1、循证医学基本概念和循证实践1l产生背景产生背景l基本概念基本概念 l如何实践如何实践循证医学基本概念和循证实践2随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS，RCT1948:世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生1950年代年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善1960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科1970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验循证医学基本概念和循证实践3l1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视
2、了临床研究成果的总结和应用，呼吁呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。l回应回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集和总结。l发现发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据循证医学基本概念和循证实践4从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为年代起，医学教科书均推荐利多卡
3、因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页循证医学基本概念和循证实践5链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 时间时间 RCT数数 病人数病
4、人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代:6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中:12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末:15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代:19 48154 小于小于1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐循证医学基本概念和循证实践6实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰
5、医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。循证医学基本概念和循证实践7l1992年，Evidence-Based Medicine 一词首次出现在医学文献中，(Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine:a new approach to teaching the practice of medicine.JAMA 1992;268:2420-53)l与
6、20世纪90年代的医学教育改革模式（Problem Based Learning）相呼应。循证医学基本概念和循证实践8医学教育模式的转变：Problem Based Learning，PBL如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料是当前面临的问题。如何评价证据，系统总结现有资料并为我所用。如何将外部证据与已有的经验完美结合用于临床实践如何进行自我评估 授之以鱼授之以鱼 vs 授授之以渔？之以渔？循证医学基本概念和循证实践9l.the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in
7、 making decisions about the care of individual patients.(Sackett,1996)l循证医学是有意识地、明确循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人研究证据制定关于个体病人的诊治方案的诊治方案。循证医学基本概念和循证实践10lEvidence-based medicine(EBM)is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.最 佳 证据 临 床 经验
8、病人价值 l图1-1 循证临床决策模型EBM指临床医疗指临床医疗决策或卫生决策决策或卫生决策应建立在当前最应建立在当前最佳的科学研究成佳的科学研究成果的基础之上。果的基础之上。循证医学基本概念和循证实践11l循证实践(evidence-based practice，EBP)：发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。lEBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。循证医学基本概念和循证实践12 个体病人 病人组和人群 发现证据 评价证据 应用证据 循证医学 循证保
9、健 循证医学基本概念和循证实践13证明干预措施有效且有能证明干预措施有效且有能力支付力支付证明无效的干预措施证明无效的干预措施干预措施效果不明干预措施效果不明促进其实施促进其实施停止继续实施停止继续实施建立科研项目，寻求经建立科研项目，寻求经费支持费支持循证决策循证决策循证医学基本概念和循证实践14lAsk a questionlSeek the best evidence for that questionlAppraise that evidencelApply the evidencelMonitor the change循证医学基本概念和循证实践15l例如对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇
10、女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小？循证医学基本概念和循证实践16Items Items Questions Questions IllnessIllness一个人是否患病？什么才是患病？一个人是否患病？什么才是患病？DiagnosisDiagnosis在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何在诊断疾病上，使用的检查法其准确性如何 FrequencyFrequency这是不是常见病？频率如何？这是不是常见病？频率如何？Risk factorsRisk factors哪些因素与疾病的发生有关？哪些因素与疾病的发生有关？PrognosisPro
11、gnosis病后会有什么结局？病后会有什么结局？Treatment Treatment 治疗如何改变疾病的进程？治疗如何改变疾病的进程？Prevention Prevention 某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和某种干预是否能使健康人不发病？早期发现和治疗能否改变疾病的过程？治疗能否改变疾病的过程？CausesCauses什么条件患病？机制如何？什么条件患病？机制如何？CostCost医疗费用如何？医疗费用如何？循证医学基本概念和循证实践17lthe patient or problem being addressed;lthe intervention or exposure bei
12、ng considered;lthe comparison intervention or exposure,when relevant;lthe clinical outcomes of interest.循证医学基本概念和循证实践18表表.构造临床问题构造临床问题Patient or ProblemIntervention or ExposureOutcome Comparison 循证医学基本概念和循证实践19l你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁
13、的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。循证医学基本概念和循证实践20Patient or Problem Intervention or Exposure Outcome 一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲 75岁时被诊断为乳腺癌 进行长期的联合激素替代治疗（HRT）.可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？Comparison 与短期进行或不进行 HRT进行比较 与治疗
14、有关的问题循证医学基本概念和循证实践21Access to Health Care informationDATABASESLIBRARIESCONFERENCESWORKSHOPSPERSONALCONTACTSINTERNETLibrary cataloguesE-maildatabasesdocumentsindexConference information journalsreportsCD-ROMOnlineBibliographicfactualFull-textbooksdissertationsreportsjournalsatlasesposterspaperscollea
15、guesDiscussion/meetingstelephoneE-mailletters循证医学基本概念和循证实践22Richard Wormald MSc FRCS FRCOphthCo-ordinating Editor,Cochrane Eyes and Vision Group(CEVG)International Centre for Eye HealthLondon School of Hygiene and Tropical Medicine循证医学基本概念和循证实践23vBritish Medical Journal http:/vLancet http:/ http:/ h
16、ttp:/www.sciencemag.org/循证医学基本概念和循证实践24MEDLINE美国全科医学文献数据库(1966-)EMBASE荷兰医学文摘(1989-)IPA国际药学文摘(1970-)CBMDISC中国生物医学文献数据库(1979-)CMCC中文生物医学期刊文献数据库(1994-)CPA中国药学文摘光盘数据库(1982-)循证医学基本概念和循证实践25循证医学基本概念和循证实践26lProQuest(保健、医学与药学电子期刊全文数据库)l Proceedings of the National Academy of Sciences(PNAS)l Kluwer Online 60
17、0 种电子期刊 lAcademic Press 电子期刊 lCNKI(中国期刊网全文专题数据库)l万方数据资源系统循证医学基本概念和循证实践27lhttp:/www.medweb.emory.edu/medweblhttp:/www.health.library.mcgill.ca lhttp:/lhttp:/www.ipl.orglhttp:/循证医学基本概念和循证实践28http:/循证医学基本概念和循证实践29l根据课题内容，选择合适的数据库，并确定检索途径；l分析课题内容，进行概念分析，提炼出主题概念l用逻辑运算符列出检索表达式；l浏览检索结果；对检出文献进行相关性分析评价；l必要时对
18、检索词或检索式进行修改，直至检出结果符合要求；l保存检索结果，存盘或打印；l查找原文。循证医学基本概念和循证实践30lSystematic literature reviewsMeta-analyseslCochrane CollaborationHealth Technology AssessmentlInternational Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA)lRandomized controlled studieslConsensus reports,expert panels etc循证医学基本概
19、念和循证实践31l针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行l综合大量类似研究，是循证决策的良好依据l综述过程依照一定的标准化方法循证医学基本概念和循证实践32lACP club：双月刊，包括对临床研究期刊中一些最重要的文献的系统综述，评价其临床实践的有效性、实用性。http:/www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm lBandolier：每月出版并同时有印刷版和网络版。http:/www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier 循证医学基本概念和循证实践33循证医学基本概念和循证实践34循证医学基本概念和循证
20、实践35lNon-profit organization founded in1993lCollaborative Review GroupslCochrane Methods Working GrouplCochrane FieldslCochrane Center 循证医学基本概念和循证实践36循证医学基本概念和循证实践37lCEVG exists to do this for eye care internationally and is committed to support the efforts of VISION 2020 by providing the evidence-b
21、ase for practice and policies to eliminate avoidable blindness.lwww.cochraneeyes.org循证医学基本概念和循证实践38l提供循证保健的工具、资源、指南的各种链接 lhttp:/tingtheevidence.org.uk/National Guideline Clearinghousev提供目前最新的大量的循证临床实践指南。提供目前最新的大量的循证临床实践指南。vhttp:/www.guideline.gov/index.asp 循证医学基本概念和循证实践39循证医学基本概念和循证实践40循证医学基本概念和循证实践
22、41lWorld Wide Web World Wide Waste of timelInternet 搜索引擎搜索引擎 对对WWW站点资源和站点资源和其他站点资源进行标其他站点资源进行标引和检索的一类工具引和检索的一类工具循证医学基本概念和循证实践42lSumSearch以循证医学资源为目标的搜索引擎，搜索的数据库包括DARE、Pubmed和其它相关的网上资源 http:/sumsearch.uthscsa.edu/searchlTRIP database搜索61个相关的网站，这些网站提供高质量的医学信息并可直接链接到较大的循证医学资源数据库、在线杂志如BMJ等。http:/ the evi
23、dence valid?lIs evidence important?lDoes the evidence apply to our patient?www.usersguides.org l研究方法的适用性l资料分析的评价 统计偏倚l 重要性l可用性循证医学基本概念和循证实践46分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设循证医学基本概念和循证实践47循证医学基本概念和循证实践48循证医学基本概念和循证实践
24、49循证医学基本概念和循证实践50循证医学基本概念和循证实践51循证医学基本概念和循证实践52证据分级循证医学基本概念和循证实践53表表.回答不同类型问题的研究设计回答不同类型问题的研究设计问题类型研究类型临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后队列研究病例对照病例系列治疗RCT*是回答这个问题的唯一方法病因队列研究病例对照病例系列研究预防RCT*队列研究病例对照病例系列研究成本经济学分析*RCT：随机化临床试验（randomized clinic trial）循证医学基本概念和循证实践54表 4-3 数据资料的类型及统计学分析方法 计量资料 计数资料
25、 半定量资料 定义 以数量为特征的资料，每一个观察个体记以一个数值。清点各种属性的个数所得的数字。先用仪器测量，然后分等级进行计数所得的数字。特点 连续性，有单位 间断性，没有单位 介于计数与计量之间 举例 身高，体重，血压水平 病人数，死亡数 抗体阳转率几个“”尿蛋白几个“”独立变量资料的分析 T 检验，U 检验，方差分析 Pearson 相关，线性回归，多因素回归 2检验，Fisher 精确概率计算，T 检验，U检验，方差分析 Spearmans等级相关，Kendall 等级相关，单因素方差分析 统计分析方法 配对资料分析 配对 T 检验 配对计数资料的2检验 Wilcoxon 符号等级检
26、验 统计循证医学基本概念和循证实践55系统误差由研究设计(方法的本身特点、设计的缺陷等)与实施过程的不恰当所致，也称偏倚。1选择偏倚2信息偏倚3混杂偏倚循证医学基本概念和循证实践56lRR1 暴露与疾病无关联暴露与疾病无关联 lRR 1 暴露与疾病正关联暴露与疾病正关联 危险作用危险作用 lRR 1 暴露与疾病负关联暴露与疾病负关联 保护作用保护作用 重要性：相对危险度重要性：相对危险度RR（OR）循证医学基本概念和循证实践57lRR(OR)95可信限（可信限（CI）考察考察RR（OR）的变异程度，判断其可靠性的变异程度，判断其可靠性 l95%CI 含义含义包含包含1，RR（OR）值意义微弱值
27、意义微弱 不含不含1，RR（OR）值的大小不是由于偶然造成值的大小不是由于偶然造成 循证医学基本概念和循证实践581研究人群与本地区人群的差异对研究结果有影响吗？(1)遗传差异(2)健康状况：如暴露于疾病的危险因素的不同(3)态度及信念不同，如本地区人群是否更乐于接受筛查等。循证医学基本概念和循证实践592本地区的卫生服务是否具有达到研究中水平的潜能？3本地区的卫生服务系统能否得到与研究中水平相似的资源？4本地区是否具有传递足够质量服务的技能，如果没有，那么能否在支付得起费用的条件下发展这些技术？5.所有重要的结局均被考虑了吗？6.治疗收益与潜在的危险和费用的比较。循证医学基本概念和循证实践6
28、0l直接利用评价后的最佳证据来制订决策，进行采购和管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。通常各种临床治疗临床治疗/预预防指南、社区预防服务指南防指南、社区预防服务指南都是经过评价、得以肯定的最佳证据。l在没有指南可借鉴的情况下，应严格按照循证的步骤来制定一个治疗或预防的模式，并进一步进行研究。循证医学基本概念和循证实践61干预措施 推荐 减少烟草暴露 禁止吸烟和限烟 强烈推荐 在家庭环境中减少烟草暴露和在社区中开展教育 证据不足 减少儿童、青少年、成人首次吸烟的机会 提高香烟的零售价格 强烈推荐 利用大众传媒开展包括控烟在内的多种干预宣教 强烈推荐 增加戒烟 提高香烟的零售价
29、格 强烈推荐 利用大众传媒开展包括控烟在内的多种干预宣教 强烈推荐 戒烟的系列项目 证据不足 戒烟竞赛 证据不足 烟草提供者的提示 推荐 对烟草提供者的教育 证据不足 烟草提供者的提示和教育 强烈推荐 烟草提供者的反馈系统 证据不足 减少患者进行戒烟治疗时的无效花费 推荐 将患者电话干预帮助和其它干预相结合 强烈推荐 l243个符合标准的控烟干预研究l其中77个研究由于其设计实施上的局限性而被排除。l对余下的166个研究进行了严格的质量评估，从中归纳出14项干预措施。循证医学基本概念和循证实践62l循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应
30、该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量来考核循证实践的质量。l如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。循证医学基本概念和循证实践63过程 自我评估问题 提出问题 1.能提出一个临床或
31、保健相关的问题吗？2.是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题？3.是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺？4.提出可以回答的问题的成功率增加了吗？寻找证据 1.寻找证据了吗？2.知道目前最佳的证据来源吗？3.在实际工作中可以立刻查询证据吗？（硬件和软件是否具备？）4.能更有效地查询证据吗？5.使用 MEDLINE 检索时是否利用 MeSH 主题词，辞典、限制和智能查询等方法？6.与图书馆工作人员或专家相比，我的检索策略是否可行？评估证据 1.严格评价外部证据了吗？2.是否很容易地应用评价准则？3.是否正确和有效地使用评价指标，如似然比、NNT 等？4.能够自己完成一个
32、严格评价的题目（CATs）吗？应用证据 1.将严格评价的证据用于临床实践了吗？2.是否正确和有效地使用适于个体病人的严格评价指标，如验前概率、NNT 等？3.能够解释和解决源于这些证据的决策和现行管理政策之间的不一致吗？4.能进行临床决策分析吗？5.是否对诊断、治疗或其他循证实践进行了审计？循证医学基本概念和循证实践64l实际工作中，如果能够针对某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评价并写出一个简短、标准的总结，即CATs（Critically appraised topics)，用来与同事交流或储存起来供今后参考，表明你已经可以独立完成这一步骤。循证医学基本概念和循证实践65关键元素 相关
33、内容 1.题目 强调以陈述句回答所提问题。2.临床底线 对评价的论文进行概括。3.临床问题 强调对象、干预、比较和结局 4.检索词 提供详细的检索词 5.研究 包括研究类型、研究对象的数量和特征、入选和排除标准、随访和结局测量等。6.结果 使用简表总结相关证据，如 NNT、似然比、OR 值等。7.备注 其他与评价相关的内容，如剂量、副作用、实施过程、花费和支持CAT 的其他证据。8.引用文献 提供原文出处 9.评价人及日期 循证医学基本概念和循证实践66关键元素 实例3 1.题目 增补叶酸降低 NTD 的发生率 2.临床底线 1.必须有 344名（95CI 1921666）妇女在围孕期服用含叶
34、酸的复合维生素制剂才能预防 1例 NTD 的发生。2.围孕期增补复合维生素对先天畸形总发生率的影响还不太清楚。3.临床问题 健康孕妇服用叶酸制剂能够降低 NTD 的发生率吗？4.检索词 叶酸，神经管畸形 5.研究 随机对照试验，4753 已怀孕的初产妇在围孕期增补复合维生素或微量元素，临床结局包括活产、晚期胎儿死亡、死产或因为产前诊断为畸形儿而终止妊娠。88的试验对象获得上述结局。6.结果 结局 叶酸 安慰剂 NNT（95CI）NTD 0%0.29%344(192-1666)其他先天异常 1.3%2.3%100(58-625)7.备注 1.对照组服用含 3 种微量元素和 VitC 的制剂是否对
35、研究结局有影响不清楚。2.12%的孕妇因流产、异位妊娠等因为未观察到临床结局，导致了样本量的减少。3.虽然该研究的NNT 较大，但有研究发现 57的妇女是无意识怀孕，鉴于增补叶酸复合制剂的费用低廉且副作用很小，因此推荐所有育龄妇女服用。8.引用文献 Czeizel AE,Dudas I.Prevention of the first occurrence or neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation.NEJM 1992;327(26):1832-35.9.评价人及日期 Allison A.Cowett，CC
36、4,1998 年 4 月 28 日 循证医学基本概念和循证实践67循证医学基本概念和循证实践68l像其他任何新生事物一样，EBM自提出之日起也一直受到质疑。2000年Straus等人系统收集整理了文献中对EBM常见的批评，这些批评有些确实是EBM，甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是对EBM的误解，因此应该区别对待。循证医学基本概念和循证实践69局限性 对所有的医学实践来讲 对很多临床问题缺乏一致的、持续的科学证据 很难将证据用于个体病人的保健 由于资源的限制，难以充分实践高质量的医学 对循证医学实践本身来讲 需要发展新的技能，如文献检索、严格评价、系统综述的技能 有限的时间和资源使临床医生
37、无法实践循证医学 目前只有极少的证据证明循证医学的作用 误解 循证医学诋毁临床经验 忽略病人的价值取向和选择 把医学的精妙变成简单的食谱医学 只是一个简单的消减成本的工具 是一个不切实际的概念 只限于临床研究 缺乏随机试验的证据时可能导致临床治疗上的犹豫不决 循证医学基本概念和循证实践70l对循证医学是否可以作为一个新的医学模式(paradigm)也存在争议lEBM强调最佳的证据来自随机化试验，而观察性研究提供的证据力度较小，因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。循证医学基本概念和循证实践71l1.质疑通常的假定l2.了解研究的缺陷l3.尽量寻找金标准l4.制定知情决策循证医学基本概念和循证实践72l总之，在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，无论是临床还是预防工作者都应当接受循证的理念，充分开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床和预防决策。Thanks!循证医学基本概念和循证实践73
