1、急性早幼粒白血病医急性早幼粒白血病医疗护理查房疗护理查房实验室检查实验室检查概述、病因、临床表现概述、病因、临床表现护理诊断、措施及效果评价护理诊断、措施及效果评价病史资料病史资料12341232急性早幼粒白血病医疗护理查房 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)是急性髓细胞白血病是急性髓细胞白血病(AML)(AML)的一的一种特殊类型，被种特殊类型，被FABFAB协作组定为急性髓细胞白血病协作组定为急性髓细胞白血病M3M3型。型。APLAPL除具有一般的除具有一般的AMLAML的临床表现外，还有下列特征：的临床表现外，还有下列特征：早幼粒细胞浆内充满异常颗粒；常伴有出血
2、倾向，发生率达72%94%，严重者出现DIC；90%的患者出现特异性染色体t(15；17)(q22；q21)改变；对化疗敏感，但早期死亡率高，约有10%20%患者死于出血；维酸能诱导APL细胞分化成熟，砷剂能诱导其凋亡；持续缓解时间较长。以往APL的治疗效果很差，预后凶 险，多因并发 性弥散性血管内凝血(DIC)或原发性纤维蛋白溶解导致严重出血，而早 期死亡。近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提疗结果和预 后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。1.11.1 概述概述3急性早幼粒白血病医疗护理查房 l 原发性APL的病因目前尚未完全清楚，继发者常见于应用化疗和(或)放疗的肿瘤患者，也
3、有应用烷化剂和拓扑异构酶抑制剂引起APL的报道。l 继发性APL的预后较好，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近，但与化疗相关的AML明显不同。1.21.2 病因病因4急性早幼粒白血病医疗护理查房 正常骨髓造血功能衰竭相关的表现，如贫血、出血、感染；白血病细胞的浸润有关的表现，如肝脾和淋巴结肿大、骨痛,绿色瘤等。除了这些白血病具有的一般白血病表现外，出血倾向是其主要的临床特点，有10%20%的患者死于早期出血，弥漫性血管内凝血(DIC)的发生率高，大约60%的患者发生DIC。1.31.3 临床表现临床表现5急性早幼粒白血病医疗护理查房1.感染是最常见的并发症 包括细菌、病毒、真菌感染。主要表
4、现为发热，感染的部位常见于口腔、肺部、皮肤，严重者可出现败血症、感染中毒性休克。2.DIC是APL最重要的并发症 发生率高，大约60%的患者发生。近年随着应用维甲酸 和砷剂，DIC的发生已明显减少3.在应用维酸治疗过程中会合并高白细胞症，口唇及皮肤干燥、头痛、骨关节痛、肝功能受损和血脂增高等。最严重的并发症是维酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸功能衰竭，少数肾功能衰竭。常发生在高白细胞的患者，发生率10%25%，是致死原因。合用化疗后这种严重并发症已降至5%7%。1.31.3 临床临床表现表现-常见并发症常见并发症6急
5、性早幼粒白血病医疗护理查房1.外周血 典型的血象显示贫血,白细胞数量的变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。2.骨髓像 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主30%，多数50%,且细胞形态较一致,原始细胞以下各阶段细胞较少,细胞核形态多不规则，有内外浆,外浆中无颗粒,内浆中有大小不均的颗粒。根据颗粒的大小可为M3a(粗颗粒型)：胞质中充满粗大的嗜苯胺蓝颗粒，且密集融合分布。M3b(细颗粒型)：胞质中嗜苯胺蓝颗粒细小,而密集分布。3.细胞免疫学检查 蛋白标CD33,13(HLA-Dr阴性)。4.细胞遗传学检查 染色体异常,t(15；17)(q22；q21)。5.出凝血时间、3P试验、纤维蛋白原含量、纤
6、溶酶原含量及活性、ATPP(活化部分凝血活酶时间)、PT(凝血酶原时间)。2 2实验室检查实验室检查7急性早幼粒白血病医疗护理查房6.生化及电解质检查、肝肾功检查。其他辅助检查：根据病情、临床表现、症状、体征，选择X线、CT、MRI、B超、心 电图等。8急性早幼粒白血病医疗护理查房8.5 8.5 1.1.入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、入院院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、心肺功能等）心肺功能等）2.2.泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原泮托拉唑护胃，甘露聚糖肽营养支持，氨甲环酸止血，凝血酶原复合物复合物400iu400iu静脉滴注。
7、静脉滴注。3 3.医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记医嘱予以一级护理、病重，软食，心电监护，记2424小时尿量小时尿量8.6 8.6 1.1.骨髓口头报告示骨髓口头报告示M3M3，予以维，予以维A A酸酸20mg+20mg+砷剂砷剂10mg10mg静脉滴注静脉滴注qdqd诱诱导分化导分化 ,伊曲康唑口服伊曲康唑口服10mlbid10mlbid，抗真菌治疗，口腔护理。，抗真菌治疗，口腔护理。2.2.行行PICCPICC置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血置管术，术程顺利，术后穿刺点有较多渗血 ，予以，予以加强换药处理。加强换药处理。3.3.心电图报告示心电图报告示ST-TST-T异常，
8、窦性心律异常，窦性心律.4.4.低分子肝素钠低分子肝素钠5000iuq12h5000iuq12h皮下注射抗凝治疗皮下注射抗凝治疗 5.5.重组人白介素重组人白介素-11 1.5mg-11 1.5mg皮下注射升血小板治疗皮下注射升血小板治疗 。8.88.8 1.1.患者行柔红霉素，地塞米松化疗。患者行柔红霉素，地塞米松化疗。2.MRI 2.MRI示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。示脑梗，左眼占位，医嘱予以甘露醇脱水治疗。3.13.1 病史资料病史资料-病情演变病情演变10急性早幼粒白血病医疗护理查房 病情演变2 8.9 8.9 心脏彩超示左室舒张功能减退，二尖瓣少量反流。心脏彩超示左室舒
9、张功能减退，二尖瓣少量反流。8.10 8.10 00:55 00:55患者呕吐明显，医嘱予以托患者呕吐明显，医嘱予以托 烷司琼烷司琼5mg+0.9%NS100ml5mg+0.9%NS100ml静脉静脉滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼滴注后未明显缓解，再次予以托烷司琼3mg3mg静脉滴注后缓解。静脉滴注后缓解。9:159:15患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵患者烦躁不安，呼吸急促，呕吐频繁，血氧急剧下降，遵医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗并予以面罩吸氧，血氧波动在医嘱予以脱水利尿，止吐及激素治疗并予以面罩吸氧，血氧波动在76%86%76%86%。10 10：0000患者小便偶
10、有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约患者小便偶有失控，予以导尿引流出淡黄色小便约200ml200ml。12:00 12:00患者家属拒绝导尿，予以拔除。患者家属拒绝导尿，予以拔除。15:00 15:00医嘱予以急查医嘱予以急查CTCT检查后安返病房检查后安返病房。ADL20 ADL20分分 Braden13 Braden13分分 MORSE 35MORSE 35分分 管道管道2 2分分11急性早幼粒白血病医疗护理查房病情演变38.118.11 1.1.患者心率患者心率110110次次/分，遵医嘱予以生理盐水分，遵医嘱予以生理盐水20ml+20ml+去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷0.2mg0.2mg进推
11、后无不适主诉。进推后无不适主诉。2.CT 2.CT结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能结果右侧颞叶部脑梗，左眼球后占位，脑膜瘤可能 3.3.两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。两肺斑片状模糊阴影，考虑炎症，分化综合征待排。8.12遵医嘱地高辛遵医嘱地高辛0.125mg0.125mg口服，呋塞米口服，呋塞米20mg+20mg+螺内酯螺内酯40mg40mg口服，强心利口服，强心利尿处理。尿处理。8.13 1.心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速，T T波异常波异常 2.17:11患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水患者烦躁不安，心内科急会诊，遵医嘱予以生理盐水48
12、ml+48ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg10mg以以6ml/h6ml/h泵入，扩张血管。泵入，扩张血管。820 04:53 患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，患者神志模糊，呼吸急促，血压下降，P133 BP102/31mmhg P133 BP102/31mmhg R33c/min,R33c/min,遵医嘱予以生理盐水遵医嘱予以生理盐水 250ml+250ml+多巴胺多巴胺100mg100mg静脉滴注，静脉滴注，12急性早幼粒白血病医疗护理查房病情演变4 6:30患者心率、血氧饱和度下降，患者心率、血氧饱和度下降，P89c/min BP88/42mmhg P89c/min BP88/42mmhg
13、 R30c/min SPO280%,R30c/min SPO280%,遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上遵医嘱予行心肺复苏，呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素腺素1mg1mg进推。进推。6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%6:35 P50c/min BP70/3Ommhg R10c/min SPO279%予以心肺复苏呼吸予以心肺复苏呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg1mg注射。注射。6:426:42遵医嘱予以肾上腺素遵医嘱予以肾上腺素1mg1mg静脉注射静脉注射.6:45 6:45 遵医嘱予以肾上腺素遵医嘱予以肾上腺素2mg2
14、mg静推静推6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%6:50 P52c/min BP72/40 R12 SPO280%予以碳酸氢钠静脉滴注。予以碳酸氢钠静脉滴注。6:556:55患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。患者家属放弃进一步治疗要求自动出院。ADL10ADL10分分 Braden8Braden8分分 Morse 35Morse 35分分13急性早幼粒白血病医疗护理查房 输血治疗 8.6 输悬新鲜冰冻血浆550ml,悬浮红细胞2u 8.7输新鲜冰冻血浆300ml,机采血小板1U 8.10 输新鲜冰冻血浆400ml 8.15输悬浮红细胞1.5u14急性早幼粒白血病
15、医疗护理查房血液检查结果 WBC 21.760.97X10*9/L PIT 356X10*9/L HB 5686G/L CRP 12.1367.24UG/L D二聚体20(0-0.5)纤维蛋白降解产物55.34（0.5）小三阳 降钙素原0.155ng/ml BNP626.7pg/ml15急性早幼粒白血病医疗护理查房 护理问题 8.5P2 紧张：与患者突发口齿不清，担心疾病预后有关。I 1.嘱患者家属多陪伴，关心和安慰患者。2.耐心倾听患者主诉，鼓励患者说出内心感受，予以心理疏导。O 8.13 患者紧张情绪较前加重，主诉拒绝化疗。O 8.18 患者紧张情绪较前缓解。16急性早幼粒白血病医疗护理查
16、房 8.5P1 组织完整性受损：与血小板减少，白血病细胞浸润有关 I 1.观察患者皮肤出血点的面积、性质及消退情况，嘱其勿搔抓皮肤 2.常更换注射部位及抽血部位，止血带勿扎太紧、太久，拔针后，延长按压时间。3.沐浴时水温勿过高，勿用力擦洗。8.20 O:患者皮肤瘀点瘀斑扩散，仍然存在。17急性早幼粒白血病医疗护理查房 8.5 P3自理能力缺陷：与白血病引起代谢增高及贫血有关 I 1.合理休息减少耗氧量，加强生活护理，活动时有人 陪伴，防止跌倒 2.给氧：改善组织缺氧症状 3.加强营养，多食高热量、高蛋白，高维生素营养丰富的软食。8.20 O 患者生活仍不能自理。18急性早幼粒白血病医疗护理查房
17、 8.6 P5 潜在并发症 血栓 I 1.密切观察PICC穿刺肢体周经及皮肤颜色、温度的变化。2.嘱其适当抬高肢体，勿剧烈活动，勿受压，影响静脉回流。3.若出现肢体红肿、疼痛及皮温增高，遵医嘱使用抗凝，溶栓药物，局部予以喜辽妥外涂，加强换药，预防血栓性静脉炎形成。O:患者住院期间未发生血栓。19急性早幼粒白血病医疗护理查房 8.6 P4 潜在并发症 DIC I 密切观察生命体征；是否有出血、栓塞和微循环障碍，关注实验室检查结果，必要时用肝素等抗凝治疗；出血加重，凝血时间等指标明显延长时应立即停药观察4-6小时，必要时应用药物对抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子 8.20 O:患者住院
18、期间未发生DIC现象。20急性早幼粒白血病医疗护理查房 8.8 P4有感染的危险 与正常粒细胞减少，免疫力低下有关及化疗有关。I 1指导病人养成良好的个人卫生习惯。呕吐或咳嗽后应漱口，每日用1:5 000高锰酸钾液坐浴。出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持皮肤清洁。2加强口腔护理，饭后漱口。当进行化疗时，应增加口腔护理的次数。3.注意观察皮肤、粘膜、呼吸道、消化道有无感染的征象。监测体温变化并记录，若体温过高给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴等。对高热病人遵医嘱给抗生素、退热药物等。4护理过程严格无菌操作，预防感染。21急性早幼粒白血病医疗护理查房 5当成熟的粒细胞绝对值0.5109/L时，发生感染的可能性大，应行保护性隔离，若无层流室则置病人于单人病房，保证室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，减少人员探视。8.13 O：患者c反应蛋白，降钙素原明显增高，CT均提示感染存在。22急性早幼粒白血病医疗护理查房 8.11 P5 潜在并发症 心衰 I 1.保证病人充分休息，饮食以少盐清淡软食高热量为主，保持大便通畅，2.吸氧：一般流量为24L/min，观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。3.控制静脉补液速度 8.15 O:患者BNP明显增高，心电图st异常，提示心衰存在。23急性早幼粒白血病医疗护理查房24急性早幼粒白血病医疗护理查房
