1、抗真菌感染基础知识培训抗真菌感染基础知识培训日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌的细胞结构真菌的细胞结构细胞壁：葡聚糖细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:科赛斯米卡芬净细胞质：细胞质：P450P450酶酶唑类:氟康唑伊曲康唑伏立康唑细胞膜：麦角固醇细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型 DNADNA抗代谢药:氟胞嘧啶真菌的分类真菌的分类形态特性形态特性 酵母菌酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如如 隐球菌隐球菌 念珠菌念珠菌 霉菌（丝状菌）霉菌（丝状菌）多细胞
2、，呈丝状，由菌丝和孢子组成多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如如 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌等等 二形型真菌二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌、孢子丝菌酵母菌：单个细胞（酵母菌：单个细胞（A A），芽孢细胞（），芽孢细胞（B B）和假孢子（）和假孢子（C C）1.细胞核细胞核 2.局部酶溶解局部酶溶解 3.母细胞母细胞 4.芽孢芽孢酵母菌的结构酵母菌的结构隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌医学重要的酵母菌分类医学重要的酵母菌分类Segal B,Bow
3、EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌头形毛孢子菌 酵母属酿酒酵母酿酒酵母 红酵母属 光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌霉菌的结构霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据(单列单列)分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子分生孢子头、
4、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌烟曲霉菌医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类侵袭性真菌病的
5、诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A侵袭性真菌感染的部位侵袭性真菌感染的部位真菌血症真菌血症深部真菌病深部真菌病表浅、皮肤和皮下真表浅、皮肤和皮下真菌感染菌感染脑脑 肺肺 心心 肝肝 脾脾 肾肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌感染的途径侵袭性真菌感染的途径1.1.外源性外源性 2.2.内源性内源性副鼻窦副鼻窦血管内导管血管内导管肺肺食道食道皮肤皮肤肠肠生殖道生殖道消化道消化道胃胃侵袭性真菌感染常见的致病菌侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌机会性致病菌：念珠菌念珠菌 曲霉菌曲霉菌 隐球菌隐球菌 毛霉菌毛霉菌 镰刀菌，金
6、罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下的病人力低下的病人二形性真菌：二形性真菌：组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病旅行后发病侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素 免疫抑制免疫抑制 基础疾病：肿瘤、糖尿病基础疾病：肿瘤、糖尿病 药物：化疗、激素、免疫抑制剂药物：化疗、激素、免疫抑制剂 侵入性操作：深静脉插管侵入性操作：深静脉插管 广谱抗生素致菌群失调广谱抗生素致菌群失调 其他其他常见真菌感染的科室常见真菌感染的科室血液科：血液科：化疗致
7、粒细胞减少患者化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等实体移植科：肝、肾移植等 ICUICU各种重症患者各种重症患者真菌感染诊断的基本思路真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：临床特征：症状及体征症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，清学，PCRPCR等等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则真菌感染的诊断标准与治疗原则*
8、正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group2008 EORTC/MSG曲霉曲霉/毛霉菌毛霉菌确诊病例确诊病例2008 EORTC/MSG念珠菌念珠菌/隐球菌隐球菌确诊病例确诊病例 2008 EORTC/MSG宿主因素宿主因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少:中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.533周周前前9090天内接受天内接受T T细胞抑制剂治疗细胞抑制剂
9、治疗 先天性严重免疫缺陷先天性严重免疫缺陷2008 EORTC/MSG临床标准临床标准1.1.下呼吸道感染下呼吸道感染:1:1项项CTCT表现表现 致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征 新月形空气征新月形空气征 实变区域内出现空腔实变区域内出现空腔2.2.支气管炎支气管炎 支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等3.3.鼻及鼻窦感染鼻及鼻窦感染:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现 局部疼痛、鼻溃疡伴结痂局部疼痛、鼻溃疡伴结痂,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶病灶扩展到骨
10、性屏障以外如眼眶4.4.中枢神经系统感染中枢神经系统感染:1:1项表现项表现 影像学检查提示局灶表现影像学检查提示局灶表现 CTCT或磁共振脑膜增厚或磁共振脑膜增厚 5.5.扩散性念珠菌病扩散性念珠菌病 前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出2008 EORTC/MSG微生物学标准微生物学标准直接检测直接检测 (细胞学、直接镜检、培养细胞学、直接镜检、培养)霉菌霉菌 痰液痰液/支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液/支气管刷检支气管刷检/鼻窦鼻窦样本检测样本检测霉菌的成分霉菌
11、的成分培养发现霉菌培养发现霉菌间接检测间接检测 (抗原或细胞壁成分抗原或细胞壁成分)曲霉：曲霉：血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GMGM检测检测 除隐球菌和接合菌外：除隐球菌和接合菌外：G G检验检验治疗治疗诊断诊断0363738394041Temperature培养培养+组织活检组织活检+-7071421283542495663-140.1110Days of neutropenia-Granulocytes针对针对确诊确诊抢先抢先临床诊断临床诊断Galacto-mannan23真菌感染真菌感染-实验室诊断实验室诊断直接镜检及组织病理学直接镜检及组织病
12、理学真菌培养真菌培养血清学检测血清学检测PCRPCR：不能常规用于临床：不能常规用于临床口腔念珠菌氢氧化钾标本口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检染色直接镜检实验室检查：组织病理学实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝菌丝孢子孢子真菌培养真菌培养 方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌霉菌的鉴定通常是以它们霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子无性孢子的显微镜检查为的显微镜检查为基础的基础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等 缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位
13、的标本缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本酵母菌生理学试验酵母菌生理学试验碳源同化碳源同化API 20 C AUX试剂盒霉菌的鉴定霉菌的鉴定观察形态结构观察形态结构真菌病诊断真菌病诊断-血清学检测血清学检测血清学实验室检测体液中的血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体真菌抗原或抗体G-testG-test 检测真菌感染的定性试验，检测真菌感染的定性试验，检测检测-D-D-葡聚糖葡聚糖半乳甘露糖半乳甘露糖GMGM 抗原检测用于抗原检测用于侵袭性曲霉病诊侵袭性曲霉病诊 断断血清学方法受特异性和敏感性的限制血清学方法受特异性和敏感性的限制日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类侵袭性真菌
14、病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况 念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同室的分布不同 念珠菌血症念珠菌血症以以白色念珠菌为主，白色念珠菌为主，但但有下降趋势有下降趋势，其他非其他非白念白念如：如：占总病例占总病例约约 5050%，非白色念珠菌（如光滑念珠非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）念珠菌的分类念珠菌的分类 白色念珠菌白色念珠菌 最常见最常见 热带念珠菌热带念珠
15、菌 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 光滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药 克柔念珠菌克柔念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 两性霉素两性霉素B B耐药耐药 其他其他常见有致病意义的念珠菌常见有致病意义的念珠菌侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病 全身性念珠菌病的诊断全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低于很难确诊，血培养阳性率低于50%50%大部分为念珠菌菌血症大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗：治疗：氟康唑，科赛斯氟康唑，科
16、赛斯 ，两性霉素，两性霉素B B或脂型，伏立康唑，伊曲或脂型，伏立康唑，伊曲康唑康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物ARTEMIS中国念珠菌病原构成念珠菌病原构成-时间变迁时间变迁朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20072007占总菌株的占总菌株的%ARTEMIS 中国耐氟康唑菌株耐氟康唑菌株%（直径（直径=14mm）01 02 03 04 05 总计总计白色白色 2.2 1.3 2.0
17、1.3 2.2 1.7光滑光滑 6.1 15.0 14.5 9.9 17.5 13.7热带热带 2.3 1.0 4.3 4.8 5.6 4.6近平滑近平滑 0 16.7 10.3 10.3 6.8 8.3克柔克柔 0 81.3 35.0 66.7 82.7 68.3种属种属氟康唑的耐药情况氟康唑的耐药情况朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20072007ARTEMIS 中国耐伏立康唑菌株耐伏立康唑菌株%（直径（直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光晕光晕”病理特点病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心凝
18、固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血 本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死CTCT表现表现直径直径1cm1cm实性结节及周实性结节及周围毛玻璃样围毛玻璃样“光晕光晕”病理特点病理特点中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变肺部肺部CTCT表现的演变：新月气影征表现的演变：新月气影征发热伴中
19、性粒细胞减少患者发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌疗法经验性抗真菌疗法定义：定义：中性粒细胞计数中性粒细胞计数500500个细胞个细胞/ul/ul，或中性粒细胞计数虽为，或中性粒细胞计数虽为1000/ul1000/ul但预测会在但预测会在1 1到到2 2天内下降到天内下降到500=38.0C=38.0C至少超过至少超过1 1小时小时IDSAIDSA指南指南前前3 3天治疗过程中持续发热：病因不天治疗过程中持续发热：病因不明。抗生素治疗明。抗生素治疗在第在第4-54-5天，重新评估患者天，重新评估患者继续初始的继续初始的抗生素治疗抗生素治疗更换抗生素更换抗生素如果在第如果在第4-74-7天仍持
20、续发热，天仍持续发热，无迹象显示中性粒细胞减无迹象显示中性粒细胞减少症即将消退，应添加抗少症即将消退，应添加抗真菌药物，更换或不更换真菌药物，更换或不更换抗生素抗生素经验性治疗药物选择经验性治疗药物选择覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌 棘白菌素棘白菌素 两性霉素两性霉素B B 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑科赛斯用于经验性治疗的优势科赛斯用于经验性治疗的优势 体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌 念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者 安全性好安全性好 药物间相互作用少药物间相互作用少 与其它抗真菌药物联用有协同作用与其它抗真菌药物联用有协同作用
