1、TCD倾斜试验倾斜试验1倾斜试验类型倾斜试验类型 直立倾斜或称头高位倾斜试验（直立倾斜或称头高位倾斜试验（head-upright tilt,HUT）头低位倾斜试验（头低位倾斜试验（head-down tilt,HDT）也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。2HUTHUT方法方法 基础倾斜试验 药物激发倾斜试验异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等3HUTHUT要求要求环境安静、光线暗淡、室温适宜；倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定带，能平稳、迅速倾斜和放平；试验前患者禁食一夜或4h，国内要求若为首次试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以
2、上；受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静脉置管情况下平卧至少20min;若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。Benditt DG,et al.Tilt table testing for assessing syncope.Am Coll Cardiol.1996,28:263-275.中华心血管杂志编委会倾斜试验对策专题组。倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志。1998,26:325-327.Brignole M,et al.Task force on syncope.European Society of Cardiology Guidelines on manag
3、ement(diagnosis and treatment)of syncopeupdate 2004.Europace,2004,6:467-537.4 倾斜角度：60 80 倾斜时程：基础试验阶段30-45min（ACC）20-45min（ESC）药物激发试验时程15-20min（ESC）激发药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油 5TCD连续监测双侧MCA678HUTHUT在神经科的应用：适应症在神经科的应用：适应症1.任何直立不耐受症状，尤其是无客观体检体征及器质性心脏病证据者。常用作晕厥/晕厥前常规检查程序。主要用于：1）评价难以解释的反复摔倒/晕倒；2）评价反复头晕、晕厥前症状；3）评价周围
4、神经病或中枢神经系统变性病等所致自主神经功能障碍。2.脑血流自身调节功能评估。9HUTHUT禁忌症禁忌症 主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞；严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕厥患者；妊娠；患者拒绝。10HUTHUT安全性安全性头部箍痛感。血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血压危象、快速性心律失常等发生。极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚至需要进行心肺复苏。11直立不耐受（orthostatic intoleran
5、ce,O I）定义：指因直立而发生的一系列症状,平卧后症状可以缓解。分类 血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome,POTS)直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）12HUTHUT正常生理基础正常生理基础卧位立位重力500-1000ml血液胸腔腹腔和下肢SVCO约20%心、肺、颈动脉窦、主动脉弓等处压力感受器兴奋交感神经系统副交感神经系统TPR HR COBlood pressure=CO TPRCO=SVHR延髓中枢兴奋13HUT反应模式反应模式正常：正常：HR约
6、1015bpm，DBP约10mmHg，SBP变化小直立性低血压（直立性低血压（Orthostatic hypotension,OH）：）：SBP20mmHg，DBP10mmHg体位性心动过速综合征（体位性心动过速综合征（Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome,POTS）：）：在体位变为站立或HUT时,10min 内心率增加30 bpm,或者心率120 bpm 并伴有持续的体位直立性症状,血压下降10bpm a型（非交感神经紧张性低血压）：神经源神经源性直立性低血压性直立性低血压，BP,HR无改变（HR10bpm）型（血管迷走神经反应）：BP,HR19
7、直立性低血压的HUT表现20直立性低血压的病因学分类（ESC guideline,2004）自主神经功能不全 原发性：PAF、MSA、PD伴AF 继发性：DN、AN 药物或酒精引起的OH 容量不足：出血、呕吐、Addison病等21神经源性直立性低血压判断标准神经源性直立性低血压判断标准(Thulesius a型)卧位直立位，3min内SBP20mmHg,和/或DBP10mmHg HR无变化（HR3s心脏停搏）患者出现接近晕厥（面色苍白、胸闷出汗、听力减退，反应迟钝、黑朦）或晕厥症状40血管迷走性晕厥VASIS classification,1992，基于晕厥期表现 Type 1混合型 最常见
8、 HR40次时间10s Type 2A,心脏抑制型不伴窦性停搏 HR10s 心脏停搏3s 血压下降先于/同时于心率下降 Type 3 单纯血管抑制型 心率下降不超过10%41平卧乔XX，男，36岁，直立后头晕伴发作性嗜睡3年42直立过程中43直立15分钟，头晕、大汗，要求平卧44放平过程中4546放平过程中47放平后48放平后49放平后50放平后51放平后52VASIS classification：混合型53体位性心动过速综合征（体位性心动过速综合征（POTSPOTS）定义：直立位10min内持续的心率增加30bpm以上或心率增加到120bpm以上，并出现直立不耐受症状，而无明显的直立性低血
9、压。女性多见（4:1），相对年轻（15-50岁）Carew S,et al.A review of postural orthostatic tachycardia syndrome.Europace,2009,11:18-25.54POTS病生理 自主神经功能障碍：50%发汗试验异常；10-15%神经节乙酰胆碱受体抗体；肌肉交感神经活性增高；肾上腺素水平增高：29%立位NA600pg/ml 低血容量 基因突变：编码NA转运蛋白的基因5556脑血流自主调节功能Cerebral Autoregulation57脑血流自主调节（脑血流自主调节（cerebral autoregulation,CA）
10、定义：尽管脑灌注压发生改变，但脑血流维持相对稳定的能力。58 脑血流自主调节的解剖学基础 脑血流自主调节的生理学过程 脑血流自主调节的病生理意义59Edvinsson L,Hammel E:Perivascular nerves in brain vessels,in Edvinnson L,Krause DN,(eds):Cerebral blood flow and metabolism.Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,2002,pp 43-67神经血管单位（The Neurovascular Unit）60Larsen FS,Ols
11、en KS,Hansen BA,et al:Transcranial Doppler is valid for determination of the lower limit of cerebral blood flow autoregulation.Stroke 25:199461 1.肌调节机制（myogenic）2.代谢性机制（metabolic）3.神经调节机制（neurogenic）4.内皮调节机制（endothelial）脑血流自主调节的主要机制Paulson OB,Strandgaard S,Edvinsson L:Cerebral autoregulation.Cerebro
12、vasc Brain Metab Rev2:161-1928 1990Andresen J,Shafi NI,Bryan RM:Endothelial influenceson cerebrovascular tone.J Appl Physiol 100:318-3278 200662生理机制不同病理意义不同 静态调节：渐变 对脑灌注压稳态改变的反应 符合经典血流压力曲线规律 动态调节：突变 对脑灌注压快速改变的反应 可通过实时监测对其进行评价 神经调节作用更突出静态调节与动态调节（static and dynamic autoregulation）Sercombe R,Lacombe P,
13、Aubineau P,et al:Is there an active mechanism limiting the influence of the sympathetic system on the cerebral vascular bed?Evidence for vasomotor escape from sympathetic stimulation in the rabbit.Brain Res 164:81-1028 197963血压变化频率不同血流调节机制不同 脑血流速度的低频波动先于心动周期及血压的低频波动 脑血流速度的高频波动与心动周期和血压高频波动同步 脑血流速度变化频
14、率在0.07-0.3HZ时脑血流速度和血压变化相关性更强 直立早期一过性脑血流下降：高频改变所致动态调节：频率依赖性自主调节功能（Frequency-Dependent Autoregulation）Cencetti S,Lagi A,Cipriani M,et al:Autonomic control of the cerebral circulation during normal and impaired peripheral circulatory control.Heart82:365-3728 1999Zhang R,Zuckerman JH,Giller CA,et al:Tra
15、nsfer function analysis of dynamic cerebral autoregulation in humans.Am J Physiol Heart Circ Physiol274:H233-H2418 199864CA测定方法测定方法 静态方法静态方法 动态方法：下肢束带法、动态方法：下肢束带法、ValsalvaValsalva、倾斜试验、传递函数法倾斜试验、传递函数法65CO2反应性（vasomotor reactivity）方法：患者需要憋气方法：患者需要憋气3030秒，至少秒，至少2424秒。秒。憋气后憋气后4 4秒钟连续测量秒钟连续测量MFVMFVBHI0.69BHI0.69提示脑小血管反应性差提示脑小血管反应性差66The end!Thanks!67
