1、家庭医生团队培训 全科问诊惠环社区卫生服务中心 温伟航惠环社区卫生服务中心 给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全需要生理需要荣誉榜 2016年度广东省百强社区卫生服务中心 2016年度惠州市基层岗位练兵和技能竞赛团体一等奖 2016年度广东省基层岗位练兵和技能竞赛团体二等奖 2016年度惠州市国家基本公共卫生服务项目考核第一名 惠州家庭医生骨干师资培训基地 2017年康城四季小区家庭医生签约服务团队获得仲恺高新区“精诚奖”优秀创新团队 什么是全科医生？全科医疗和专科医疗的关键区别目的获得充分的信息建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理意见提升能力的重要过程交谈的重要性1.1.最重
2、要的内容是最重要的内容是-交谈，面谈是最强大，交谈，面谈是最强大，有力，敏锐，灵活的仪器有力，敏锐，灵活的仪器2.2.医生与病人交谈是成本最低效益最大化医生与病人交谈是成本最低效益最大化3.3.诊断是通过交谈得出来的诊断是通过交谈得出来的66%of 66%of diagnosis are found from history alone.diagnosis are found from history alone.4.4.交谈的主要内容：病史的采集交谈的主要内容：病史的采集鼓励患者说出自己认为最重要的事情，促进患者描述自己的“故事”生物-心理-社会“故事”没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集
3、者；疾病-病人感到沮丧和隔离。能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感，这种感受也是一种心灵的良药病史采集的流程 采集病史前你做些什么 怎样获得病人主诉？现病史包括几个部分？系统回顾？既往史？个人史、家族史？病史采集前的准备1.见病人之前：振作精神2.穿戴整齐，舒适环境，查阅病人资料打招呼和房间的其他人握手和微笑与患者名字使用患者的同一水平上与病人的眼睛坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭）介绍卡赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相互尊
4、重的关系会被加强。原则：a)清晰的角色是重要b)介绍卡可以提供二种沟通工具怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制1.3种类型：一句话2.有前言然后讲细节，叙述。3.平均24秒钟，3-18秒被打断,90秒，两分钟不打断病人倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势为患者为中心的交流 目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白 50%目光交流 使用60/40规则：60%的时间听和40%的时间说 用自己的话重复 要表达对病人的同理心（感同身受地听）交接顺畅，不能出现沉默举例：谈谈有关你的胸痛。能告
5、诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？“可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”现病史的采集方法 一、症状的七大特征位置：症状位于何处？会放射、转移吗？性质：像什么？量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，1-10分）时间：何时开始？持续多久？频率如何？发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。现病史的采集方法 二、探讨病人的观念病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题本质与原因的想法病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于问题的感觉，特别是恐惧病人对于医生及医疗的期待病
6、人对于医生及医疗的期待问题对病人日常生活的影响问题对病人日常生活的影响个人或家人过去有无类似的情形个人或家人过去有无类似的情形病人曾经试过的治疗方式病人曾经试过的治疗方式现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？触发和缓解由什么引发？什么因素会缓解和加重？性质怎样形容疼痛的感觉部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，现在？最痛？最轻？平均？时间/治疗疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有用吗？对你产生了副作用吗？理解/影响你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响？价值观你对疼痛控制的目标是什
7、么？（0-10）还有没有其他想说的？三、疼痛病史采集现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：”你能爬多少阶梯，而不至于会呼吸难？”你爬楼梯会呼吸困难吗？”现病史的采集方法 四、关注“人”身心并重的患者照顾Reason：就诊的原因Idea：对疾病的理解、看法Concern：担忧、恐惧Expectation：诊疗的期望系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走时）、呼吸急促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是什么？呼吸、脚痛、胸痛？）呼吸系统胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐
8、受度消化系统恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体/固体食物？）体重减轻（是否在减肥）腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸神经系统头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风肌肉骨骼系统无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下楼梯生殖泌尿系统失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？）既往史1.既往用药物史2.Allerg
9、ies过敏史3.Past Medical History既往病史Medical History病史Surgical History手术史Hospitalizations住院史Immunizations预防接种史，疾病筛查询问一系列的问题，一次问一个有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）个人及社会史1.F=Food/Nutrition 食物营养2.E=Exercise 锻炼3.D=Drugs 毒品4.T=Tobacco 烟草5.A=Alcohol 饮酒6.C=Caffeine 咖啡因7.O=
10、Occupation 职业8.S=Sexual/Gyn History 性/妇科病史家庭史1.以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或者他们死亡原因和年龄。2.记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾病等等总结你一直仔细的聆听着识别哪些是你所知或所不知的部分让患者提供更多的信息确认你所听到的内容是否正确整合临床的推理身体检查1、检查病人之前洗手，让病人看到、知道2、告诉病人检查什么及检查结果4、不断表达谢意3、尽量多和病人有肢体上的接触，接触是一剂良药（中医）身体检查诊断问题清单HIV精神病史产前保健糖尿病高血压胆固醇水平肾病心脏病疫苗哮喘牙科临终照顾 还有。诊断：全部问题罗列
11、，鉴别诊断，给病人希望。治疗与咨询 治疗：方案由病人选择 健康教育：动机谈话 抽烟：你认为怎么样？你的看法？对你的疾病有什么影响？能不能不抽或少抽？如果你戒烟了，会给你带来的益处。使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息问诊技巧的建议克制自己提建议的欲望 O 采用开放的提问方式 A 肯定病人的优势 R 对病人讲话做出反应 S 归纳的方式 引导式话题肯定性评论总结性陈述开放性问题反应式倾听关键点强调以人为本共同参加医疗决策时间是诊断的一种重要工具，也是防范医疗纠纷的重要工具谢谢！全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院
12、轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）一、全科医生临床带教存在的主要问题 全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题 师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家
13、身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题 组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点 全科医学概念二、全科医学的特点 全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点 全科医生必须
14、掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点 全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点 全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.
15、医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点 全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征 以病人为中心 以问题为导向 应用辩证、逻辑、系统的思维方法 流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点 全科医生的工作条件 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进大型仪器设备 缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点 全科医生临床诊断策略 用连续性医疗帮助诊断 利用临床诊疗指南帮助诊断 转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只
16、有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法 全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、
17、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。三、临床带教方法 注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。三、临床带教方法 采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式
18、学习)教学模式的引入三、临床带教方法 因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。三、临床带教方法 避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。三、临床带教
19、方法 突出全科医学特点带教 综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾
20、病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难
21、提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。三、临床带教方法 突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。三、临床带教方法 建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。谢谢！
