1、昏迷医学知识培训昏迷医学知识培训 2008/07/29 16:202008/07/29 16:20 患者，女，患者，女，2222岁岁 突发意识障碍半小时突发意识障碍半小时 同事诉发现呼之不应半小时，面色发紫，伴小便失禁，同事诉发现呼之不应半小时，面色发紫，伴小便失禁，由其同事送来我院，无家属陪同由其同事送来我院，无家属陪同如果你是接诊医生，询问病史和体检的重点是什么？如果你是接诊医生，询问病史和体检的重点是什么？昏迷医学知识培训2 体检：体检：T36.8,R8T36.8,R8次次/分，分，P130P130次次/分，分，SpOSpO2 280%,Bp117/86mmHg80%,Bp117/86m
2、mHg深昏迷，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。深昏迷，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR180HR180次次/分，未闻及病理性杂音。腹软。神经系统体检：双分，未闻及病理性杂音。腹软。神经系统体检：双侧瞳孔等大等圆，侧瞳孔等大等圆，D=5mmD=5mm，对光反射迟钝，颈强，对光反射迟钝，颈强2 2指，克氏征指，克氏征阳性阳性 考虑可能有哪些疾病？考虑可能有哪些疾病？接下来需要进行哪些检查及处理？接下来需要进行哪些检查及处理？昏迷医学知识培训3 急诊处理：急诊处理：球囊面罩给氧球囊面罩给氧 急诊心电、血压、血氧饱和度监护急诊心电、血压、血氧饱和度监护 建立静脉通道：建立静脉通
3、道：0.9%0.9%生理盐水生理盐水250mL250mL 安定针剂安定针剂 10mg iv st!10mg iv st!告病重告病重昏迷医学知识培训4急诊检查：急诊检查：血常规血常规 血糖血糖 电解质电解质 动脉血气分析动脉血气分析 心肌酶心肌酶 TNI ECG 心脏彩超心脏彩超 头颅头颅CT昏迷医学知识培训5检查结果：检查结果：经球囊面罩给氧后，经球囊面罩给氧后，SpOSpO2 2波动在波动在90%90%左右左右 心电监护示心率下降至心电监护示心率下降至100100次次/分左右分左右 16:24 16:24 血常规：血常规：WBC 13.4G/LWBC 13.4G/L，RBC 5.10T/L
4、RBC 5.10T/L，Hb Hb 132g/L132g/L，PLT 244G/LPLT 244G/L，L%37.0%L%37.0%，N%32.7%N%32.7%16:27 16:27 急诊电解质：急诊电解质：Glu 171mg/dLGlu 171mg/dL，BUN 14mg/dLBUN 14mg/dL，Na Na 141mmol/L141mmol/L，K 3.0mmol/LK 3.0mmol/L昏迷医学知识培训6 16:31 16:31 动脉血气分析：动脉血气分析：pH 7.188pH 7.188，PaCOPaCO2 2 64.7mmHg 64.7mmHg PaO PaO2 2 86mmHg
5、 86mmHg，HCOHCO3 3-24.6 mmol/L24.6 mmol/L，BE-4mmol/LBE-4mmol/L，SpOSpO2 2 93%93%16:32 16:32 心电图：心电图：HR 104bpmHR 104bpm，窦性心动过速，前壁，窦性心动过速，前壁/侧壁侧壁/下壁导联下壁导联ST-TST-T倒置倒置昏迷医学知识培训7结合已有治疗及检查结果，接下来如何考虑诊断结合已有治疗及检查结果，接下来如何考虑诊断及治疗？及治疗？急性脑血管病急性脑血管病 颅内感染颅内感染 颅内占位、外伤颅内占位、外伤 药物中毒药物中毒 肺性脑病肺性脑病 心性脑病心性脑病昏迷医学知识培训8进一步治疗与检
6、查：进一步治疗与检查：使用肌松药后气管插管、机械通气使用肌松药后气管插管、机械通气 补钾，监测水、电解质情况，预防低钠血症补钾，监测水、电解质情况，预防低钠血症 积极行进一步检查：头颅积极行进一步检查：头颅CTCT、腰椎穿刺脑脊液检查、心肌、腰椎穿刺脑脊液检查、心肌酶学检查、超声心动图酶学检查、超声心动图 、D D二聚体等二聚体等 如明确为上述诊断，按该诊断的治疗原则进行治疗如明确为上述诊断，按该诊断的治疗原则进行治疗昏迷医学知识培训9检查结果：检查结果：16:50 16:50 心脏彩超：心房心室无明显扩张，心脏彩超：心房心室无明显扩张，心肌无明显肥心肌无明显肥厚，室中隔居中厚，室中隔居中 C
7、K 184U/L,CK-MB 40U/LCK 184U/L,CK-MB 40U/L TNI 0.04TNI 0.04 17:26 17:26 头颅头颅CTCT：脑基底池、小脑天幕及四脑室内见高密度：脑基底池、小脑天幕及四脑室内见高密度踌型，脑回肿胀，脑沟显示不清，中线结构居中踌型，脑回肿胀，脑沟显示不清，中线结构居中 CTCT诊断：蛛网膜下腔出血，建议病情稳定后行诊断：蛛网膜下腔出血，建议病情稳定后行CTACTA昏迷医学知识培训10转归：转归：17:40 P82bpm17:40 P82bpm，Bp107/80mmHgBp107/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mmD
8、=2.5mm，颈强直，颈强直2 2指，四肢肌力不高，生理反射存在，病指，四肢肌力不高，生理反射存在，病理反射未引出理反射未引出 以以“急性脑血管病急性脑血管病”收入神经外科收入神经外科 19:00 19:00 行右侧侧脑室穿刺引流术，引出淡红色血性脑脊液行右侧侧脑室穿刺引流术，引出淡红色血性脑脊液昏迷医学知识培训1112概述概述1 昏迷的病因昏迷的病因2 病情严重度评估病情严重度评估3 昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则54诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断昏迷医学知识培训13 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时症之一，在接诊意识障碍患
9、者时,应尽快判断是应尽快判断是否昏迷及昏迷的程度否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边实行边抢救、边诊断、边治疗治疗，即即“先救命、后辨病先救命、后辨病”的急救原则的急救原则。避免。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致导致死亡死亡昏迷医学知识培训14 昏迷的定义：昏迷的定义：最严重的意识障碍最严重的意识障碍 对外界环境和机体内在活动毫无感知对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反对内外环境刺激的反应性完全丧失应性完全丧失,不能作出有意识的反应不能作出有意识的反应 凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大凡病变累及上部脑干的
10、上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，均可引起昏迷脑病变，均可引起昏迷 生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在昏迷医学知识培训15 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对根据患者对声、触、压、疼痛声、触、压、疼痛等刺激等刺激，通过，通过言语行言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三类：临床上常将昏迷分为三类：浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷昏迷医学知识培训16 中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷浅昏迷浅昏迷 对强烈刺激有反应对强烈刺激有反应,表情
11、痛苦、呻吟或表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和肢体的防御反射和呼吸加快。呼吸加快。各种生各种生理反射均存在，呼理反射均存在，呼吸、血压、脉搏无吸、血压、脉搏无明显变化明显变化 对外界各种刺激均对外界各种刺激均无反应，但对强刺无反应，但对强刺激或可出现防御反激或可出现防御反射。各种反射减低射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改血压、脉搏也有改变变 对外界的任何刺对外界的任何刺激，包括强刺激均激，包括强刺激均无反应。各种生理无反应。各种生理反射消失，瞳孔散反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在吸等生命体征存在，但有
12、不同程度的，但有不同程度的障碍障碍 浅昏迷浅昏迷昏迷医学知识培训17 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内、外病变分类目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内、外病变分类法进行简单介绍法进行简单介绍颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病昏迷医学知识培训18 颅外疾病（全身性疾病）颅外疾病（全身性疾病）1.1.代谢性脑病代谢性脑病 2.2.中毒性脑病中毒性脑病 颅内疾病颅内疾病 1.1.肿块性或破坏性病变肿块性或破坏性病变 2.2.弥漫性病变弥漫性病变昏迷医学知识培训19 从实用性角度分为：从实用性角度分为：代谢代
13、谢 中毒中毒 伴或不伴伴或不伴 感染感染 组织性损伤组织性损伤 局灶性脑干症状局灶性脑干症状 左右脑半球症状左右脑半球症状 脑膜刺激征脑膜刺激征昏迷医学知识培训20 中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三环类抗抑郁药、苯中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、一氧化碳、镇静安眠药等二氮卓类、一氧化碳、镇静安眠药等 代谢障碍：如低代谢障碍：如低/高血糖、酸高血糖、酸/碱中毒、低碱中毒、低/高钠血症、高钠血症、高钙血症、肝肾衰竭等高钙血症、肝肾衰竭等 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等 循环休克循环休克 癫痫癫痫 高血压脑病高血压脑病 高高/低体温低体温 内分泌：甲状
14、腺功能低下内分泌：甲状腺功能低下昏迷医学知识培训21血管：脑出血或脑梗死血管：脑出血或脑梗死幕上或幕下占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、血幕上或幕下占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、血管瘤。它们可在脑干内或压迫脑干引起移位而管瘤。它们可在脑干内或压迫脑干引起移位而产生昏迷产生昏迷硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤昏迷医学知识培训22蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑膜炎脑膜炎脑炎脑炎昏迷医学知识培训23格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷量表昏迷量表脑移位的体征和脑移位的体征和/或脑干损伤或脑干损伤昏迷医学知识培训24 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)
15、昏迷计分法：主要根据昏迷计分法：主要根据眼眼球活动、语言和肢体运动球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分三大项进行评估，最高分1515分、最低分、最低3 3分分 目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥昏迷计分目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥昏迷计分法法昏迷医学知识培训25格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷量表昏迷量表反应反应功能状态功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应 有目的、自发性地有目的、自发性地4 4口头命令口头命令3 3疼痛刺激疼痛刺激2 2无反应无反应1 1口语反应口语反应 定向正确、可对答定向正确、可对答 5 5定向不佳定向不佳4 4不恰当的词汇不恰当的词汇3
16、 3含混的发音含混的发音2 2无反应无反应1 1运动反应运动反应 服从医嘱服从医嘱 6 6对疼痛刺激，局部感到痛对疼痛刺激，局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2 2无反应无反应 1 1昏迷医学知识培训26深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：12-1412-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差3 3分分生存者罕见昏迷医学知识培训27 评估脑干功能：评估脑干功能：1 1、双眼检查：、双眼检查：u
17、 瞳孔反应瞳孔反应u 角膜反射角膜反射u 静息眼位置静息眼位置u 自发眼球运动自发眼球运动u 眼脑反射眼脑反射u 眼前庭反射眼前庭反射昏迷医学知识培训28 2 2、吞咽反射、吞咽反射 3 3、呼吸节律、呼吸节律昏迷医学知识培训29脑移位征象：脑移位征象：u 中央疝综合征中央疝综合征u 小脑幕疝综合征小脑幕疝综合征u 假性定位征象假性定位征象u 小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝昏迷医学知识培训30进行评估须注意：进行评估须注意：观察呼吸节律观察呼吸节律瞳孔反应瞳孔反应眼脑眼脑/眼前庭反射眼前庭反射静息或疼痛刺激时的动作反应静息或疼痛刺激时的动作反应昏迷医学知识培训31 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序
18、的步骤，首先病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因迷、昏迷的程度及昏迷的病因病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷医学知识培训32昏迷病人的诊断检查步骤昏迷病人的诊断检查步骤 R R 是是 否否 急急 救救 B B p p、P P 外外 伤伤 问问 诊诊 家家 属属 和和 陪陪 护护 人人 体体 检检 一一 般般 体体 格格 检检 查查 神神 经经 系系 统统 检检
19、 查查 辅辅 助助 检检 查查 治治 疗疗 病病 因因 对对 症症昏迷医学知识培训33判断病人是否发生昏迷判断病人是否发生昏迷 主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临 床现象进行鉴别。常见的有以下几种床现象进行鉴别。常见的有以下几种:昏迷医学知识培训34闭锁综合征闭锁综合征 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常知功能和感
20、觉完全正常 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答昏迷医学知识培训35癔病发作癔病发作 起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应及主动抗拒动作。这些患者通常呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两动作。这些患者通常呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常。用手捏病人的鼻子会出现张侧瞳孔可缩小但是对光反射正常。用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松 神经系统无阳性体征神经系统无阳性体征 心理治疗可获迅速恢复心理治疗可获迅
21、速恢复昏迷医学知识培训36木僵状态木僵状态 多有精神病史，表现为缄默不语、不食不动、口多有精神病史，表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流内涎液外流,大小便潴留大小便潴留,对外界刺激无反应。以上症对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间状可持续一段时间,貌似昏迷。与昏迷病人不同的是貌似昏迷。与昏迷病人不同的是病人存在蜡样屈曲、违拗等表现病人存在蜡样屈曲、违拗等表现,脑干反射存在脑干反射存在,夜深夜深人静时可稍事活动和进食人静时可稍事活动和进食,有些病人还有情感反应有些病人还有情感反应昏迷医学知识培训37其它病症其它病症 晕厥晕厥 失语失语昏迷医学知识培训38 1 1、询问病史：、询问病史：是诊
22、断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：病史采集要达到：u1 1、昏迷发生的原因、诱因、昏迷发生的原因、诱因u2 2、确定昏迷前患者的状态确定昏迷前患者的状态 u3 3、划定昏迷的原发疾病范围、划定昏迷的原发疾病范围u4 4、排除功能性疾病、排除功能性疾病昏迷医学知识培训39询问内容：询问内容：发生的急缓，在什么状态下发生以及伴随症状发生的急缓，在什么状态下发生以及伴随症状 是首发、主要症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生，是首发、主要症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生，若为后者，了解昏迷前的其它征象若为后者，了解昏迷前的其它征
23、象 有无外伤或其他意外有无外伤或其他意外 昏迷现场有无呕吐、中毒旁证昏迷现场有无呕吐、中毒旁证 患者职业、家庭状况，有无服毒药物可能患者职业、家庭状况，有无服毒药物可能 重视首发症状重视首发症状-病因诊断金钥匙病因诊断金钥匙 昏迷医学知识培训40 发病形式：急性发病形式：急性(1h(1h内内)、亚急性、亚急性(1-2d)(1-2d)、逐渐发生、逐渐发生 病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及 工作环境工作环境 症状变化过程：首发，先剧烈头痛，先发高热，先有症状变化过程：首发，先剧烈头痛，先发高热，先有 心前区疼痛心前区疼痛昏迷医学知识培训4
24、1 首发症状和伴随症状首发症状和伴随症状剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血发热发热脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能脑炎、脑膜炎、脑型疟疾及感染中毒性休克的可能有过精神症状有过精神症状病毒性脑炎、额叶肿瘤病毒性脑炎、额叶肿瘤肢体瘫痪肢体瘫痪脑血管病和颅内占位性病变的可能脑血管病和颅内占位性病变的可能眩晕发作眩晕发作基底动脉血栓形成和小脑出血基底动脉血栓形成和小脑出血严重心因因素严重心因因素,暴露过轻生厌世念头暴露过轻生厌世念头有无服毒的可能有无服毒的可能昏迷医学知识培训42既往史既往史 高血压病史高血压病史 心脏病房颤病史心脏病房颤病史 糖尿病病
25、史的病人详细了解平日用药情况糖尿病病史的病人详细了解平日用药情况 慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患 慢性肺部疾患慢性肺部疾患 外伤史外伤史 内分泌病史内分泌病史 其它：癌症病史、中耳炎等其它：癌症病史、中耳炎等昏迷医学知识培训43个人史个人史 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史性物质接触史家族史家族史 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷医学知识培训44昏迷病人所处的环境昏迷病人所处的环境 处于高热且通风差的环境处于高热且通风差的环境,应考虑中暑或高热昏迷的应考虑中暑或高热昏迷的可能可能 室内有煤炉室内有
26、煤炉,应考虑一氧化碳中毒应考虑一氧化碳中毒 有可疑的特殊气味应注意排除中毒等有可疑的特殊气味应注意排除中毒等昏迷医学知识培训45体格检查体格检查-重点重点判断病人意识情况判断病人意识情况一般检查：一般检查：体温、呼吸、血压、脉搏、心率体温、呼吸、血压、脉搏、心率、皮肤及黏膜、皮肤及黏膜的变化、的变化、口腔气味口腔气味神经系统检查：神经系统检查：脑膜刺激征脑膜刺激征 、眼球运动与位置、眼震、眼球运动与位置、眼震、瞳瞳孔孔、眼底、眼底、肢体瘫痪的检查肢体瘫痪的检查、反射检查、反射检查心脏听诊（心率，节律，有无杂音）、肺部听诊、腹部触心脏听诊（心率，节律，有无杂音）、肺部听诊、腹部触诊诊有无外伤体征
27、有无外伤体征对于女性患者，要注意生殖系统检查（阴道有无出血）对于女性患者，要注意生殖系统检查（阴道有无出血）昏迷医学知识培训46体温：体温：体温过高体温过高中暑、重症感染、脑干出血等病变中暑、重症感染、脑干出血等病变 体温过低体温过低往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下往往是休克、低血糖、甲状腺功能低下和镇静药物中毒的表现之一和镇静药物中毒的表现之一昏迷医学知识培训47 呼吸：呼吸：频率增快频率增快提示呼吸性碱中毒提示呼吸性碱中毒,可见于肺炎、心力衰可见于肺炎、心力衰竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人竭、肺水肿、气道不全梗阻的病人 呼吸深快呼吸深快提示病人可能有代谢性酸中毒发生提示病人可能有代谢性酸
28、中毒发生 频率减慢频率减慢多见于一些药物中毒多见于一些药物中毒(吗啡、巴比妥类药吗啡、巴比妥类药物物)、颅内压增高和脑出血性病变、颅内压增高和脑出血性病变 节律不规整节律不规整见于脑干呼吸中枢损害见于脑干呼吸中枢损害昏迷医学知识培训48延髓呼吸中枢（延髓背内侧）延髓呼吸中枢（延髓背内侧）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）抽泣样呼吸（共济失调呼吸）延髓下部延髓下部不规则呼吸不规则呼吸小脑幕上颅内压增高小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，继延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）呼吸停止）
29、中脑中脑机械样规律呼吸机械样规律呼吸双侧大脑半球双侧大脑半球潮式呼吸潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖上部双侧大脑半球、中脑被盖上部过度换气过度换气中枢损伤平面中枢损伤平面呼吸异常呼吸异常昏迷医学知识培训49 有机磷中毒有机磷中毒 大蒜味大蒜味 肝性脑病肝性脑病 腐臭味或肝恶臭腐臭味或肝恶臭 尿毒症尿毒症 氨味氨味 糖尿病酮症糖尿病酮症 烂苹果味烂苹果味 酒精中毒酒精中毒 酒味酒味可能疾患气味气味 口腔气味检查口腔气味检查昏迷医学知识培训50 心律：心律：心律失常多见于心脏本身的病变心律失常多见于心脏本身的病变,如昏迷病人心率减慢如昏迷病人心率减慢与血压升高同时出现则提示颅内压增高与血压升高同时出
30、现则提示颅内压增高 血压：血压：血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人血压升高多见于脑出血、高血压脑病、高颅压的病人 血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒血压降低多见于心肌梗死、休克、酒精及安眠药中毒等原因引起的昏迷等原因引起的昏迷昏迷医学知识培训51皮肤、黏膜：皮肤、黏膜：皮肤热而干燥中毒皮肤热而干燥中毒 皱缩皱缩、干燥脱水、干燥脱水 多汗多汗低血压、低血糖低血压、低血糖 耳耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折昏迷医学知识培训52脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、球菌血症、出血点出血点-紫斑性皮疹紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水
31、痘-带状疱疹、带状疱疹、药物中毒药物中毒疱疹疱疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛细血管扩张毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少性、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒紫癜、药物中毒出血点出血点肝性脑病、溶血性贫血肝性脑病、溶血性贫血黄疸黄疸CO中毒中毒樱桃红樱桃红动脉栓塞、血管炎动脉栓塞、血管炎局限性紫绀局限性紫绀低氧血症、低氧血症、CO2中毒中毒全身性紫绀全身性紫绀贫血、出血贫血、出血苍白苍白静脉毒瘾过量静脉毒瘾过量针眼针眼可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损昏迷医学知识培训53眼球震颤：眼球震颤：水平眼震：前庭病变、脑干、小脑水平眼震：前庭病变、脑干、小脑垂直眼震：脑干病变垂直眼震：脑干病变旋转眼震：小
32、脑、脑干病变旋转眼震：小脑、脑干病变昏迷医学知识培训55瞳孔瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔强直性瞳孔一侧散大一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）征）一侧缩小一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症癫痫发作、尿毒症双侧散大双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒氮唑类中毒双侧缩小双侧缩小可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变体格检查体格检查-神
33、经系统检查神经系统检查昏迷医学知识培训56眼底眼底视乳头水肿：颅内高压视乳头水肿：颅内高压视网膜水肿伴黄斑部星芒状渗出物：尿毒症视网膜水肿伴黄斑部星芒状渗出物：尿毒症视乳头一侧水肿一侧萎缩：额叶底部肿瘤视乳头一侧水肿一侧萎缩：额叶底部肿瘤玻璃体或视网膜广泛出血：玻璃体或视网膜广泛出血：SAHSAH昏迷医学知识培训57脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征阳性：脑膜炎、出血性脑血管病脑膜刺激征阳性：脑膜炎、出血性脑血管病颈项强直明显，颈项强直明显，KerningKerning及及BrudzinskiBrudzinski征阴性，可能征阴性，可能 为后颅窝病变为后颅窝病变昏迷医学知识培训58肢体瘫痪的检查肢
34、体瘫痪的检查 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度肢体活动的速度和幅度 上肢坠落试验上肢坠落试验 下肢坠落试验下肢坠落试验 KennedyKennedy征征瘫痪侧下肢外旋、足外展位瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒瘫痪侧足立即外旋倾倒昏迷医学知识培训59肢体运动肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动及去脑强直和去皮层强直运动及去脑强直和去皮层强直u去脑强直去脑强直上位脑干受
35、损，见于天幕裂孔疝晚期、上位脑干受损，见于天幕裂孔疝晚期、脑室内出血、中脑梗塞或出血、脑缺氧脑室内出血、中脑梗塞或出血、脑缺氧u去皮层强直去皮层强直双侧大脑皮质、内囊或丘脑双侧大脑皮质、内囊或丘脑u偏瘫：大脑半球病变偏瘫：大脑半球病变u交叉瘫：脑干病变交叉瘫：脑干病变 昏迷医学知识培训60实验室检查实验室检查1 1、药毒物筛查、药毒物筛查2 2、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）3 3、一氧化碳定性检查、一氧化碳定性检查4 4、快速血糖、快速血糖5 5、血生化检查、血生化检查6 6、腰穿、腰穿(压力、常规、生化压力、常规、生化)7 7、EEGEEG8 8、血、尿、便常规、血、尿、便常规
36、昏迷医学知识培训61神经影像学检查神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行意识障碍原因较难确定，需行l 头颅头颅CTCT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高高l MRIMRI检查：检查：对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高灶诊断价值很高昏迷医学知识培训62 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命
37、并使原发病加重。许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预即对症治疗和病因治疗予早期干预即对症治疗和病因治疗紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗昏迷医学知识培训63 急救原则：急救原则：先救命、后辨病先救命、后辨病 紧急处理紧急处理1 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 吸氧，必要时气管
38、切开或插管行人工辅助通气吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克昏迷医学知识培训64癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷医学知识培训65 对症治疗对症治疗 颅高压：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油果糖颅高压：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油果糖 等，必要时进行侧脑室穿刺引流等等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温抗感染及控制过高体温 控制高血压控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药纠正休克：升压药
39、物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝 合、包扎，并应注意有无内脏出血合、包扎，并应注意有无内脏出血 用安定、鲁米那等控制抽搐用安定、鲁米那等控制抽搐昏迷医学知识培训66 病因治疗：病因治疗：对于一旦病因得以明确，尽快病因疗对于一旦病因得以明确，尽快病因疗 中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 低血糖昏迷：补充糖低血糖昏迷：补充糖 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 电解质紊乱：予以纠正电解质紊乱：予以纠正 催醒：纳洛酮，神经营养剂等催醒：纳洛酮，神经营养剂等 中毒：尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗中毒：尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗昏迷医学知识培训67昏迷医学知识培训68 谢谢昏迷医学知识培训69
