1、循证护理医学知识循证护理循证护理 第一节第一节 循证护理的基本概念和步骤循证护理的基本概念和步骤 第二节第二节 循证护理问题的提出循证护理问题的提出 第三节第三节 系统的文献检索和文献质量的评价系统的文献检索和文献质量的评价 第四节第四节 证据综合证据综合 第五节第五节 证据的传播证据的传播 第六节第六节 证据的应用证据的应用2循证护理医学知识第一节第一节 循证护理的基本概念和步骤循证护理的基本概念和步骤3循证护理医学知识-国外护理期刊国外护理期刊循证护理的产生背景循证护理的产生背景4循证护理医学知识-国内护理期刊国内护理期刊循证护理的产生背景循证护理的产生背景中华护理杂志中国实用护理杂志护士
2、进修杂志护理学杂志现代护理杂志齐鲁护理杂志解放军护理杂志全科护理杂志中华现代护理杂志5循证护理医学知识循证护理的产生背景循证护理的产生背景目前，全世界每年有目前，全世界每年有200200多万医学论文多万医学论文发表发表2200022000多种医学杂志上多种医学杂志上20042004年全球的护理期年全球的护理期刊的数量已经发展到刊的数量已经发展到200200余种余种突出矛盾突出矛盾：临床人员如何迅速有：临床人员如何迅速有效地从中提取有用的信息？效地从中提取有用的信息？6循证护理医学知识 Archie Cochrane(1972年)提出医疗保健的疗效和效益问题，形成了“循证实践”的雏形 Cochr
3、ane 中心(1992年)英国成立循证医学中心 世界循证医学协作网（1993年）形成了循证实践（evidence-based practice,EBP）的网络目前致力于临床疾病治疗和干预效果的相关信息的系统收集循证护理的产生背景循证护理的产生背景7循证护理医学知识 循证护理中心（1996年）英国York大学护理学院成立全球第一个 循证卫生保健（1996年）澳大利亚的Joanna Briggs“循证卫生保健”成立 Evidence-based Nursing 期刊（1998年）英国York大学护理学院和Mcmaster大学共同创办 循证医学中心11个国家成立了14个循证医学中心4000多个成员参
4、与这项跨国学术合作Cochrane图书馆：目前最全面的系统评价资料库循证护理的产生背景循证护理的产生背景8循证护理医学知识 The Cochrane liberary9循证护理医学知识中国循证护理的发展中国循证护理的发展2020世纪世纪9090年代末引入我国年代末引入我国19971997年年3 3月在四川大学华西医院成立循证医学月在四川大学华西医院成立循证医学CochraneCochrane中心中心成为国际循证医学协作网的第成为国际循证医学协作网的第1414个循证医学中心个循证医学中心也是亚洲唯一的循证医学中心也是亚洲唯一的循证医学中心19971997年在香港中文大学建立了亚洲第年在香港中文大
5、学建立了亚洲第1 1个个EBNEBN中心中心于于19991999年开始出版一些有关年开始出版一些有关EBNEBN的资料的资料20042004年年1111月复旦大学护理学院成立了国内第月复旦大学护理学院成立了国内第2 2个个EBNEBN中心中心致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播译并传播“最佳护理实践临床指南最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发，以推动我国临床护理实践的发展展 循证护理的产生背景循证护理的产生背景10循证护理医学知识循证护理的产生背景循证护理的产生背景 循证实践循证实践：以研
6、究结果为依据，根据最佳证据：以研究结果为依据，根据最佳证据作出护理决策、制定护理方案、开展护理实践、作出护理决策、制定护理方案、开展护理实践、评价护理结局的过程。已成为全球医疗卫生保评价护理结局的过程。已成为全球医疗卫生保健领域提高决策的科学性、实践的有效性、合健领域提高决策的科学性、实践的有效性、合理利用卫生资源的必然趋势理利用卫生资源的必然趋势11循证护理医学知识循证护理的概念循证护理的概念 循证护理（循证护理（evidence-based nursing,EBNevidence-based nursing,EBN）护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研护理人员在计划
7、其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。依据过程。构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践临床实践中的问题为出中的问题为出发点，将发点，将科研结论与临床专门知识和经验科研结论与临床专门知识和经验、患者需求患者需求进行审慎地、明进行审慎地、明确地、明智地结合，促进确地、明智地结合，促进直接经验和间接经验在实践中的结合应用直接经验和间接经验在实践中的结合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时，注重并在实施
8、过程中能激发团队精神和协作气氛，同时，注重终末评价和终末评价和质量保证。质量保证。12循证护理医学知识循证护理模式循证护理模式 JBI 循证卫生保健模式由澳大利亚Joanna Briggs在2006年提出，并阐述了循证卫生保健的过程以及相关变量之间的逻辑关系 循证实践是临床决策过程，在循证过程中应考虑的核心问题是：最新最佳证据、提供照护的临床情景、患者的要求和偏好、专业人员的判断 循证实践步骤 证据生成；证据综合；证据传播；证据应用13循证护理医学知识JBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式证据生成证据生成证据综合证据综合证据证据/知识知识传播传播整体健康整体健康证据应用证据应用循证实践证据循证
9、实践证据临床情景临床情景病人需求和偏好病人需求和偏好专业判断专业判断卫生保健干预卫生保健干预FAMEFAME应用与实践方法应用与实践方法FAMEFAME诊断诊断 经验经验 研究研究理论理论 方法方法 系统评系统评价价教育教育 信息信息 系统系统效果评价效果评价实践变革实践变革 系统变革的引入系统变革的引入14循证护理医学知识证据的生成证据的生成（evidence generation）证据来源证据来源研究结论、专家经验、达成专业共识的论断FAMEFAME评价评价可行性（Feasibility）适宜性（Appropriateness）临床意义（Meaningfulness）有效性（Effecti
10、veness）JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式15循证护理医学知识证据的生成证据的生成（evidence generation）设计严谨的研究（可信证据的最佳来源）设计严谨的研究（可信证据的最佳来源）专家观点、案例报道、公认的论断专家观点、案例报道、公认的论断量性研究和质性研究的结论量性研究和质性研究的结论JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式16循证护理医学知识证据的综合（证据的综合（evidence synthesisevidence synthesis）即就某一特定主题对来自研究的证据或/和其他来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策核心步骤核心步骤就某一
11、特定专题对所有可得到的文献进行系统评价证据综合包括内容证据综合包括内容相关理论阐述证据综和的方法（meta分析）对证据进行系统评价JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式17循证护理医学知识证据的传播（证据的传播（evidence transferevidence transfer）将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式18循证护理医学知识证据应用证据应用(evidence utilization)(evidence utilization)将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革
12、为标志在循证实践的循环中最具挑战意义JBIJBI循证卫生保健模式循证卫生保健模式19循证护理医学知识循证护理的核心要素循证护理的核心要素1.获得最佳护理研究证据获得最佳护理研究证据2.充分考虑患者的需求充分考虑患者的需求3.充分应用专业判断充分应用专业判断4.深入分析应用证据的临床情景深入分析应用证据的临床情景20循证护理医学知识1.获得最佳护理研究证据获得最佳护理研究证据应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学和有关质量评价的标准去筛选最佳证据和有关质量评价的标准去筛选最佳证据研究的设计科学合理、研究结果具有真实性研究的设计科学合理、研究结果具有真实性
13、临床应用价值临床应用价值21循证护理医学知识2.充分考虑患者的需求充分考虑患者的需求患者的接受和配合患者的接受和配合护理人员必须具备关怀照护的人文素质和利他护理人员必须具备关怀照护的人文素质和利他主义的精神主义的精神成功实施循证护理的重要条件成功实施循证护理的重要条件22循证护理医学知识3.3.充分应用专业判断充分应用专业判断 发现临床问题发现临床问题 将文献中的证据与临床实际问题结合一起将文献中的证据与临床实际问题结合一起 临床流行病学的基本理论临床流行病学的基本理论 临床研究的方法（筛查最佳证据）临床研究的方法（筛查最佳证据）研究设计是否科学合理 文献质量评价 分析研究结果的真实性 研究设
14、计是否存在偏倚 研究中的混杂因素23循证护理医学知识4.深入分析应用证据的临床情景深入分析应用证据的临床情景 可行性在物质条件上、文化上、经济上具有可操作性 适宜性应用证据的实践活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度 临床意义应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的方式体验24循证护理医学知识四、循证护理的意义四、循证护理的意义（一）可帮助护理人员更新专业观，改进工（一）可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展作方法，促进学科发展研究研究：关于外科患者术前禁食禁水时间的问题：关于外科患者术前禁食禁水时间的问题外科护理常规规定：手术前外科护理常规规定：手术前12h禁食、术前禁食、术前
15、46h禁水禁水外科护理学规定：择期手术患者术前外科护理学规定：择期手术患者术前12h起禁食、起禁食、4h禁水禁水医院：手术前医院：手术前1 1一天一天10pm10pm起禁食、禁水起禁食、禁水美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASAASA）指南推荐：成人及儿童食用高脂肪食物后术前）指南推荐：成人及儿童食用高脂肪食物后术前禁食禁食6h6h；任何年龄患者术前；任何年龄患者术前2h2h前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液前可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、果汁、茶、咖啡等体，如清水、果汁、茶、咖啡等我国临床领域制定术前禁食禁水规范时，应考虑我国临床领域制定术前禁食禁水规范时，应考虑应系统
16、收集该领域的国内外文献，考察报道和相关文献应系统收集该领域的国内外文献，考察报道和相关文献 科学性和严谨性科学性和严谨性是否导致患者术中呕吐和误吸发生率？是否导致患者术中呕吐和误吸发生率？对患者禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？对患者禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？成本和效益之比如何？成本和效益之比如何？所在病房的医生、护士、患者的接受程度？可操作性？所在病房的医生、护士、患者的接受程度？可操作性？25循证护理医学知识（二）顺应了医疗卫生领域有效利用卫生（二）顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势资源的趋势四、循证护理的意义四、循证护理的意义现存问题现存问题文献数量
17、多文献数量多文献来源广文献来源广传播速度快传播速度快质量评价质量评价临床工作忙临床工作忙循证实践循证实践系统评价系统评价指导临床变革指导临床变革证据应用证据应用系统干预系统干预动态监测动态监测解决方案解决方案26循证护理医学知识（三）促进临床护理实践的科学性和有效性三）促进临床护理实践的科学性和有效性四、循证护理的意义四、循证护理的意义目前世界上有近500中护理专业期刊许多护理领域的研究文章发表在非护理类的期刊中临场护理人员很难将科学研究的结果运用到临床实践中循证实践循证实践针对某一特定干预方法的研究结果，能够进行全世界范围内进行系统查询、严格评鉴、统计分析，形成系统评价，将结果以摘要或临床实
18、践指南的形式提供给临床护理人员。护理人员将自身的专业知识和经验、患者的需求和循证证据结合，形成科学、有效、实用、可行的临床干预手段27循证护理医学知识 循证护理循证护理为科学有效的临床护理决策提供了依据和工作方法护理决策者应具备以下决策技能能够提出决策的核心问题能够通过文献检索找到所需证据能够评价和甄别相关研究的质量能够区分不同的证据及其实用性能够判断研究结果在类似人群中的推广性能够判断研究结果在本地人群中的适用性能够将依据证据的决策付诸实践四、循证护理的意义四、循证护理的意义（四）有利于科学有效的临床护理决策（四）有利于科学有效的临床护理决策28循证护理医学知识应用应用气管切开术后护理气管切
19、开术后护理v重要性重要性：影响重症监护患：影响重症监护患者的预后、病程的长短者的预后、病程的长短v护理要点：吸痰、气道湿化、气道感染控制、堵管排除护理要点：吸痰、气道湿化、气道感染控制、堵管排除v临床现状：目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、临床现状：目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献，有些是教科书、临床护外文献，有些是教科书、临床护理常规中规理常规中规 定的做法，有的是最新研究文献定的做法，有的是最新研究文献的推荐方法的推荐方法如何检索该领域的最新、最佳证据？如何检索该领域的最新、最佳证据？是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？是不是来自教科书、期刊中研究论文的结
20、论就是金标准？如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？找到最新最佳证据后如何开展循证实践找到最新最佳证据后如何开展循证实践?29循证护理医学知识第二节第二节 循证护理问题的提出循证护理问题的提出循证护理问题循证护理问题应具有临床价值能通过循证得到答案护理措施是否有效、安全、节约成本；护理措施的可靠性、精确性、健康结局的决定因素、患者体验的本质等30循证护理医学知识一、循证问题的要素一、循证问题的要素 量性研究量性研究（PICO-DPICO-D）研究对象的类型（population）研究的干预措施或暴露因（intervention/exposure）进行对照或比较
21、的措施（control）主要的研究结局（outcome）计划纳入的研究类型（设计和方法学质量要求design&methodological quality）31循证护理医学知识举例举例32循证护理医学知识一、循证问题的要素一、循证问题的要素 质性研究（质性研究（PICo-DPICo-D）研究对象的特征（participant）想要研究的现象（phenomena of interest）研究情景（context）计划纳入的研究类型（design）33循证护理医学知识举例举例34循证护理医学知识二、循证护理问题实例分析二、循证护理问题实例分析P P：使用呼吸机进行机械通气的患者：使用呼吸机进行机械
22、通气的患者I:I:气道湿化液的浓度气道湿化液的浓度-0.45%-0.45%氯化钠氯化钠 气道实话的方式气道实话的方式-持续滴注法湿化液持续滴注法湿化液 气道湿化液的剂量气道湿化液的剂量-24-24小时小于小时小于300ml300ml 气道湿化的速度气道湿化的速度-10ml/h-10ml/hC:C:起到石化的浓度起到石化的浓度-生理盐水生理盐水气道湿化的方式气道湿化的方式-吸痰前向气道内一次性注吸痰前向气道内一次性注入入23ml23ml湿化液湿化液气道湿化液的剂量气道湿化液的剂量-不规定不规定气道湿化的速度气道湿化的速度-不规定不规定O O：血氧饱和度，痰假堵管发生率、吸痰成功率：血氧饱和度，痰
23、假堵管发生率、吸痰成功率D D：随机对照试验及质量较好的非随机对照试验：随机对照试验及质量较好的非随机对照试验 如何对使用机械通气的患者进行气道湿化如何对使用机械通气的患者进行气道湿化35循证护理医学知识第三节第三节系统的文献检索和文献质量的评价系统的文献检索和文献质量的评价一一系统的文献检索系统的文献检索二二文献质量评价的目的意义和原则文献质量评价的目的意义和原则三三对不同类型论文质量的评价方法对不同类型论文质量的评价方法36循证护理医学知识一、系统的文献检索一、系统的文献检索检索工具检索工具v期刊、电子光盘数据库、在线数据库、学术论文v网上求助原文（零点花园、小木虫、丁香园）v电子邮件求助
24、原文证据来源证据来源二次研究的循证资源二次研究的循证资源（经过循证后形成的证据）系统评价；临床应用指南通过查询国际上的循证实践机构形成的数据库获得原始的研究论文原始的研究论文（经过严格的质量评价）37循证护理医学知识一、系统的文献检索一、系统的文献检索 文献检索基本步骤文献检索基本步骤在cochranecochrane图书馆图书馆和JBIJBI图书馆图书馆中检索是否有相关的系统评价发表在MEDLINEMEDLINE、CINAHLCINAHL、EMbaseEMbase、CBMdiscCBMdisc等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文文体、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，
25、以进一步确定文献检索的关键词运用所用相关的主题词主题词和关键词关键词进行所有相关数据库的检索。如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文通过检索到的论文后列出的参考文献参考文献进行进一步的检索38循证护理医学知识查找循证资源查找循证资源1.1.循证实践资源数据库循证实践资源数据库（二次研究文献）1）CochraneCochrane图书馆（图书馆（Cochrane liberaryCochrane liberary）是目前临床疗效研究证据的最好来源,由Cochrane Cochrane 国际协作网发行系统综述每4年以光盘的形式向全球公开发行网址：http/www.cochrane.orgh
26、ttp/www.cochrane.orgEBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials(CEENTRAL),Trials(CEENTRAL),是CochraneCochrane等国际组织的协调下，收录和登记的临床试验信息，并提供文献来源EBM Reviews-Conchrane Database of SystematicEBM Reviews-Conchrane Database of Systematic Review
27、s(CDSR),Reviews(CDSR),收录由Conchrane Conchrane 协作网系统评价专业组在统一工作手册知道下完成的系统评价，包括系统评价全文和研究方案EBM Reviews-Database of Abstract of Reviews of EBM Reviews-Database of Abstract of Reviews of EFfects(DARE)Ffects(DARE),由英国YorkYork大学的国家卫生服务系统（NHSNHS）评价与传播中心建立的疗效评价文摘数据库。它提供结构式摘要，即对以往发表的高质量系统评价作概要性摘要，并提供系统评价参考文献的索引
28、39循证护理医学知识40循证护理医学知识（一）查找循证资源（一）查找循证资源1 1.循证实践资源数据库循证实践资源数据库（二次研究文献）2）临床证据（临床证据（Clinical Evidence,CEClinical Evidence,CE）由英国医学会（British Medical AssociationBritish Medical Association，BMABMA）发行，是全球最权威的循证医学数据库之一。以在线和文字形式发行对200多种常见病，540多种临床问题的近3000种治疗 措施是否有效的证据，每月更新。网址：网址：http:/http:/41循证护理医学知识42循证护理医学
29、知识1.1.循证实践资源数据库循证实践资源数据库（二次研究文献）3）最佳实践（最佳实践（Best PracticeBest Practice）由英国医学会（BMJ）和美国内科医师协会（ACP）联合发行整合了BMJ的“Clincal Evidence中的证据，收录了美国ACP Journal Club和英国Evidence-Base Medicine期刊的全文增添了了有全球知名学者和临床专家执笔撰写的，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等证据网址：网址：http:/http:/43循证护理医学知识44循证护理医学知识1.1.循证实践资源数据库循证实践资源数据库（二次研究文献）4 4）JBIJBI循
30、证卫生保健中心数据库循证卫生保健中心数据库全球最大的循证护理领域的资源数据库总部设在澳大利亚阿德莱德大学的Joanna Briggs循证卫生保健中心出版的护理及健康相关学科领域的循证资源包含护理领域的系统评价80余篇、最佳实践信息汇编60余篇、证据总结约1600篇、推荐实践汇编约1100篇（2012.1）网址网址：http:/www.joannabriggs.edu.auhttp:/www.joannabriggs.edu.au45循证护理医学知识46循证护理医学知识1.1.循证实践资源数据库循证实践资源数据库（二次研究文献）4 4）CampbellCampbell图书馆图书馆2000年成立着
31、重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会和教育政策及实践效果方面的证据，包括公共卫生、社会医学、行为科学领域的证据包括两个数据库：C2社会、心理、教育、刑事学研究数据库和C2干预和政策评价数据库 http:/www.campbellcollaboration.org/http:/www.campbellcollaboration.org/47循证护理医学知识48循证护理医学知识2.2.临床实践指南库临床实践指南库 1 1）美国国立指南库）美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse,NGCNational Guideline Cl
32、earinghouse,NGC）由美国卫生保健研究和质量管理局、美国医学会、美国卫生保健计划联合会联合制作的一个临床实践指南库可检索到1112项临床实践指南护理相关指南760篇，每份指南都清楚表明了其纳入证据的等级，整合了当前最新的临床科研证据，提供大量经过同行评议的指南，促进循证实践（2010.6）网址网址：http:/www.guidelines.govhttp:/www.guidelines.gov49循证护理医学知识50循证护理医学知识2.2.临床实践指南库临床实践指南库 2）英国指南库（英国指南库（GuidelinesGuidelines）由英国牛津医学科学研究院制作网址网址：htt
33、p:/www.guidelines.govhttp:/www.guidelines.gov 3 3）加拿大指南库（）加拿大指南库（CMA infobaseCMA infobase）加拿大医学会主办的上有1755个临床实践指南或指南章节网址网址：http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs/http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs/51循证护理医学知识52循证护理医学知识2.2.临床实践指南库临床实践指南库 4 4）加拿大安大略护理学会指南网）加拿大安大略护理学会指南网 （Registered Nurses Association of Ontaria,Registered Nu
34、rses Association of Ontaria,RNAORNAO）1999年开始发展、实施、评价、传播最佳实践指南35篇护理领域的最佳实践指南提供给临床护理人员和决策者使用(2010.6)网址网址：http:/www.rnao.org/bestpracticeshttp:/www.rnao.org/bestpractices 53循证护理医学知识54循证护理医学知识Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine 由英国医学和美国内科协会由英国医学和美国内科协会联合主办联合主办 双月刊双月刊 提供已经出版的研究报道和提供已经出版的研究报道和文
35、献综述的详细文摘文献综述的详细文摘 网址：网址：http:/http:/ 3.3.循证实践资源相关期刊循证实践资源相关期刊55循证护理医学知识3.3.循证实践资源相关期刊循证实践资源相关期刊Evidence based NursingEvidence based Nursing 19981998年由英国年由英国YorkYork大学与加大学与加拿大拿大McMasterMcMaster大学联合创办，大学联合创办，季刊，国际性期刊季刊，国际性期刊 提供与护理相关的最新最佳提供与护理相关的最新最佳研究证据研究证据 56循证护理医学知识Worldviews on Evidence-Worldviews
36、on Evidence-based Nursingbased Nursing 由美国护理荣誉学会创办 主要刊登循证护理的相关论文 目前护理领域影响因子较高的知名国际护理期刊3.3.循证实践资源相关期刊循证实践资源相关期刊57循证护理医学知识（二）查找来自原始研究的证据二）查找来自原始研究的证据 证据来源于原始研究论文 文献检索 需要经过严格的质量评价58循证护理医学知识二、文献质量评价的目的、二、文献质量评价的目的、意义和原则意义和原则研究类文献研究类文献文献类型文献类型干预性研究干预性研究质性研究质性研究量性研究量性研究随机对照试验随机对照试验准随机对照试验准随机对照试验观察性研究观察性研究
37、描述性研究描述性研究非随机对照非随机对照队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究非连续的时间序列研究非连续的时间序列研究病例报告病例报告大样本普查大样本普查抽样调查抽样调查现况调查现况调查描述相关性研究描述相关性研究非研究类文献非研究类文献专业共识阐述专业共识阐述专家观点论述专家观点论述59循证护理医学知识文献质量评价的目的和意义文献质量评价的目的和意义 循证实践的关节环节：文献质量的严格评价l有效性有效性l真实度真实度l临床价值临床价值评价评价l原始研究论文原始研究论文l专家经验论述专家经验论述l专业共识专业共识60循证护理医学知识文献质量评价的目的和意义文献质量评价的目的和意义偏倚偏倚选样
38、偏倚选样偏倚干预偏倚干预偏倚评价者偏倚评价者偏倚研究对象流失偏倚研究对象流失偏倚发表偏倚发表偏倚分配隐藏克服分配隐藏克服设盲（研究者设盲、受试者设盲、设盲（研究者设盲、受试者设盲、干预者设盲）克服干预者设盲）克服结局指标评价者设盲结局指标评价者设盲无发避免（如研究对无发避免（如研究对象死亡、搬迁、因病情象死亡、搬迁、因病情加重或心理问题而退出）加重或心理问题而退出）通过准确报道失访病通过准确报道失访病例情况、并采用意向性例情况、并采用意向性分析（分析（ITTITT分析）克服分析）克服检索灰色文献或建立临床试验登检索灰色文献或建立临床试验登记注册机制加以克服记注册机制加以克服61循证护理医学知识
39、三、对不同类型论文质量三、对不同类型论文质量的的评价方法评价方法 常见的文献质量评价工具常见的文献质量评价工具 共同特点：共同特点：根据研究设计的基本要求和原则评价研究设计的严谨性1.英国的“牛津文献质量严格评价技能培训项目”（Oxford Critical Appraisal Skill Program,CPSP）应用较普遍，对各类不同设计的研究进行质量评价62循证护理医学知识三、对不同类型论文质量三、对不同类型论文质量的的评价方法评价方法常见的文献质量评价工具常见的文献质量评价工具2.CASP项目推出的“各项设计研究质量严格评价清单”（Checklist for Critical Appr
40、aisal of Studies with Different Design)目前最常见的文献质量评价工具3.Joanna Briggs循证卫生保健中心推出了“各类设计的文献质量严格评价工具”在全球的循证护理机构应用较为普遍63循证护理医学知识三、对不同类型论文质量的三、对不同类型论文质量的评价方法评价方法l20092009年版年版Cochrane Handbook 5.0.2Cochrane Handbook 5.0.2文献质量评价文献质量评价l领域评价（领域评价（Domain-based EcaluationDomain-based Ecaluation）应用研究设计相关领域的实际做法进行
41、定性的判断 不主张用评定量表（Scale）评价反对通过计算总分判断是否纳入研究，认为这种做法只注重表面现象，而缺乏对设计问题本质的判断，同时评分的权重缺乏依据。64循证护理医学知识v评价文献质量的步骤评价文献质量的步骤判断文献的类型选择不同类型文献质量评价工具两人分别对一篇文献进行评定，每个条目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”评定对照评定结果判断该研究质量的严谨程度，决定是否纳入该论文进入下一步的系统评价三、对不同类型论文质量的三、对不同类型论文质量的评价方法评价方法65循证护理医学知识常见类型论文的质量评价标准常见类型论文的质量评价标准1.1.随机对照研究随机对照研究2.2.队
42、列研究队列研究3.3.病例对照研究病例对照研究4.4.质性研究质性研究5.5.描述性研究描述性研究 病例系列研究病例系列研究6.6.经验总结、案例分析、经验总结、案例分析、专家意见类论文专家意见类论文7.7.经济成本类研究经济成本类研究8.8.系统评价类论文系统评价类论文常用的评价方法常用的评价方法牛津文献严格评价项目CSAP的相关工具（Oxford CASP,2010）1.Joanna Briggs循证卫生保健中心的文献质量严格评价工具（Joanna Briggs Institute Reviewers Manual,2009）66循证护理医学知识1.随机对照试验随机对照试验论文质量的评价标
43、准论文质量的评价标准(Oxford CPAS,2010)(Oxford CPAS,2010)1 1）该研究的）该研究的PICOPICO是否清晰？是否清晰？2 2）样本是否被随机分配到实验组与对照组？）样本是否被随机分配到实验组与对照组？3 3）所有进入试验的研究对象是否恰当地完成了研究）所有进入试验的研究对象是否恰当地完成了研究 （包括完成随访、按照随机分组的方式进行资料分析）4 4）受试者、试验者、干预者是否设盲）受试者、试验者、干预者是否设盲5 5）实验组和对照组在基线时是否具有可比性）实验组和对照组在基线时是否具有可比性67循证护理医学知识6 6）实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受
44、的其余措实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措 施都一样？施都一样？7 7）研究结果相应有多大？）研究结果相应有多大？（测量了哪些结局指标）8 8）研究结果的精确度如何）研究结果的精确度如何 （可信区间是多少？）9 9）研究结果能够推广到您所在地区或机构吗？）研究结果能够推广到您所在地区或机构吗？1010）是否考虑了所有具有临床重要价值的结局？）是否考虑了所有具有临床重要价值的结局？1111）考虑研究的成本和可能的危害，获得的收益更多吗）考虑研究的成本和可能的危害，获得的收益更多吗？1.随机对照试验论文质量的评价标准随机对照试验论文质量的评价标准68循证护理医学知识举例69循证护理医
45、学知识2.2.队列研究队列研究论文质量的评价工具论文质量的评价工具（Oxford CASP,2010Oxford CASP,2010）1 1)该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因素、结局指标、可能的受益和危害）2)2)回答研究问题的方式是否合适？回答研究问题的方式是否合适？（是否适合于用该设计回答研究问题）3 3）队列的征募过程是否合适？是否有偏倚？）队列的征募过程是否合适？是否有偏倚？（如有意入选或排除较重的病例）4 4）是否准确测量暴露因素以减少偏倚？）是否准确测量暴露因素以减少偏倚？（研究工具效度如何？是否应用了相同的
46、程序划分暴露组？）5 5）是否精确测量了研究结果以减少偏）是否精确测量了研究结果以减少偏倚倚70循证护理医学知识2.2.队列研究队列研究论文质量的评价工具论文质量的评价工具（Oxford CASP,2010Oxford CASP,2010）6 6）作者考虑了哪些混杂因素？作者考虑了哪些混杂因素？（例如分层、回归、敏感性分析）7 7）对研究对象的随访是否完成？随访时间是否足够长？）对研究对象的随访是否完成？随访时间是否足够长？（是否对随访和是否的研究对象进行比较？）8)8)研究结果如何？研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？）9 9）研究精确度如何？）研究精确度如何？（P值、可信区间大
47、小）1010）结果是否可信？）结果是否可信？1111）研究结果是否可应用于您所在的本地人群）研究结果是否可应用于您所在的本地人群？71循证护理医学知识3.3.病例对照研究病例对照研究论文质量的评价标准论文质量的评价标准（Oxford CASP,2010Oxford CASP,2010）1)1)该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？该研究的研究目的是否明确？立题依据是否充分？（研究人群、危险因素、结局指标、可能的受益和危害）2)2)回答研究问题的方式是否合适？回答研究问题的方式是否合适？3 3）选择病例组的方式是否合适？）选择病例组的方式是否合适？（代表性、时间跨度、样本量、把握度计算）4
48、 4）对照组的选择方式是否合适？）对照组的选择方式是否合适？（应答率、匹配问题）5 5）是否准确测量暴露因素以减少偏）是否准确测量暴露因素以减少偏倚？倚？72循证护理医学知识6 6）作者考虑了哪些混杂因素？在设计和分析过程中是否考）作者考虑了哪些混杂因素？在设计和分析过程中是否考 虑了潜在的混杂因素虑了潜在的混杂因素（例如分层、回归、敏感性分析）7 7）研究结果如何？）研究结果如何？（分析方法是否正确？OR值为多少？）8 8）研究精确度如何？）研究精确度如何？（P值、可信区间大小）9 9）结果是否可信？）结果是否可信？1010）研究结果是否可应用于您所在的本地人群）研究结果是否可应用于您所在的
49、本地人群？1111）研究结果与其他证据是否符合？）研究结果与其他证据是否符合？3.3.病例对照研究病例对照研究论文质量的评价标准论文质量的评价标准（Oxford CASP,2010Oxford CASP,2010）73循证护理医学知识4.质性研究论文质性研究论文质量的评价工具质量的评价工具（JBI,2008）1)1)作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？（例如设计是质性研究，却采用调查法收集资料）2)2)研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？（例如研究参加疼痛咨询门诊对患者疼痛严重程度的影响
50、，就不能用人种志法开展）3 3）资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？）资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？（例如方法论是现象学研究，却采用邮寄问卷法收集资料）4 4）资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？）资料的代表性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？（例如方法论是现象学研究，却只分析研究对象常见的感受，忽视了个案的特殊感受）74循证护理医学知识5)5)对结果的解释是否适合于所采用的方法论对结果的解释是否适合于所采用的方法论 (例如方法论是现象学研究，却解释研究结果将用于设计评估问卷，质性研 究的结果只能用于解释这些个案的体验，不能用于推广到总体。问卷的设计 需
