补助标准：各级财政对城镇居民基本医疗保险每人每年的补助标准为240元，其中：中央财政156元，省财政54元，县区财政30元。10实施办法要点说明实施办法要点说明l关于参保范围和参保方式本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳基本医疗保险费。11关于参保范围和参保方式关于参保范围和参保方式l无雇工的城镇个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的
7、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。12关于参保范围和参保方式关于参保范围和参保方式l本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。13关于基本医疗保险待遇水平关于基本医疗保险待遇水平l 城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、个人帐户和特殊疾病门诊医疗费用统筹；城镇居民基本医疗保险待遇包括住院费用统筹和门诊医疗费用统筹。l1.城镇职工、居民基本医疗保险住院费用统筹基金支付的起付线、
8、最高支付限额、个人自付比例及在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：14 关于基本医疗保险待遇水平 参保类别医院级别起付线（元）个人自付比例%报销比例%床位费（元/日/人）最高支付限额（万元/年）城镇职工一级及以下医院200158566二级医院40015858三级医院800158510转市外医院1000208010城镇居民一级及以下医院100208066二级医院30025758三级医院700307010转市外医院100030701015 关于基本医疗保险待遇水平 说明：1.城镇职工外地居住已办理异地安置手续的退休人员的住 院
9、费用按85%报销；2.城镇居民一、二级残疾人低保对象住院报销不设起付标 准，住院报销比例提高10%。2.城镇职工个人帐户按照以下方式划转：在职职工按当年缴费工资的3.6划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2划拨。按4%缴费的人员缴费期间和退休后不建立个人帐户。16关于基本医疗保险待遇水平 n以下12类病种为我市城镇基本医疗保险特殊门诊统筹病种：各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排异治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症（造成肢体功能障碍）、强直性脊柱炎。特殊门诊在年度统筹基金最高支付限额之内，符合基本医疗保
10、险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费城镇职工、居民分别按70%和50的比例在城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。城镇基本医疗保险特殊门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者按每个统筹年度城镇职工不超过10000元、居民不超过3000元补助，其余病种的患者按每个统筹年度城镇职工不超过3000元、居民不超过1000元补助。17关于城镇基本医疗保险管理关于城镇基本医疗保险管理l城镇职工、居民基本医疗保险基金单独核算，按照“以收定支、收支平衡”的原则，纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、
11、挪用，也不得用于平衡财政预算。l当年筹集的城镇基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。18关于职工补充医疗保险关于职工补充医疗保险l大额医疗保险基金的筹集由参保职工个人按每人每年120元的标准缴纳。有条件的单位也可由用人单位和职工共同缴纳，由用人单位代扣后于每年三月底一次性缴清。大额医疗保险基金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额最大值以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务
12、设施范围和支付标准的大额医疗费用，从大额医疗保险基金中补助80%，年最高支付限额为18万元。19实施办法调整核心内容实施办法调整核心内容l调整职工医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。l调整居民医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。l调整大额医疗保险筹资标准与报销比例。20调整职工医疗保险起付线、报销比例及年调整职工医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。度最高支付限额。l调整前：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院400元，转市外医院800元；报销比例市内医院为个人负担的85%，转市外医院为个人负担80%；统筹年度最高支付限额为4万元。l调整后：起付线一级
13、及以下医院200元，二级医院400元，三级医院800元，转市外医院1000元；报销比例市内医院为个人负担的85%，转市外医院为个人负担80%；统筹年度最高支付限额为6万元。21调整居民医疗保险起付线、报销比例及年调整居民医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。度最高支付限额。l调整前：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院400元，转市外医院500元；报销比例起付线一级及以下医院为70%，二级医院为65%，三级医院为60%，转市外医院为60%；统筹年度最高支付限额为2-4万元。l调整后：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院700元，转市外医院1000元
14、；报销比例起付线一级及以下医院为80%，二级医院为75%，三级医院为70%，转市外医院为70%；统筹年度最高支付限额为6万元 22调整大额医疗保险筹资标准与报销比例。调整大额医疗保险筹资标准与报销比例。l调整前：筹资标准为每人每年为60元，报销比例为70%。l调整后：筹资标准为每人每年为120元，报销比例为80%。23第一章总则n第一条为了规范城镇医疗保险市级统筹制度，维护参保单位和个人的合法权益，保障参保人员基本医疗需求，提高健康水平，根据中华人民共和国社会保险法等法律法规以及省、市有关城镇医疗保险制度的规定，结合本市经济发展水平，制定本办法。25n第二条本市行政区域内的国家机关、企业、事业
15、单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳基本医疗保险费。n无雇工的城镇个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。n本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。26n第三条城镇医疗
16、保险实行市级统筹、调剂管理、分级经办、属地管辖。n第四条 城镇职工医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用和个人帐户、大额医疗保险、特殊疾病门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用、特殊疾病门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。27n第六条城镇基本医疗保险应坚持保障水平与本市生产力发展水平相适应的原则，用人单位和职工个人、居民应保尽保的原则，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。n第七条用人单位和职工个人、居民负有依法履行缴纳城镇职工基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇基本医疗保险待遇的权利。n第八条 人力资源和社会保障部
17、门及经办机构发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政予以解决。28n第九条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金上解和调剂金制度。各县区社会保险经办机构须在次年1月20日前将辖区内所有用人单位、参保人员申报核定方案报市社会保险经办机构审核后实施，并在当年11月30日前按城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金当年应征缴额的5，由县区财政向市财政上解调剂金。对没有完成征缴计划和调剂金上解任务的，其待遇支付缺口由县区政府自行解决，并视为未完成年度责任目标。调剂金上解及管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。29
18、第二章 参保登记和缴费n第十条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。n自愿参加城镇职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向户口所在地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。30n第十一条参保单位的名称、住所地、法定代表人、银行帐号、职工工资总额、
19、人员增减等发生变化的，应当在发生变化的当月向社会保险经办机构如实申报，办理变更手续。n第十二条 城镇居民参加基本医疗保险，须持本人居民身份证、户口簿和低保、残疾人员有效证件到所在地街道办事处、镇（社会保障事务所）、社区居委会（社会保障事务站）办理参保登记手续，领取社会保障卡。在校学生以学校为单位到所在县区社会保险经办机构办理。n各县区所属街道（镇）办事处，在受理参保登记后，建立参保居民基础信息，及时报送社会保险经办机构，由经办机构办理相关手续并制发社会保障卡。31n第十三条 城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数。每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入超过基准数300以上部分，不
20、计入缴费基数；低于基准数60的，按照基准数的60确定缴费基数；工资收入在基准数60300范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数。基准数按照每年省上公布的职工养老保险缴费基数确定。n灵活就业人员（包括个体工商户及其雇工）和农民工，参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。32n第十四条职工基本医疗保险单位缴费比例为在职职工缴费工资的6，在职个人缴费比例为2，退休人员个人不缴费；灵活就业人员个人缴费比例为4；个体经济组织从业人员个人按1的比例缴纳，业主按3的比例缴纳。n第十五条 用人单位按照社会保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额及时向地税部门申报缴纳，其中：n
21、（一）财政全额拨款单位，由各级社会保险经办机构核定后，单位缴费部分由同级财政足额列入预算，按月拨付。n（二）财政差额拨款单位，单位缴费部分按照财政拨款比例由单位和财政按比例分担。n（三）中央、省属国家机关、事业单位按属地管理的原则由所在单位自筹所需经费。33n第十六条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准按以下规定执行：n（一）个人缴费标准n非从业城镇居民每人每年80元；大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生每人每年40元；城镇低保人员每人每年20元，其中一、二类低保人员的个人缴费部分由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中于当年10月底前代缴。n（二）财政补助标准n各级财
22、政对城镇居民基本医疗保险每人每年的补助标准为240元，其中：中央财政156元，省财政54元，县区财政30元。n（三）城镇居民基本医疗保险筹资标准国家、省、市有新规定的，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门另行公布。34n第十七条 建立城镇居民基本医疗保险待遇与缴费年限挂钩的激励机制。城镇居民参保连续缴费每满三年，其住院医疗费用统筹基金支付比例提高1个百分点，最高上调5个百分点。n第十八条职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代扣代缴，实行会计集中核算的单位由会计核算中心代扣代缴。n第十九条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。具体办法按照
23、省人社厅、省财政厅关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（甘人社通2011212号）文件执行。35n第二十条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计最低缴费年限达到15年以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。n未达到以上最低缴费年限的，以用人单位登记参保的，由用人单位以上年度全省在岗职工平均工资为缴费基数和规定的单位缴费比例，一次性补缴至规定年限，属于财政负担的由同级财政一次性拨付，属于全额缴费单位由用人单位一次性缴纳，补缴后享受退休人员基本医疗保险待遇并划转个人账户；以城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止
24、（解除）劳动关系人员、机关事业单位辞职（辞退）人员身份登记参保并以4%的比例缴费，由本人一次性补缴至规定年限，也可以按上年度全省在岗职工平均工资为基数和规定的缴费比例按年缴费至规定年限，享受退休人员基本医疗保险待遇，不建个人帐户。n一次性缴费金额=（180-实际缴费月数）全省上年度在岗职工年平均工资12缴费比例1.1。n本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受最低缴费年限的限制。36第三章职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户第二十一条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费构成城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，统筹基金和个人帐户基
25、金分别核算，不得相互挤占。37n第二十二条基本医疗保险基金划拨个人帐户支出后的部分为统筹基金，用于参保人员住院费用报销、特殊门诊医疗费补助，其来源包括：n（一）全部参保的用人单位和个人缴费总额扣除划入个人帐户基金后的剩余部分；n（二）银行利息；n（三）滞纳金；n（四）财政补贴；n（五）其它收入。n第二十三条职工个人帐户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗健康支出，不得挪作他用。个人帐户资金按照银行同期居民活期存款利率按月计息，本息可以继承。38第四章基本医疗保险待遇n第二十四条 城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、个人帐户和特殊疾病门诊医疗费用统筹；城镇居民基本医疗保险待遇包括住院费用
26、统筹和门诊医疗费用统筹。39n第二十五条用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工中断缴费3个月以上的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，按规定补缴后可以享受基本医疗保险待遇。n城镇居民参加基本医疗保险，应按自然年度一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。当年参保的，医疗待遇从参保缴费的次月起享受；已参保居民，上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用，从次年起开始享受；中断缴费后再次参保缴费的，在缴费满3个月后享受城镇居民医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗保险待遇。在校学生在当年9月30日前参保缴费的，从当年9月
27、1日开始享受相应的医疗保险待遇。40n第二十六条 灵活就业人员连续足额缴费满6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员连续中断缴费6个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。连续中断缴费超过6个月续保的，续保后连续足额缴费6个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。但中断期间已发生的医疗费用由个人承担。n第二十七条 参保人员持本人社会保障卡到本市实行直接结算的定点医疗机构就医，只需结清按医疗保险政策规定由参保人员个人承担的医疗费用，其它费用由社会保险经办机构和定点医疗机构结算，按规定享受基本医疗保险待遇。41n第二十八条城镇职工、居民基本医疗
28、保险住院费用统筹基金支付的起付线、最高支付限额、个人自付比例及在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：n参保类别医院级别起付线（元）个人自付比例%报销比例%床位费（元/日/人）最高支付限额（万元/年）城镇职工一级及以下医院200158566二级医院40015858三级医院800158510转市外医院1000208010城镇居民一级及以下医院100208066二级医院30025758三级医院700307010转市外医院1000307010说明：1.城镇职工外地居住已办理异地安置手续的退休人员的住院费用按85%报销；n2.城镇居
29、民一、二级残疾人低保对象住院不设起付标准，住院费用报销比例提高10%。42n第二十九条 参加城镇居民基本医疗保险的人员发生的符合计划生育政策规定的生育医疗费用和产前检查费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，在城镇居民基本医疗保险住院和普通门诊统筹基金中按规定标准分别报销。n第三十条 各级中医医院在本院使用取得批准文号、经物价部门定价和人力资源和社会保障部门备案的院内中药制剂，纳入城镇基本医疗保险用药范围。参保人员使用符合甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录的针炙推拿、手法复位、夹板固定、拔火罐、小针刀等中医适宜技术而发生的费用纳入城镇基本医疗保险支付范围。参保人员在定点中医医院
30、住院发生的医疗费用报销比例较同级医院提高10%。43n第三十一条 城镇基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额由市人力资源和社会保障部门根据本市经济发展水平适时调整，报市政府批准后实施。n第三十二条参保人员在本市市区范围以外的定点医疗机构急诊、抢救、留观并收治入院治疗的，所发生的医疗费用合并计算，按一次住院处理。n参保人员在定点医疗机构急诊、抢救、留观期间死亡的，发生的门诊医疗费用按住院费用予以报销。44n第三十三条参保职工退休后长期在本市市区范围以外居住的，可以向社会保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险异地安置手续，按规定享受异地安置退休人员基本医疗保险待遇。n第三十四条 用人单位和职
31、工个人缴纳的基本医疗保险费按照下列规定划拨个人账户。n在职职工按当年缴费工资的3.6划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2划拨。按4%缴费的人员缴费期间和退休后不建立个人帐户。45第五章 门诊医疗费统筹n第三十五条 城镇基本医疗保险门诊医疗费统筹包括城镇职工、居民特殊疾病门诊和城镇居民普通门诊医疗费统筹。n第三十六条特殊疾病门诊统筹的资金来源。特殊门诊统筹所需资金从城镇基本医疗保险统筹基金中支付，原则上不单独筹资，但要单独列账，单独统计。46n第三十七条以下12类病种为我市城镇基本医疗保险特殊门诊统筹病种：各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排异治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系
32、统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症（造成肢体功能障碍）、强直性脊柱炎。47n第三十八条特殊疾病门诊的申报与确认。n（一）凡符合规定病种的参保人员，需办理长期门诊治疗的，凭参保凭证到县区社会保险经办机构领取填报定西市城镇基本医疗保险特殊门诊疾病申请表(一式两份)，并附本人近一年内有关病情证明材料(住院病历、诊断证明、诊断依据等)申报。n（二）市、县区建立城镇基本医疗保险特殊门诊鉴定医疗卫生专家库，列入专家库医疗卫生专业技术人员应具备高级专业技术职务任职资格和良好的职业品德。n（三）市、县区社会保险经办机构根据申报病种及相关资料组织参保人员进行定期特殊门诊
33、体检，体检结果由专家组（随机抽取3名或5名专家）按照特殊疾病门诊医疗临床指证及诊治范围进行严格审核，并根据病情变化情况不定期通知本人到指定医院进行复查鉴定。对符合条件的，经同级社会保险经办机构审批后，发给特殊门诊就医证（卡）。同时上报市社会保险经办机构备案。n（四）建立基本医疗保险特殊门诊疾病准入退出机制。社会保险经办机构要严格按照特殊门诊疾病准入标准审查纳入统筹管理。对于经治疗病情好转后达不到准入标准的特殊门诊病人要及时予以退出。具体标准由市人力资源和社会保障部门另行制定。48n第三十九条 参保人员在定点医疗机构进行特殊疾病门诊就医时，应出示特殊门诊就医证（卡），接诊医师核实参保人员身份后，
34、根据病症进行对证治疗，并在特殊门诊病历上详细记录病情和治疗方案。n对患有特殊疾病的参保人员定点医疗机构接诊医师应按照“因病施治、合理用药”的原则，在基本医疗保险三个目录的范围内，为参保人员制定治疗计划，一次处方给药量最长不超过15天。对确因病情需要使用三个目录内部分支付及三个目录外的药品和诊疗时需征得本人同意并在病历上签字，并由定点医疗机构医疗保险办公室对长期特殊门诊患者建立健康档案，以备经办机构随时核查；一旦发现违规行为，按照规定给予处罚。n经认定患有特殊疾病的参保人员按批准的特殊疾病，在本人申请表中所选择的定点医疗机构和指定的定点零售药店进行诊治和购药。n特殊门诊疾病患者所选择的定点医疗机
35、构和指定的定点零售药店原则上在一年内不能变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，须经同级社会保险经办机构审核同意。49n第四十条在年度统筹基金最高支付限额之内，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费城镇职工、居民分别按70%和50的比例在城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。n城镇基本医疗保险特殊门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者按每个统筹年度城镇职工不超过10000元、居民不超过3000元补助，其余病种的患者按每个统筹年度城镇职工不超过3000元、居民不超过1000元补助。50n第四十一条 参保人员发生的
36、下列特殊门诊费用，统筹基金不予支付：n1.在非定点医疗机构和药店发生的门诊费用；n2.超出药品目录范围、用量和诊疗项目及支付标准的门诊费用；n3.住院期间发生的门诊费用；n4.欠缴基本医疗保险费期间发生的门诊费用；n5.其他违反基本医疗保险政策规定的门诊费用 51n第四十二条 特殊门诊医疗费用的结算。参保人员按审批病种诊治发生的在基本医疗保险政策范围内的特殊门诊医疗费用，凭有效身份证明、特殊门诊病历、费用结算单、处方等材料于当年5月、11月到同级社会保险经办机构结算。n第四十三条 建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。按照参保城镇居民每人每年80元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中列支普
37、通门诊统筹费用。结算年度内参保居民在实行直接结算的二级及以下定点医疗机构发生的在基本医疗保险政策支付范围内的门诊医疗费，超过起付标准50元以上部分，统筹基金支付50。其最高支付限额为每人每年100元,超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。52n第四十四条 城镇居民基本医疗保险普通门诊就医就诊管理。凡参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳了城镇居民基本医疗保险费的人员，依照“属地管理、就地就近”的原则在选定的定点医疗机构就医，按规定享受普通门诊统筹待遇。n参保居民每年度只能选定一个普通门诊定点医疗机构就诊。因居住等原因，需更换门诊定点医疗机构的，变更期限为一年。n参保居民凭城镇居民基
38、本医疗保险证（卡）、身份证和户口本在普通门诊定点医疗机构就医。定点医疗机构要认真核实参保居民身份，及时登记就医信息，建立普通门诊档案。填写城镇居民基本医疗保险普通门诊病历。n参保居民就医时，基层定点医疗机构不能明确诊断或超出其治疗范围的，经首诊大夫签字后再转到上级定点医疗机构治疗。转诊后发生的门诊费先由患者垫付，再到其所属定点医疗机构按规定标准报销。53n第四十五条 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算方式。参保居民诊疗发生的门诊医疗费用，个人应负担部分由定点医疗机构与个人实行直接结算；应由统筹基金支付的部分，定点医疗机构凭费用结算单，由社会保险经办机构定期审核拨付给定点医疗机构。54第四十
39、六条 城镇居民普通门诊定点医疗机构资格认定与管理。申请城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构的单位，应向县区人力资源和社会保障部门递交规定的申请材料，经核准后与县区社会保险经办机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并要严格遵守门诊统筹各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为参保者提供优质服务，使患者得到恰当治疗；通过控制次均就诊费用、人均处方量、人均处方费用等途径遏制医药资源的浪费，最大限度地减少不合理的门诊医疗费用支出。55n第四十七条参保人员不得有下列骗取城镇基本医疗保险待遇或者套取城镇基本医疗保险
40、基金的行为：n（一）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院；n（二）将本人的社会保障卡转借他人使用；n（三）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医；n（四）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇基本医疗保险基金；n（五）倒卖城镇基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料；n（六）其他套取城镇基本医疗保险基金的行为。56n第四十八条参保单位不得有下列骗取城镇基本医疗保险待遇或者套取城镇基本医疗保险基金的行为：n（一）将不属于城镇基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围；n（二）提供虚假材料，造成城镇基本医疗保险基金损失；n（三）其他造成城镇基本医疗保险基金损失的行为。5
41、7n第四十九条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：n（一）在非定点零售药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的；n（二）未经批准转外地就医的；n（三）应当从工伤保险基金中支付的；n（四）女职工生育的；n（五）应当由第三人负担的；n（六）应当由公共卫生负担的；n（七）在境外就医的。n（八）因意外伤害、自残、吸毒等因素发生的医疗费用。n第五十条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。具体办法按照人力资源和社会保障部社会保险基金先行支付暂行办法执行。58第六章 职工补充医疗保险第五十一条 参加基本医疗保险的职工应当参加大额医疗保险。大额医
42、疗保险基金的来源：（一）用人单位和参保职工个人缴纳的大额医疗保险费；（二）从基本医疗保险统筹基金当年结余中按5%调剂的部分；（三）同级财政补贴；（四）其他收入。59n第五十二条 大额医疗保险基金的筹集由参保职工个人按每人每年120元的标准缴纳。有条件的单位也可由用人单位和职工共同缴纳，由用人单位代扣后于每年3月底一次性缴清。n第五十三条 大额医疗保险基金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额最大值以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，从大额医疗保险基金中补助80%，年最高支付限额为18万元
43、。60n第五十四条 职工大额医疗费用的报销程序：n（一）在定点医疗机构住院或转外地住院，由定点医疗机构按社会保险经办机构审核确认的标准直接结算。n（二）异地工作的参保职工和出差、学习、探亲、事假在外发生的医疗费，凭单位介绍信、本人身份证复印件、当地定点医疗机构的入、出院证明、住院费用结算单、明细清单、病历复印件，经所在单位主管领导在住院费用结算单上签字认可后，由经办人员到社会保险经办机构报销。61n第五十五条 各县区在统一执行城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险补助政策的基础上，可以建立国家公务员医疗补助和企事业单位职工补充医疗保险补助。职工补充医疗保险资金用于补助参保人员个人承担的医疗费和困难
44、职工医疗费的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。职工补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可直接从成本中列支。62第七章 医疗保险服务机构管理和考核n第五十六条城镇基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。定点医疗机构和零售药店按照合理布局、总量控制、择优选定、协议管理的原则，根据本市医疗保险需求合理确定。n第五十七条本市市、县区范围内经卫生行政主管部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，经人力资源和社会保障部门审查批准并发给定点医疗机构资格证，同级社会保险经办机构与其签订定点医疗服务协议后，方可从事城镇基本医疗保险服务。63n第五十八条第五十八条 建立双向转诊转院制度。对
45、确因病情需要转往上级医疗机构治疗的患者，须由县级以上医疗机构出具转院就医证明，经分管院长签字，并在社会保险经办机构备案后方可逐级转诊转院治疗，待病情相对稳定后，再转到下级定点医疗机构治疗。n第五十九条第五十九条 建立医疗保险住院协查制度。社会保险经办机构对省内异地住院的参保人员，可以委托住院地社会保险经办机构进行协查。本市各级社会保险经办机构在收到省内医疗保险经办机构的委托书后，应对异地住院人员进行核查，并将结果及时反馈委托方。64n第六十条第六十条各定点医疗机构要加强对外购药品、外检费用的监管。除确因病情急需的外购药品、外检项目外一律不得进入住院费报销。n第六十一条第六十一条本市市、县区范围
46、内经药品监督管理部门年检合格，持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照的零售药店，经人力资源和社会保障部门审查并发给定点零售药店资格证，同级社会保险经办机构与其签订定点零售药店服务协议后，方可为城镇医疗保险参保人员提供处方外配服务。65n第六十二条积极探索城镇医疗保险付费方式改革，控制医疗服务成本，提高保障绩效。结合基金预算管理，探索实行总额预付办法；结合门诊统筹，探索实行按人头付费方法；结合住院和门诊大病统筹，探索实行按病种付费改革。发挥医疗保险团购优势，合理确定医疗保险支付标准。具体办法由市人力资源和社会保障部门制定。66n第六十三条定定点医疗机构应当遵守下列规定：n（一）设立
47、专门的医疗保险管理部门和医疗保险窗口；n（二）使用有统一医疗保险标志的结算单；n（三）实行挂号、诊疗、划价、记帐、交费、取药一条龙服务制度并提供医疗费用日清单查询服务；n（四）执行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；n（五）因病施治，合理检查，合理用药，合理收费；n（六）实行医药分开核算，分别管理。67n第六十四条 点医疗机构及其工作人员在提供城镇职工基本医疗服务过程中，不得有下列行为：n（一）将不符合享受城镇基本医疗保险待遇条件人员的医疗费用纳入城镇基本医疗保险基金支付范围；n（二）将城镇基本医疗保险基金支付范围外的费用纳入城镇基本医疗保险基金支付范围；n（三）违
48、反临床诊疗技术常规，将未经门诊检查或者不符合住院指征的病人收治住院；n（四）违反临床诊疗技术常规，将应当一次连续住院治疗过程分解为两次或者多次住院；68n（五）采用虚假宣传，或者通过承诺减免应当由个人支付的医疗费用、提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院；n（六）违反卫生行政主管部门制定的住院病人管理规定，已经办理了住院手续但允许病人不住院接受治疗；n（七）伪造医学文书；n（八）虚报医疗费用；n（九）与患者串通冒名住院；n（十）医嘱与实际检查、治疗情况以及检查、治疗情况与病情不符；n（十一）违反物价管理规定；n（十二）其他骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的行为。69n第六十五条定点零售药店及
49、其工作人员在提供城镇基本医疗服务过程中，不得有下列行为：n（一）不按处方规定配(售)药品；n（二）将不属于医保个人账户支付范围内的商品换为属于医保个人账户支付范围内的药品和医疗器械进行销售；n（三）为参保人员提供个人帐户变现服务；n（四）其他套取城镇基本医疗保险基金的行为。70n第六十六条市社会保险经办机构应当定期向社会公布获得定点资格并签订服务协议的医疗机构和零售药店名单，定期向社会公布各定点医疗机构平均住院费用、平均住院天数、患者负担比例、转院率等信息，方便参保人员选择就医。n第六十七条 建立定点医疗机构医疗服务质量考核制度。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生、发改、药监、财
50、政等部门另行制定。71第八章医疗保险基金的管理和监督n第六十八条城镇职工、居民基本医疗保险基金单独核算，按照“以收定支、收支平衡”的原则，纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。n第六十九条基本医疗保险基金实行预决算制度和社会保险基金财务会计制度。n市社会保险经办机构应当建立统筹基金预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，市社会保险经办机构应当认真分析原因，提出防范措施，并及时向市人力资源和社会保障部门报告，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门分析研究后报市政府。72n第七十条当年筹集的城镇基本医疗保险基金，按活期存
