1、急性心肌梗死规范化治疗急性心肌梗死规范化治疗1 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）2Pathophysiology of STEMIModified with permission from Libby Circulation.2001;104:365-372.165432Management Before STEMIOnset of STEMI Prehospital issuesInitial recognition and management in the Emergency DepartmentReperfusionHospital ManagementMedicationsA
2、rrhythmiasComplicationsPreparation for dischargeSecondary Prevention/Long-Term Management3外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)4外膜外膜lipid core脂质核不稳定（易损）性斑块（病变）不稳定（易损）性斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的血侵蚀口的血小板凝聚小板凝聚5UAPlaque Disruption/Fissure/
3、ErosionThrombus FormationOld Terminology:NewTerminology:6血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑块破裂处由斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的受体的作用使纤维蛋白原交联结合作用使纤维蛋白原交联结合血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁7纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1.Ada
4、pted from Antman EM.In:Califf RM,ed.Atlas of Heart Diseases,VIII.Philadelphia,PA:Current Medicine,1996.斑块破裂处斑块破裂处:血小板血栓进一步血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉急闭冠脉血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞红细胞仅限内部使用8NQWMIUAQwMITnCK-MB9稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛无无Q波波AMIQ波波AM
5、I血管造影显示血栓血管造影显示血栓 01%75%90%FPA/TAT增加增加 05%6080%8090%血小板激活血小板激活 05%7080%8090%急性冠脉闭塞急性冠脉闭塞 01%1025%90%死亡率死亡率 12%38%615%急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS病理生理学比较病理生理学比较10不稳定斑块不稳定斑块11不稳定斑块不稳定斑块12血栓病变血栓病变白血栓白血栓13血栓病变血栓病变红血栓红血栓14红血栓红血栓15撕裂病变撕裂病变16STEMI 的病理生理和治疗原则的病理生理和治疗原则斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞心肌坏死心肌坏死17血小板血小板凝血因子凝血
6、因子纤溶抑制因子纤溶抑制因子/调节因子调节因子PAI-1a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶富组织胺糖蛋白富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子凝血抑制因子/调节因子调节因子ATIII蛋白蛋白C蛋白蛋白SHCII纤溶酶活化纤溶酶活化18ST抬高型急性心肌梗塞（抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断）的诊断19心肌损伤标记物与心肌损伤标记物与STEMI JACC,2000,36:95920心肌损伤标记物心肌损伤标记物21AMI的特殊表现的特殊表现22MI Additional Classifications of Acute MI23Myocardial Infarction Type 124Myocar
7、dial Infarction Type 225Myocardial Infarction Type 326Myocardial Infarction Type 4a27Myocardial Infarction Type 4b28Myocardial Infarction Type 52930AMI的治疗流程的治疗流程3132Options for Transport of STEMI Patients and Initial Reperfusion Treatment GoalsEMS TransportOnset of symptoms of STEMIEMSDispatchEMS on
8、-scene Encourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.GOALSPCIcapableNot PCIcapableHospital fibrinolysis:Door-to-Needle within 30 min.EMS Triage PlanInter-HospitalTransferGolden Hour=first 60 min.Total ischemic time:within 120 min.PatientEMSPrehos
9、pital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.Dispatch1 min.5 min.8 min.Circulation.2008;117:296-329.JACC.2008;51:210-247.33时间就是心肌，就是生命！时间就是心肌，就是生命！34再灌注心肌目标再灌注心肌目标35急诊PCI36急诊PCI37急性心梗溶栓和急性心梗溶栓和PTC
10、APTCA的比较的比较2020151510105 50 00 02 24 46 6Death+MI(%)p0.0001Months from RandomizationMonths from RandomizationThrombolysis PTCADeath+MI(%)38AMI_直接直接PCI与溶栓治疗与溶栓治疗39溶栓治疗40溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证41溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证42MI溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓治疗的禁忌证与注意点43MI溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓治疗的禁忌证与注意点44溶栓药物45溶栓药物46突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死
11、0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间血管梗塞时间after:J.Schaper 198747再灌注治疗时间所降低的死亡率再灌注治疗时间所降低的死亡率GISSI研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)39748溶栓剂的使用方法（中华医学会）溶栓剂的使用方法（中华医学会）49溶栓剂的使用方法（中华医学会）溶栓剂的使用方法（中华医学会）50溶栓治疗有许多限制：溶栓治疗有许多限制：51出血并发症52STEMI:PCI5
12、32004年年ACC/AHA STEMI指南指南54AMI冠脉再通策略冠脉再通策略55AMI 冠脉再通治疗疗效冠脉再通治疗疗效5657血小板活化血小板活化损伤损伤血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIa blockers普通肝素普通肝素LMWH戊糖戊糖华法林华法林LMWH普通肝素普通肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗栓治疗抗栓治疗58抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝59抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝60双重抗血小板治疗（氯吡格雷75mg+ASA）显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的死亡/心梗/卒中发
13、生率NEJM 2001;345:494CURE研究：研究：12,563 例病人例病人,不鼓励不鼓励GP IIb/IIIa&早期侵入性治疗早期侵入性治疗 RRR 20%,p0.001氯吡格雷氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰剂安慰剂+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间（月）（月）03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.1461事事件件发发生生率率随机分组后时间随机分组后时间（小时）（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+A
14、SA2.1Clopidogrel+ASA1.4双重抗血小板治疗：双重抗血小板治疗：氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量300mg+ASA24小时内即显现减少严重缺血事件小时内即显现减少严重缺血事件34%RRRYusuf S.Circulation 2003;107:966*随机分组后随机分组后24小时内小时内的的CV死亡死亡/MI/卒中卒中/严重缺血事件发生率严重缺血事件发生率62PCI前前3-24小时氯吡格雷小时氯吡格雷 300mg预处理时间预处理时间越早，受益越大越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JA
15、CC 2006;47:939-94338.6%RRR p=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRR p=0.002863双重抗血小板治疗（氯吡格雷75mg+ASA）对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效*PCI was also referred to as PTCA.Other standard therapies we
16、re used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.Fox KAA et al.Circulation.2004;110:1202-1208.波立维波立维l+ASA 安慰剂安慰剂+ASA随访天数随访天数01002003000.000.050.100.150.20药物治疗患者药物治疗患者对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停57天波立维01002003000.000.050.100.150.20随访天数随访天数波立维波立维+ASA 安慰剂安慰剂+ASAPCI*和和/或或
17、CABGCURE 的后续分析：的后续分析：64P 27000n27000）10%5%死亡死亡(07天天)再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤)累计事件累计事件早期早期-阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险 (%)(%)：14(14(6 6)18(18(7)7)1515(7)7)16(16(4)4)绝对疗效绝对疗效 ():6():6(2 2)6()
18、6(2 2)4()4(2 2)16()16(4 4)2P2P：0.02 0.02 0.05 0.00020.02 0.02 0.05 0.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group.Lancet 1986,2(8498):57-6676 受体阻滞剂受体阻滞剂(PCI(PCI后后)7778血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）79LDL-C reductionReduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL,LDL-C Restore endothelial function Maintain SMC func
19、tion Anti-inflammatory effects Decreased thrombosisLumenLipid coreMacrophagesSmooth muscle cells他汀类的作用机制他汀类的作用机制 in ACS80MACE (%)ARMYDA-ACS TrialARMYDA-ACS Trialn=86n=85p=0.01 4ACC 2007Occurrence of MACE at 30 days81ARMYDA-ACS TrialARMYDA-ACS TrialPatients(%)with elevated Patients(%)with elevated le
20、vels of CKMB and Troponin-I levels of CKMB and Troponin-I post-PCIpost-PCIn=86n=86n=85 n=85 n=86 n=86 n=85 n=85 Patients with Post-PCI Patients with Post-PCI elevation (%)elevation (%)p=0.039p=0.039p=0.001p=0.0014ACC 200782ACC 2007ARMYDA-ACS TrialARMYDA-ACS Trial8384硝硝酸酸甘甘油油4 48 8小小时时内内使使用用静静脉脉滴滴注注硝
21、硝酸酸甘甘油油来来治治疗疗持持续续性性缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或高高血血压压n收收缩缩压压低低于于9 90 0m mm mH Hg g或或较较基基线线下下降降3 30 0m mm mH Hg g、严严重重心心动动过过缓缓（5 50 0次次/分分）、心心动动过过速速（1 10 00 0次次/分分）或或疑疑及及右右心心室室梗梗死死的的病病人人，不不能能使使用用硝硝酸酸酯酯85平均压平均压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMIAMI不都适合使用硝酸类药物不都适合使用硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积P P0.0050.00586|剂量偏低剂量偏低 显效标准：收缩压下降显效标准：收缩压下降 10%10%，心率增加，心率增加1010次次/分分|剂量需调整剂量需调整 根据血压调整根据血压调整 出现耐药性后应增加剂量出现耐药性后应增加剂量硝酸类药物的应用误区硝酸类药物的应用误区8788STEMI：恢复期治疗？：恢复期治疗？899090
