1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例介绍病例介绍 床号：11 姓名：曹良成 性别：男 年龄：63岁 职业：其他职业 主诉：反复 咳嗽 气喘十年，再发阵发性 咳嗽7天 诊断：1.COPD急性加重期 2.高血压 3.冠心病（PCI术后）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四史四史 现病史：患者十余年前出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每与秋冬季及受凉后多发，曾多次住院治疗，诊断为“慢性阻塞心肺疾病”；7天前患者受凉后再次阵发性咳嗽，咳黄白色黏痰，体温不详，无咯血及胸痛，无头痛、头昏、
2、黑懵、昏厥，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻在家口服药物治疗后，上述症状无改善，先求治来我院，拟“慢性阻塞性肺疾病”收住院治疗，病程中患者神清，精神欠佳，进食及睡眠欠佳，二便正常。既往史：平素健康状况良好；个人史：经常居留地。否认疫水接触史。有长期吸烟史，已戒：家族史：家中否认类似患者。否认家庭遗传性病史。2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五方面五方面 饮食：米饭为主，食欲差 睡眠：欠佳 二便：正常 自理能力：能自理 健康意识：较差医3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心理社
3、会心理社会 精神状态：欠佳 心理状态：焦虑 社交能力：希望有人关怀 对疾病认识：缺乏疾病相关知识 经济状况：农合医4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查体格检查T：36.3 P：66次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg神志清楚，将神欠佳，查体合作。口唇正常口唇正常，咽正常，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈项无强直，颈动脉搏动正常，无阳性体征，气管居中，胸廓对称，桶状胸桶状胸，两肺呼吸音低下，双肺叩诊呈过清音，可闻及明显湿性啰音。心尖搏动第五肋间隙左锁骨中线外0.5处明显，心率66次/分，律齐无杂音，腹平坦，无压痛及
4、反跳痛，肝肾区无叩击痛.四肢正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查辅助检查 窦性心律，ST-T改变；医5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诊疗计划 1.内科护理常规，一级护理，告病重 2.低盐低脂饮食，吸氧，监护，测生命体征Q8H 3.积极完善各项辅助检查及相关实验室检查 4.予以头孢哌酮舒巴坦钠抗炎，氨溴索止咳化痰，改善循环雾化等对症支持治疗医6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断 气体交换受损 清理呼吸道无效 焦虑 睡眠形态紊乱 营养失调 有皮肤完整性受损
5、的可能 知识缺乏医7本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12L/min2.休息与活动：取半卧位，指导卧床休息3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸医8本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽
6、的方法，协助病人拍背2.指导病人少量多次饮水，饮水量在2000ml/日左右3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应医9本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。焦虑：与病情长，疗效差有关 1.护士应有高度的同情心和责任心，安慰和体贴患者，消除其紧张、恐惧的心理，认真讲解疾病可能出现的严重后果，使其充分认识疾病的严重性，配合治疗和护理 2 通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁。医10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科
7、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关有关1 评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等。2 减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物3 减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4 保证病人的舒适5 减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，解除病人恐惧。医11本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。营养失调营养失调 低于基体需要量低于基体需要量 与食欲减低，不与食欲减低，不思饮食有关思饮食有关1.向患者讲解饮食治疗
8、的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白高维生素、易消化的食物，少量多餐2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。医12本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 床单位 翻身 营养 皮肤医13本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。知识缺乏 戒酒 疾病 用药 饮食 功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼医14本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；
9、如有不当之处，请联系网站或本人删除。出院诊断及出院医嘱出院诊断；出院医嘱；1.AECOPD 1.低盐低脂饮食2.吸入性肺炎 2.避免感冒受凉 3.高血压病2级 3.按时服用降压药医15本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康指导健康指导 1.疾病知识指导 使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素，避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。2.心理指导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，以
10、分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。3.饮食指导 呼吸的增加可使热量和蛋白质消耗增多，导致营养不良，应制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，少食多餐 4.用药指导 嘱病人医嘱用药，教会病人观察药物不良反应的方法，一旦病情加重应立即就诊医16本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。温故知新 1.如何正确指导COPD患者进行有效排痰？2.家庭氧疗的指征？医17本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正确的有效排痰法 COPD患者常因长期缺氧，胃肠道功能减弱，进食量少，呼
11、吸频率快，不显性失水增多，而致痰液粘稠;加之年老体弱，呼吸肌疲劳，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，应指导患者掌握有效的排痰方法尤为重要。有效排痰方法:（1）嘱患者坐位或立位，深吸气后屏气，身体边向前 倾，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连咳两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收双手仍持续按压腹部帮助咳嗽，停止咳嗽后缩唇将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后再重复以上动作23次。（2）爆发性咳嗽:先深吸气后声门关闭，随后胸膜骤然收缩，咳嗽一声将气流冲出。（3）发声性咳嗽:嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽。鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合雾化吸入化痰止咳消炎药。医18本文档所提
12、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。家庭氧疗的指征1.家庭氧疗的指征；慢性呼吸衰竭稳定期经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，其动脉血氧分压（PaO2）7.3kPa（55mmHg）或动脉血氧饱和度（SaO2）0.55）；肺心病的临床表现；肺动脉高压。医19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疾病定义是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出气流受限并不能完全可逆时，即可诊断
13、为COPD20本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因 吸烟 COPD最重要的病因 空气污染、职业性粉尘及化学物质 增加患病危险 感染 其他 如气道防御功能或免疫功能降低，气温突变等21本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理 气流受限呈进行性加重 COPD的特征性病变是气流受限，是小气道病变（闭塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同作用的结果 COPD是一种进行性加重的疾病，对病人的影响不仅取决于气流受限的程度，还取决于症状（特别是气促和活动能力的下降）的严重程度，全身
14、效应以及有无合并症医22本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息，胸闷 其他 晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变医23本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体征 早期可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音；两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干性啰音、湿性啰音。医24本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查 肺功能检查 影像学检查 动脉血气 其他 如血液检查，痰培养等医25本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗 由于吸烟是COPD最重要的原因，首要的治疗应让患者戒烟戒烟 支气管舒张药 化痰药 长期家庭氧疗 持续低流量吸氧，12L/min，每天15h以上医26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！医27
