1、急性白血病的临床表现、诊断急性白血病的临床表现、诊断与治疗原则与治疗原则定义：定义：是由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因的改变，从而使得造血祖细胞增殖失去调控和分化停滞，使得大量的原始造血细胞积聚在骨髓和外周血中，这些细胞对正常造血细胞的生长具有抑制作用，并逐渐取代正常的造血组织结构。发病机制发病机制 病因包括放射、化学、病毒、遗传学因素等 白血病干细胞：白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等 基因组异常在白血病
2、发病中起关基因组异常在白血病发病中起关键作用：键作用：在急性白血病中约50%以上的患者可发现特征性的非随机染色体易位 目前认为有两类基因突变在白血病的发病机制中起重要作用：第一类突变累及酪氨酸激酶，如FLT3突变、C-KIT突变及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二类突变累及造血调控相关转录因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突变“多次打击多次打击”学说学说（阶梯式发病机制）对小鼠模型的研究提示，上述两类基因突变单独发生时可分别引起CML样或骨髓增生异常综合症样（MDS-like）的造血异常，两者合并作用方可导致白血病的发生：在CML中，GATA-
3、2突变可能与BCR-ABL共同作用导致CML”急变“在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突变可能是在AML1-ETO基础上的再次遗传学异常 在TEL-AML1相关的儿童急性淋巴细胞白血病由正常TEL基因丢失作为第二次打击而致病。流行病学特定流行病学特定Fig.3.1.Age-standardized world incidence rates of AML 1997 92.Fig.3.2.Age-specific incidence of AML:USA 20002004 6.临床表现：临床表现：（一）正常血细胞减少症状 1.感染 2.出血：多发性 3.贫血：进行性（二）白血病细胞增多症状
4、1.淋巴结和肝脾肿大 2.骨骼和关节：胸骨下段压痛 3.眼部：粒细胞肉瘤（绿色瘤）4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀 5.中枢神经系统 6.睾丸AL的诊断标准：的诊断标准：除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼红细胞50ANC原、幼红细胞50ANC原始细胞20NEC原始细胞20NECAML-M6MDSALL,M0-M5,M7原始细胞20ANC原始细胞20ANCANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞骨髓增生活跃以上骨髓增生减低或重度减低骨髓活检WHOWHO分型分型急性髓系白血病急性
5、髓系白血病(AML)(AML)分类分类伴有重现性遗传学异常AML：AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYHII)APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及其变异型 AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%急性白血病的治疗原则急性白血病的治疗原则分层治疗分层治疗RISK STATUSCYTOGE
6、NETICSMOLECULAR ABNORMALITIESBetter-riskt(8;21);inv(16);t（16;16）;t(15;17)Normal cytogenetics with isolated NPM1 mutationIntermediate-riskNormal;+8 only;t(9;11)only;Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetics and molecular mutatioons C-KIT in patients with t(8;21)or inv
7、(16)Poor-riskComplex(3 abnormalities);-5;-7;5q-7q-;Inv(3);t(3;3);t(6;9);t(9;22);Abnormalities of 11q23,excluding t(9;11)Normal cytogenetics with isolated FLT3-ITD mutations成人成人AMLAML的的5 5年生存率与细胞遗传学改变的关系年生存率与细胞遗传学改变的关系 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65%56%64%预后中等预后中等 41%38%35%预后不良预后不良 14
8、%12%26%ALAL治疗流程治疗流程诱导治疗巩固治疗强化治疗维持治疗 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060%5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020%诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080%初治难治率初治难治率 1020%难治复发者难治复发者OS率率 1.0109/L、PLT20109/L后开始 甲氨碟岭（MTX）1000mg/m2Ivgtt,d1阿糖胞苷（Arac）1000mg/m2Ivgtt（输注时间大于3h）,Q12h d2-d4（d5）R 美罗华375 mg/m2 静脉输注,化疗前1天(-1天)HyperCVAD-MA方案重视重视ALAL并发症的诊断与处理并发症的诊断与处理 感染 早发现，早预防 及时诊断，抢先治疗 宁左勿右 出血谢谢！谢谢！
