1、将医疗质量管理与等级评审工作紧密将医疗质量管理与等级评审工作紧密结合，实现常态化质控管理的实践结合，实现常态化质控管理的实践西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院李西英李西英20162016年元月年元月内内 容容一、现实下的质量管理工作一、现实下的质量管理工作二、建立质量与安全管理指标体系，实现质量的目标二、建立质量与安全管理指标体系，实现质量的目标 管理管理三、质量管理工具案例体验三、质量管理工具案例体验四、等级评审医疗质量条款解析四、等级评审医疗质量条款解析五、等级评审实践案例五、等级评审实践案例六、将质量管理与等级评审密切结合，实现常态化质六、将质量管理与等级评审密切结合，实现
2、常态化质控的几点体会控的几点体会 一、现实下的医疗质量管理工作一、现实下的医疗质量管理工作 1 1、存在的问题、存在的问题2 2、体系建立、体系建立3 3、架构、架构4 4、标准标准5 5、方法方法6 6、范围、范围7 7、层次、层次8 8、制度、制度9 9、院、科两级质量管理、院、科两级质量管理1010、台账本内容、台账本内容1111、切入点、切入点1212、特别强调、特别强调1313、目标管理、目标管理1414、专项检查、专项检查质量管理存在问题质量管理存在问题1 1、分工和职责不明确、分工和职责不明确2 2、临床科室负责人不重视、临床科室负责人不重视3 3、医师认为管理部门吹毛求疵、医师
3、认为管理部门吹毛求疵4 4、质量管理意识不到位、质量管理意识不到位5 5、不能很好运用数据分析质量缺陷、不能很好运用数据分析质量缺陷6 6、对问题缺乏、对问题缺乏PDCAPDCA，系统中改进少，系统中改进少质量管理体系建立质量管理体系建立 质量万里行活动质量万里行活动 医院管理年医院管理年 医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法 抗菌药物专项整治活动抗菌药物专项整治活动 临床用血管理办法临床用血管理办法 三级综合医院评审细则（三级综合医院评审细则（20112011版）版）质量管理体系建立质量管理体系建立 明确院长为第一责任人明确院长为第一责任人 建立专门质量管理部门建立专门质量管理部
4、门 明确质量控制职责及范围明确质量控制职责及范围 明确质量管理相关组织架构明确质量管理相关组织架构 理顺各级质量管理组织关系及职责理顺各级质量管理组织关系及职责质量管理体系建立质量管理体系建立 修订质量管理细则修订质量管理细则 完善质量管理标准完善质量管理标准 明确质量控制指标体系明确质量控制指标体系 建立督导专家队伍建立督导专家队伍三级质控三级质控三级质控三级质控四级网络四级网络院质控办院质控办抽查督导抽查督导科室质控科室质控小组每月自查小组每月自查职能部门职能部门定期巡检定期巡检医药技质控员医药技质控员定期互查定期互查四级网络四级网络三级质控、四级网络模式构建思路三级质控、四级网络模式构建
5、思路 相关文件相关文件 职能部门培训职能部门培训 现阶段现阶段 配套政策配套政策 院科两级质控员培训院科两级质控员培训 评分办法评分办法 考核、遴选考核、遴选 奖惩措施出台奖惩措施出台第一步第一步第二步第二步第三步第三步准备阶段准备阶段构建推广阶段构建推广阶段实施阶段实施阶段 一级质控一级质控 二级质控组织二级质控组织 三级质控组织三级质控组织医院质量管理委员会医院质量管理委员会各职能管理科室各职能管理科室科室质量与安全科室质量与安全 管理小组管理小组医疗质控医疗质控护理质控护理质控医技质控医技质控 行政后勤质控行政后勤质控医院质量控制医院质量控制 信息财务设备质控信息财务设备质控质量质量管理
6、架构管理架构医院质量管理与监督的组织架构医院质量管理与监督的组织架构院长院长医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会人体器人体器官移植官移植技术临技术临床应用床应用与伦理与伦理委员会委员会伦伦理理委委员员会会药事管药事管理与药理与药物治疗物治疗学委员学委员会会医医院院感感染染管管理理委委员员会会病病案案管管理理委委员员会会临临床床用用血血管管理理委委员员会会护护理理质质量量管管理理委委员员会会 职能科室职能科室 各科室医疗质量与安全小组各科室医疗质量与安全小组临床路临床路径管理径管理委员会委员会和指导和指导评价小评价小组组医务医务人员人员临床临床资格资格认定认定（准（准入）入）管理管理
7、委员委员会会医疗医疗质量质量与安与安全管全管理委理委员会员会重重症症管管理理委委员员会会临床临床即时即时检验检验管理管理委员委员会会临临床床实实验验室室管管理理委委员员会会 科室质量与科室质量与安全管理安全管理小组小组制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全管理培训对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施质量管理标准质量管理标准质量管理方法质量管理方法医院医院质量质量管理管理范围范围医院医院质量质量管理层次管理层次质量质量管理管理制度制度学会使用管理
8、学工具学会使用管理学工具PDCAPDCA留下留下记录记录分析分析总结总结提出整提出整改措施改措施发现发现问题问题目标管理目标管理医疗目标管理护理设备医疗目标管理医疗目标管理 工作量工作量 医疗质量医疗质量 病历质量病历质量 医院感染控制医院感染控制 合理用血管理合理用血管理 医疗安全管理医疗安全管理 专项检查专项检查 手术首台开台时间手术首台开台时间 手术安全核查手术安全核查 手术风险评估手术风险评估 围手术期围手术期 .目标一：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟
9、通的程序，做到正确、执行医嘱。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：目标五：提高用药安全。提高用药安全。目标六：目标六：建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。目标七：目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：目标八：防范与减少患者压疮发生。防范与
10、减少患者压疮发生。目标九：目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：目标十：鼓励患者参与医疗安全。鼓励患者参与医疗安全。需要重点落实的指标需要重点落实的指标（1 1）十大患者安全目标）十大患者安全目标1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死2 2、急性心力衰竭、急性心力衰竭3 3、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎-住院、成人住院、成人4 4、脑梗死、脑梗死5 5、髋关节置换术、膝关节置换术、髋关节置换术、膝关节置换术6 6、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术7 7、围术期预防感染、围术期预防感染8 8、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎-住院、儿童住院、儿童(3(3）
11、八个单病种）八个单病种 24 各监测指标执行率各监测指标执行率 重返率重返率死亡率死亡率 1、急性心肌梗急性心肌梗死死2 2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭3 3、脑出血和脑梗死、脑出血和脑梗死 4 4、创伤性颅脑损伤、创伤性颅脑损伤5 5、消化道出血（无并发症）、消化道出血（无并发症）6 6、累及身体多个部位的损伤、累及身体多个部位的损伤7 7、细菌性肺炎（成人、无并发症）、细菌性肺炎（成人、无并发症）8 8、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病9 9、糖尿病伴短期与长期并发症、糖尿病伴短期与长期并发症1010、结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿1111、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性阑尾炎
12、伴弥漫性腹膜炎及脓肿1212、前列腺增生、前列腺增生1313、肾衰竭、肾衰竭1414、败血症（成人）、败血症（成人）1515、高血压病（成人）、高血压病（成人）1616、急性胰腺炎、急性胰腺炎1717、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤术后化疗1818、恶性肿瘤维持性化学治疗、恶性肿瘤维持性化学治疗25（4 4）十八种住院重点疾病）十八种住院重点疾病1、髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术2 2、椎板切除术或脊柱融合相关手术、椎板切除术或脊柱融合相关手术3 3、胰腺切除手术、胰腺切除手术4 4、食管切除手术、食管切除手术5 5、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术6 6、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路
13、移植术7 7、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入治疗8 8、颅、脑手术、颅、脑手术9 9、子宫切除术、子宫切除术1010、剖宫产剖宫产1111、阴道分娩、阴道分娩1212、乳腺手术、乳腺手术1313、肺切除术、肺切除术1414、胃切除术、胃切除术1515、直肠切除术、直肠切除术1616、肾与前列腺相关手术、肾与前列腺相关手术1717、血管内修补术、血管内修补术1818、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤手术26 （5 5）十八种住院重点手术）十八种住院重点手术2、用管理学工具监测院、科质控指标用管理学工具监测院、科质控指标3、建立健全医疗质量数据库、建立健全医疗质量数据库新一轮医院评审的内容新一轮医院
14、评审的内容 第一章至第七章各章节标准与监测指标分布第一章至第七章各章节标准与监测指标分布章章 节节 条条 款款 核心条款核心条款 第一章（坚持医院公益性）第一章（坚持医院公益性）6 31 33 4 第二章（医院服务）第二章（医院服务）8 33 38 5 第三章（患者安全）第三章（患者安全）10 25 26 4 第四章（医疗质量安全管第四章（医疗质量安全管理与持续改进）理与持续改进）27 163 379 27 第五章（护理管理与质量第五章（护理管理与质量持续改进）持续改进）5 30 53 2 第六章（医院管理）第六章（医院管理）11 60 107 6 第七章（日常统计学评价）第七章（日常统计学评
15、价）6 36 总总 计计 73 73 378 378 636 636 48 48 三级综合医院评审标三级综合医院评审标准实施细则准实施细则(2011(2011版版)各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格 项目项目 类别类别 第一章至第六章基本标第一章至第六章基本标准准 其中，其中，4848项核心条款项核心条款 C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级 三级三级甲等甲等 90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%评审新方法评审新方法追追踪踪检检查查 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪 跟踪单个患者就
16、医经历，对患者从就诊到出跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。作流程。打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证 一、一、
17、遵循新的理念，掌握新的方法遵循新的理念，掌握新的方法二、关注患者安全，保护患者权益二、关注患者安全，保护患者权益三、抓住核心条款，实现常态管理三、抓住核心条款，实现常态管理四、以循证为导向，运用数据说话四、以循证为导向，运用数据说话医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理 通过强化临床科室和医疗辅助科室管理提高通过强化临床科室和医疗辅助科室管理提高医院的医疗安全管理水平。医院的医疗安全管理水平。通过强化质量与安全关键环节的管理达到医通过强化质量与安全关键环节的管理达到医疗安全更高水平的运行状态。疗安全更高水平的运行状态。本PPT为可编辑版本，您看到以下内容请删除后使用，谢谢您的理解【解析】【解答】
18、（1）氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；金刚石是由碳原子构成的；干冰是由二氧化碳分子构成的；（2）质子数为11的是钠元素，钠元素原子的最外层电子数1，在化学反应中容易失去一个电子形成阳离子；（3）化学变化是生成新分子的变化，其实质是分子分解成原子，原子重新组合形成新的分子，故该反应中没有变的是碳原子和氧原子。故答案为：氯化钠；失去；D。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。在化学变化中，原子种类、质量、数目保持不变。26.用微粒的观点解释下列现象：（1）今年我国要求“公共场所全面禁烟”非吸烟者往往因别人吸烟
19、而造成被动吸烟。（2）夏天钢轨间的缝隙变小。【答案】（1）分子是在不断的运动的.（2）夏天温度高，铁原子间的间隔变小.【考点】物质的微粒性 【解析】【解答】（1）吸烟生成烟雾，烟雾分子因为运动，扩散到空气中，使非吸烟者被动吸入烟雾分子，造成被动吸烟；（2）钢轨由铁原子构成.每两根钢轨间都有一定的间隙，夏天由于气温高，使得钢轨中铁原子的间隔变大，表现为钢轨的体积膨胀，则钢轨间的间隙变小.故答案为：（1）分子是在不断运动的；（2）夏天高温，铁原子间的间隔变小.【分析】微粒观点的主要内容：物质是由分子（或原子构成），分子间有间隔，分子处于永停息的运动状态中.（1）烟雾分子属气体分子，在空气中扩散较快
20、，使非吸烟者被动吸烟；（2）铁原子间有一定的间隔，温度升高，则铁原子间间隔变大，反之则变小，夏天高温状态下，铁原子间间隔变大，使得钢轨体积膨胀，则钢轨间的缝隙变小.【考点】物质的微粒性 【解析】【解答】（1）铁属于金属单质，是由铁原子直接构成；氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；二氧化碳是由二氧化碳分子构成的（2）当质子数=核外电子数，为原子，a=2+8=10，该粒子是原子原子序数=质子数=10当a=8时，质子数=8，核外电子数=10，质子数核外电子数，为阴离子。故答案为：原子；离子；分子；10；10；阴离子。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成
21、；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。当核电荷数等于核外电子数，表示原子，小于时表示阴离子，大于时表示阳离子。25.初中化学学习中，我们初步认识了物质的微观结构。（3）升高温度分子运动速度就加快，只要能说明温度高了运动速度快了的例子都可以，例如阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器装入的药品少，现象明显，又是封闭状态，所以可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等故答案为：（1）固体；（2）分子的质量大小或者相对分子质量大小（合理即给分）；（3）阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）
22、可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等【分析】（1）根据实验现象判断氯化铵的状态；（2）根据它们的相对分子质量的区别考虑；（3）根据温度与运动速度的关系考虑；（4）根据注射器的特点考虑【解析】【解答】A、向一定质量的盐酸和氯化钙的混合溶液中逐滴加入碳酸钠溶液至过量的过程中，生成氯化钠的质量不断增大，当碳酸钠与盐酸和氯化钙完全反应时，氯化钠的质量不再增大，A符合题意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐渐增大至接近于7，B不符合题意；C、向一定质量的稀硫酸中逐滴加入氢氧化钡溶液至过量的过程中，氢氧化钡不断和硫酸反应生成硫酸钡沉淀和水，溶质的质量减小，质量分数也减小，当氢氧化钡和稀硫酸完全
23、反应时，继续滴加氢氧化钡溶液时，质量分数应该由小变大，C不符合题意；D、加热高锰酸钾时，当温度达到一定程度时，高锰酸钾开始分解生成锰酸钾、二氧化锰和氧气，随着反应的进行，剩余固体的质量不断减少，当高锰酸钾完全反应时，剩余固体的质量不再变化，D符合题意。【解析】【解答】A、可燃物的在着火点是一定的，不会降低，故说法错误，可选；B、爆炸是物质在有限的空间内，发生急剧燃烧，短时间内聚集大量的热，使周围的气体的体积膨胀造成的可见爆炸需要氧气的参与，可使燃烧处于暂时缺氧状态，达到灭火的目的故说法正确，不可选；【解析】【解答】燃烧需要同时满足三个条件：一是要有可燃物，二是可燃物要与氧气接触，三是温度要达到
24、可燃物的着火点；以上三个条件都能满足时，可燃物才能发生燃烧。灭火的原理就是破坏燃烧的条件。根据描述，自动灭火陶瓷砖会喷出氦气和二氧化碳，故灭火的原理是隔绝氧气。【解析】【解答】解：A、从题目中表格知，H2体积分数为10%70%的H2和空气混合气体，点燃时会发生爆炸，故A正确；B、收集的H2能安静燃烧，说明H2的纯度大于等于80%，故B项错误；C、用向下排空气法收集H2 ，保持试管倒置移近火焰，如果没有听到任何声音，表示收集的H2纯度大于等于80%，故C项错误；D、氢气和空气的混合气体点燃不一定发生爆炸，只有在爆炸极限范围内才会发生爆炸，故D项错误故选A【分析】可燃物质（可燃气体、蒸气和粉尘）与
25、空气（或氧气）在一定的浓度范围内均匀混合，遇着火源可能会发生爆炸，这个浓度范围称为爆炸极限可燃性混合物能够发生爆炸的最低浓度和最高浓度，分别称为爆炸下限和爆炸上限，在低于爆炸下限时不爆炸也不着火，在高于爆炸上限同样不燃不爆因此可燃性气体在点燃前需要先检验气体的纯度，以防发生爆炸【解析】【解答】A、通过实验可以知道烧杯中的白磷没有燃烧，说明烧杯中的白磷虽然温度达到着火点，但没有与氧气接触，所以不能燃烧，从而可以判断烧杯中的热水不仅仅是只起到加热的作用，故A说法正确；B、铜片上白磷燃烧是温度达到了着火点且与氧气接触，满足燃烧的条件，故B说法正确；C、铜片上的红磷没有燃烧是温度过低没有达到其着火点，
26、没有满足燃烧的条件，故C说法正确；D、烧杯中的白磷通入空气（氧气）就会燃烧，出现“水火相容”的奇观，故D说法错误故选D24.能源、环境、安全已成为人们日益关注的问题 （1）三大化石燃料包括煤、_、天然气等；它们都是_（填“可再生”或“不可再生”）能源 （2）控制反应的条件可使燃料充分燃烧燃煤发电时，将煤块粉碎成煤粉的目的是_ （3）天然气主要成分为甲烷，写出甲烷充分燃烧的化学方程式_ 下列有关天然气（或甲烷）的说法正确的是_（填字母）A沼气中的主要成分是甲烷B甲烷气体不会产生温室效应C用天然气代替煤作燃料，有利于减少酸雨形成 You and your friends are leaving a
27、 concert on a Friday night.When you get outside,your ears are ringing.You have to shout to be heard.36 So no harm doneright?Not quite.Temporary buzzing may be easy to ignore,but repeated exposure to loud noise will eventually cause serious-and irreversible(无法治愈的)-hearing loss.A new study conducted b
28、y researchers at Brigham and Womens Hospital in Boston shows that one in five people between the ages of 12 and 19 are experiencing slight hearing loss,and one in 20 have mild hearing loss.37 But the good news is that there plenty of ways you can protect your ears from further damage and still liste
29、n to the music you love:Ask around.Ask around.Put your earbuds in or your headphones on,and then ask a friend next to you whether or not he or she can hear what youre listening to.38 Turn it down.Buy noise-canceling headphones.Buy noise-canceling headphones.A pair of earbuds or headphones that fits comfortably will limit outside noise so that you can hear your music better at lower volumes.
