1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。目前公认即时溶栓是治疗该病迅速有效的最佳选择。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。根据我科4例脑梗死溶栓患者护理体会，和大 家分享和讨论，如何为急性脑梗死静脉溶栓治疗的患者提供规范、安全、最佳的护理。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历1患者患者：苏*，性别性别 男 年龄
2、：60岁。主诉主诉：突然右上下肢麻木不能活动1小时余。现病史现病史：今晨7时许，患者干活时感到行走发飘感，很快好转。8时许患者生气后，再次出现右上下肢麻木，不能活动，无明显头痛，无呕吐，无抽搐。到当地诊所测量血压正常，未予治疗，直接送入我院，查颅脑CT平扫未见异常，收住院。病程中神志清楚，无二便失禁。血压：150/100 mmHg,神志清楚，右瞳孔左瞳孔=3.02.5mm,光反应灵敏，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上下肢肌力-，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出，脑膜刺激征阴性，右侧上下肢针刺觉减退。符合溶栓指证，予溶栓治疗，溶栓1小时后瞳孔等大等圆光反应灵敏，中枢性面瘫恢复，肌力恢复正常。本
3、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、溶栓前护理 缩短患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键，配合医生做好溶栓前护理观察是确保患者安全的前提和条件。掌握适应症和禁忌症安置患者辅助患者检查准备医生需要的资料确定溶栓后要做哪些护理工作本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。适应症与禁忌症适应症：适应症：年龄18-75岁。发病在6小时以内。脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。患者或家属签署知情同意书。禁忌症：禁忌
4、症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数100 000/mm3，血糖2.7mmol/L。收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。妊娠。不合作。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
5、人删除。安置患者辅助患者检查1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。护士、护士长。2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3.进行入院护理评估，并记录。进行入院护理评估，并记录。4.静脉取血。静脉取血。5.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。6.护送患者到相关科室检查如护送患者到相关科室检查如CT，我科患者，我科患者4例都例都是是CT后入病房，之后的检查大多可在病房完成。后入病房，之后的检查大多可在病房完成。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依
6、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。准备医生需要的资料护理评估生命体征的数据（生命体征、生命体征、NIHSS）相关检查的数据（血常规血型、凝血四（血常规血型、凝血四项、快速血糖、生化、项、快速血糖、生化、ECG、CT单）单）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确定溶栓后要做哪些护理工作（1）做好术前患者心理准备，消除恐惧。（2）做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。（3）建立可靠可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
7、删除。二、溶栓中的护理尿激酶溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，并产生大量泡沫使药液难以抽尽，而影响剂量准确。在静脉输液中，应专人守护，保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完。尿激酶使用方法：尿激酶100150万IU，溶于09氯化钠注射液100200ml，持续静滴25-30 min，其中前10 min滴入总量的23，后20min滴入总量的13，因尿激酶半衰期为15 min，如果输入过慢会降低疗效。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重点观察内容部分患者在溶栓剂进人体内20 min，甚至更早即有肢体功能障碍明显
8、改善，继而情绪激动，此时，护士应要安抚患者，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，以利更好地恢复。颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）高血压、头痛恶心呕吐、意识改变、瞳孔改变、肌无力加重、二便失禁、NIHH评分改变。全身出血：全身出血：牙龈、黏膜、皮肤有无出血倾向，是否有便血血尿。药物过敏：药物过敏：有无寒战、发热、皮疹瘙痒、过敏性休克等过敏反应；溶栓治疗过程中严密观察并记录病情变化，出现上述症状需立即停药汇报医生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生命体征检测15 分钟/次 2小时30分钟/次 6小
9、时60分钟/次至 24小时本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NIHSS评分：评分：q1h*3hq6h*24h评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问：0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a.左下肢左下肢 6b.右下肢右下肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.
10、感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、溶栓后护理病情变化及疗效观察 护士应密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化情况。作好血压及心电监护。在最初的24 h每1530分钟观察1次瞳孔和意识。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血压管理溶栓后，血压监测十分重要，血压过高会增加症状性脑出血的风险，血压过低易导致脑灌注不足引起脑缺血。血压一般控制在14
11、01607590 mmHg较为适宜。长期高血压患者可耐受高血压，而不能耐受低血压，如果血压很快下降，致使脑内灌注压下降，产生医源性的脑缺血缺氧，只要血压下降30，可产生脑灌注压减低。监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；如收缩压180 mmHg或舒张压100 mm Hg，应增加血压监测次数，并通知医生给予降压药物；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心电监护心率、心律变化，ST段变化抬高或降低，T波变化。脑梗死患者由于脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多，造成心肌损害，自主神经
12、功能下降，使脑梗死患者继发性心电异常，所以脑梗死超早期溶栓过程中心电监测十分重要。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NIHSS评估配合医师定期进行神经功能评估，第l小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h。我们也只是评估溶栓前和溶栓后。有待改进。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、并发症观察脑出血再灌注损伤血管再闭塞本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑出血出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症之
13、一。脑梗死出血转化发生率为85一30，其中有症状的为155。卒中的严重程度评分(NIHSS评分)15分者、溶栓时间距发病时间超过613 h、脑cT见大块低密度阴影改变、未控制的高血压出血风险增加。掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证，认真分析引起出血的原因是预防颅内出血的有效措施。在护理过程中快速配合在规定时问窗内给予准确剂量的溶栓药物并应密切观察病情变，注意皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统等有无出血。在静脉溶栓术后第一个24 h，禁止做动脉穿刺，以减少局部继发出血的风险。溶栓结束后30 min内不放置导尿管，溶栓治疗第一个24 h，尽可能不下胃管，以减少胃肠道、泌尿道的损伤。本文档所提供的信息仅供参考之
14、用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤是溶栓的另一并发症，溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压，神经功能损伤加重，闭塞率为10一20，多见于在3 h后溶栓的患者。密切观察患者血压、呼吸。意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应市即报告医生，及时脱水降低颅内压。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、心理和康复护理 急性期的心理护理要点是尽可能使患者稳
15、定情绪，平安渡过急性期。患者均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑，担心不成功及并发症，应向患者或家属耐心解释，同时讲明可能出现的不良反应和预防措施。有时患者问了医生问护士，与医生保持对病情把握的准确性和一致性非常重要。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓2 h内绝对卧床休息，24 h内在医护人员指导下以床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。协助患者语言功能锻炼，让患者从简单的单音节开始发音，反复训练、循序渐进，促使语言功能恢复。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历2 房
16、颤致急性脑梗死刘*，男，66岁。主诉主诉：突发言语不清、左上下肢活动失灵1小时余急诊入院 现病史现病史：患者于一个多小时前无明显诱因下突然出现言语不清，左上下肢无力，活动失灵，不伴意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁。发病后被家人急送我院检查头颅CT示右半卵圆中心腔隙性脑梗死。拟“脑梗死”收住我科。起病来无发热，无呕血及黑便。血压：120/70mmHg，神清，言语不清，两侧眼球左侧运动障碍，两瞳孔对称等大，直径约2.5mm,对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上下肢肌力级，肌张力减弱，Babinski征（+）。符合溶栓指证，予尿激酶150万u溶栓，1小时后肌力恢复-，2天后肌力恢复至+。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最近一次溶栓是今年1月份，本院亲属，溶栓后半小时症状即缓解。结合我科溶栓病例，我们体会到溶栓是治疗急性脑梗死迅速有效的最佳选择。规范、安全、最佳的护理可给医生的决策以帮助，为患者的康复提供有力的保障。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
