1、循证医学与临床实践循证医学与临床实践氟卡胺的故事Cardiac arrythmia suppression trial(CAST)1979年，除颤器的发明者Bernard Lown指出青壮年（2064岁）最常见的死亡原因是心脏病发作，此时常有心律失常并导致死亡，他建议如有安全及作用时间较长的抗心律失常药物将会挽救成千上万的生命。在这种情况下，新药氟卡胺,一种抑制心律失常的局麻衍生物被推荐。循证医学与临床实践2文章结论:flecainide可以减少心律失常，而心律失常可引起心脏病发作(从机制上讲)，因此有心脏发作病人应服用flecainide。该结果由新英格兰杂志发表，并由美国FDA批准作为心脏
2、发作后标准用药方案。循证医学与临床实践3在随访治疗的18月中，服flecainide的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为flecainide是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。循证医学与临床实践4 不幸的是，由于最初发表的研究已广为传播，并列入医学教科书。因此，在相当长一段时间内，医生们并没有去注意到后来发表的该药有较差结局的资料。到1989年止,在美国约有200,000人服用该药，有上万人死于该药引起的副作用。此例子说明：最初研究结果广为传播，是因为其符合我们传统上先研究“机制”再用于治疗的规律;而后来的研究结果并未被及时广泛传播，是
3、因为这是一个阴性结果，医生们继续处方flecainide，是因为他们相信该药是有效的，他们并不知道他们需要获得进一步信息。循证医学与临床实践5 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial,CAST试验）的结果充分证明了循证医学原则的重要性。CAST试验的结果以充分的证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。氟卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜用于冠心病患者，已成为今天的共识。循证医学与临床实践6这些研究提示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系
4、统地采取措施，淘汰医疗实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医疗实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。循证医学与临床实践7什么是什么是循证医学？循证医学？应用最佳研究证据：真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等 结合临床专业知识 医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险 病人的关心和环境 病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBM循证医学与临床实践8EBM 临床医生在
5、治疗疾病中应采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法 遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决策的科学。循证医学与临床实践9传统医学和循证医学不同点 传统医学：以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择 循证医学：可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认的判断指标）对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择循证医学与临床实践10循证医学的目的是解决临床问题 发病与危险因素认识与预防疾病 疾病的早期诊断提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施 疾病预后的判断改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化循证医学与临床实践11Thr
6、ombolytic Therapy CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 475311990 70 48154 0.5 1 2lllllllllllllllllllP.01P.001P0.05年龄(SD)(岁)4710 4912 0.05肝硬化原因 0.05乙肝病毒 23 20酒精性 2
7、 3血吸虫性 2 1胆汁淤积性 1 2Child分级(A/B/C)15/13/4 14/14/3 0.05腹水(轻/中/重)5/18/9 4/20/7 0.05两组病人的基线比较两组病人的基线比较循证医学与临床实践74项目 A B P性别(男/女)33/15 38/10 0.05年龄(岁)(SD)4511 4410 0.05吸烟史 40%50%0.05既往溃疡史 66%60%0.05合并急性出血 24%20%0.05溃疡大小(1cm)29/19 32/16 0.05多发溃疡病例 18%20%0.05二组二组DU的一般资料比较的一般资料比较循证医学与临床实践75比较硬化剂注射与断流手术对食管静脉
8、破裂出血治疗作用的研究中，如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？意愿分析意愿分析(Intention-To-Treat,ITT)循证医学与临床实践76ITT分析：所有随机分配的病人不管是否 完成研究，在最后资料分析中 都应被包括进去 PP分析：只有完成研究的病人才被包括 到最后的分析中去 ITT分析可以防止预后较差的病人从分析中排除出去，可以保留随机化的优点ITT与与PP(per protocol)分析分析循证医学与临床实践77Intention-to-Treat Principle维持原随机组分析维持原随机组分析原则：原则：病人被随机分配后，不论是
9、退出、没 有接受治疗或作交叉试验，都必须纳 入最初之组别进行分析例外：例外：以盲法覆评，病人不符预先制定之以盲法覆评，病人不符预先制定之随机随机 分配分配标准标准循证医学与临床实践78临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦或有伦理问题的疗效评价理问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究不同临床问题需要不同的研究设计不同临床问题需要不同的研究设计循证医学与临床
10、实践79推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见循证医学与临床实践80一、我的病人是否与之相同根据自己临床经验必须考虑文章中情况是否与我的病人一致。1年龄 （文章中病人年龄比自己病人大还是小）。2同时伴随情况 如有无伴发病，所服药物是否与文章中药物有相互作用。3依从性 是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案。4其他相关因素 与文章
11、中病人相比，如果我的病人更高危可能会更有益，低危可能获利少。循证医学与临床实践82二、治疗的可行性文章中治疗诊断试验和其他因素是否与我的病人一样1文章研究与我的病人处于不同国家或不同地理位置。2发生在不同的临床情况下（家庭医疗、医院、急诊）。3治疗或试验在我的工作环境下可提供实行。4能否提供必要的观察和必要的随访。5我的病人能否自愿依从治疗方案。循证医学与临床实践83三、权衡利与弊计算NNT（number needed to treat）（需要治疗多少例才获得一例最佳效果）和NNH （number needed to harm）（治疗多少例才发生一例重要的不良事件）循证医学与临床实践84四、什
12、么是我的病人的选择意见循证医学与临床实践85 需要治疗的病人数(Number needed to treat，NNT)NNT=1/ARR治疗结果的评价治疗结果的评价 相对危险度的下降(Relative risk reduction，RRR)RRR(对照组事件治疗组事件)/对照组事件 绝对危险度的下降(Absolute risk reduction，ARR)ARR%对照组事件治疗组事件循证医学与临床实践86 对照组 42/44390.95%治疗组 25/44040.57%0.95%0.57%RRR 40 0.95%ARR0.95%0.57%0.38%NNT 1/0.0038263使用使用NSAI
13、D的病人用前列腺素的病人用前列腺素E1或安慰或安慰剂随机对照观察发生上消化道出血的比例剂随机对照观察发生上消化道出血的比例循证医学与临床实践87Real-world medicineGeneralizability of trial results(evidence)to individual patients Validity of evidence Context Disease severity,different baseline risk Simplicity vs.multiplicity Country,healthcare system and socioeconomic st
14、atus and feasibility Population vs.individual Study outcomes vs.management issues Patients respond to treatment better in trials than in real world Grey zones of clinical practiceRosser,Lancet 1999;353:661;Naylor,Lancet 1995;345:840Closing the gap between research and practice循证医学与临床实践88已有的知识已有的知识实际
15、做的实际做的循证医学与临床实践89EBM 常见的错误理解常见的错误理解谬谬 误误事事 实实如果没有好的证据，如果没有好的证据，EBM就没有用就没有用EBM 意味着将可得到的最意味着将可得到的最佳证据应用于医疗中去佳证据应用于医疗中去EBM只是一个教条的东西，只是一个教条的东西，而忽视了临床判断和经验而忽视了临床判断和经验临床判断必须用于决定如临床判断必须用于决定如何应用证据何应用证据EBM 仅仅是数字和统计，忽仅仅是数字和统计，忽视病人的喜好视病人的喜好EBM不单是数字不单是数字 证据对证据对每个病人进行个体化分析每个病人进行个体化分析循证医学与临床实践90循证医学的误区循证医学的误区 1.推
16、广某项RCT结果就是实施循证医学2.实用主义：只要对宣传该药品有用的临床试验的阳性结果就在循证医学名义下加以宣传，既不去找出所有相关药物，收集阳性和阴性结果的临床试验一起加以分析，也不结合具体病人情况加以分析。循证医学与临床实践91循证医学的误区循证医学的误区 3.将系统综述、meta-分析、Cochrane 合作网与循证医学等同 循证医学并不是单纯的信息科学，不是单纯收集及评价资料，而需通过解决不同病人不同的临床问题，达到医疗资源最佳使用。需要医师学习一整套临床流行病知识、技巧以及专业知识经验。循证医学与临床实践92循证医学 新的教学模式(文献评估和终生学习)循证临床实践(关于个体病人的决策)循证医学决策(个体病人和宏观政策的决策)循证医学的医疗卫生系统(循证决策及其支持系统)循证医学与临床实践93展望展望 发表高质量的临床随机对照研究发表高质量的临床随机对照研究 在临床实践中实施循证医学在临床实践中实施循证医学 正确理解循证医学的概念正确理解循证医学的概念循证医学与临床实践94Thank you循证医学与临床实践95
