1、社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南 什么叫什么叫CAP、HCAP、HAP、VAP？定 义 CAPCommunityacquired pneumonia 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。HAPHospitalacquired pneumonia 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。VAPVentilatorassociated pneumonia 气管插管4872h后发生的肺炎 HCAPHealth care associated pneumonia 最近90
2、天在急性护理医院住过23d 居住在护理之家或长期护理机构 在最近30天接受过静脉抗生素、化疗药或伤口处理 在医院或门诊部接受透析治疗第一部分社区获得性肺炎（CAP）CAP如何诊断？如何诊断？CAP的诊断依据 l 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。l 发热。l 肺实变体征和(或)湿性罗音。l WBC 10 109/L 或7mmol/l,20mg/dl)l Respiratory rate(30次/分)l Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)该评分系统直接与肺炎严重程度相关，该评分系统直接与肺炎严重程度相关，2分以上分以上需要住院治
3、疗需要住院治疗3分以上分以上需要入住需要入住ICUCAPCAP危险分层评分（危险分层评分（PSIPSI）Pneumonia severity index病例特点病例特点评分评分年龄年(女性减10分)肿瘤30肝病20CHF,CVD,Renal diseases10R30/min,sBP90 mmHg，意识障碍20T35C or 40C15P 125/min10血尿素氮 11mmol/L;钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10胸腔积液 10pO2 60 mmHg,SaO210Ph7.30 30Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997;33
4、6:243-250.CAPCAP危险分层评分（危险分层评分（PSIPSI）1级年龄级年龄50，无伴随疾病，无生命体征，无伴随疾病，无生命体征异常；异常；2级级130两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSICURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：诊断标准：A.A.满足一主要标准满足一主要标准 B B 满足三条次要标满足三条次要标准准 主要标准主要标准 气管插管机械通气气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准次要标
5、准 呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分 PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎 意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍 氮质血症（氮质血症（BUN 20mg/dlBUN 20mg/dl，7mmol/l7mmol/l）白细胞减少症（白细胞减少症（WBC 4000/ulWBC 4000/ul）血小板减少症（血小板减少症（PLT 100,000/ulPLT 100,000/ul）低体温（中心体温低体温（中心体温 3636C C）低血压，需要积极的液体复苏低血压，需要积极的液体复苏 CAP的常见病原菌？的常见病原菌？CAP的常见致病原 门诊患者门诊患者肺炎链
6、球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体 （为（为50岁以下健康成人中最岁以下健康成人中最 常见致病原）常见致病原）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒非非ICU-住院患者住院患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌吸入性细菌吸入性细菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌G-杆菌杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素CAPCommunityacquired pneum
7、onia定义抗菌素治疗后，临床症状改善不开始经验性使用抗生素的判断标准新近出现或进展的肺部阴影加23个以下条件CAPCommunityacquired pneumonia根据Gram染色和形态判断细菌种类支气管分泌物涂片找结核菌和真菌呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）血糖 250 mg/dL;红细胞压积 30%10国际上多数报道HAP 发病率0.呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。感染性休克，需要血管收缩药物(3)静注内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院内发生的肺炎。口咽病原菌或气管内套管气囊周围的病原菌的吸入
8、是细菌进入下呼吸道的主要途径Blood pressure(SBP 90,DBP 20cmH2O北京北京601601例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体病原体例数（例数（%）单一感染单一感染肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4种病原体种病原体(肺炎支原
9、体肺炎支原体+嗜肺军团菌嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆肺炎克雷伯杆菌菌+大肠杆菌大肠杆菌)1(0.2)3种病原体种病原体5(0.8)2种病原体种病原体66(10.8)CAPCAP特定病原菌的危险因素特定病原菌的危险因素DRSP年龄年龄 65岁岁3个月内接受个月内接受内酰胺抗生素治疗内酰胺抗生素治疗酗酒酗酒免疫抑制（包括使用糖皮质激素）免疫抑制（包括使用糖皮质激素）多种内科合并症多种内科合并症与托儿所儿童有密切接触与托儿所儿童有密切接触革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌住护理院，近期住院史，多种内科基础住护理院，近期住院史，多种内科基础病，最近接受抗生素治疗病，最近接受抗生素治疗某些特殊细菌的罹患诱因 MRSA
10、终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌绿脓杆菌/肠杆菌肠杆菌长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素COPDCOPD肺结构破坏性疾病肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史反复抗菌素应用史某些特殊情况的常见致病菌 酗酒酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动杆菌、结核菌菌COPD/COPD/吸烟吸烟流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链流感嗜血杆菌、绿脓、军团、肺链吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-肠杆菌、口腔厌氧菌肠杆菌、口腔厌氧菌肺脓肿肺脓肿MRSAMRSA、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病、厌氧菌、真菌、结核菌、非典型致病菌菌流感流行地区流感流行地区流感病毒、肺链、金
11、葡、流感嗜血杆菌流感病毒、肺链、金葡、流感嗜血杆菌肺结构破坏肺结构破坏绿脓、金葡绿脓、金葡支气管阻塞支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡静脉吸毒静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核菌、肺链金葡、厌氧菌、结核菌、肺链老年肺炎特点老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以以吸入性肺炎居多，致病菌多以G G杆菌、厌杆菌、厌氧菌为主。氧菌为主。病原学检查的病原学检查的方法有哪些？方法有哪些？对对CAPCAP进行常规病原学检测进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大对治疗和预后帮助不大 美国美国7474例门诊无并发症例门诊无并发症CAPCAP患者患者 目的评价痰涂片、痰培养、血
12、培养对治疗和预后的价值目的评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值 方法前瞻队列研究方法前瞻队列研究 留痰住院大夫指导和监督下留痰住院大夫指导和监督下 送痰立即送送痰立即送 实验室检查在微生物学家监督下，经验丰富的技师实验室检查在微生物学家监督下，经验丰富的技师 合格痰的评价上皮细胞合格痰的评价上皮细胞10/LPF+20/LPF20/LPF 结果结果 痰涂片未发现致病菌痰涂片未发现致病菌 痰培养只有痰培养只有4 4例（例（5%5%）阳性）阳性 血培养全部阴性血培养全部阴性 所有患者经验性治疗有效。所有患者经验性治疗有效。结论病原学检测对治疗、预后没有影响结论病原学检测对治疗、预后没有影响下
13、列下列CAPCAP病原学检查病原学检查l 所有住院患者都应立即血培养；所有住院患者都应立即血培养；l 有胸腔积液者应立即细菌学检查；有胸腔积液者应立即细菌学检查；l 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；有脓性痰者应及时涂片，革兰染色；l 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义；确立感染菌及药敏结果有临床意义；l 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSBPSB、BALBAL；l 对重症肺炎和
14、可疑对重症肺炎和可疑LPLP患者，组织、尿患者，组织、尿LP1LP1抗体，但抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查；行病学调查；l 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。病原学检查痰检查痰检查(尽快尽快2h)25/LF WBC25/LF，鳞状上皮，鳞状上皮10/LF 10 109/L 或 4 109/L,伴或不伴核左移。1级年龄20cmH2O 呼吸机管路 体位，肠内营养 3045的半卧位较平卧位HAP减少3倍 肠内营养可防止肠黏膜绒毛萎缩和细菌移位 口咽定植菌 口腔消毒剂和抗生素可减少早期VA
15、P H2受体拮抗剂和抗酸剂是HAP独立的危险因素 输血应采用红细胞悬液，Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl临床策略 开始经验性使用抗生素的判断标准新近出现或进展的肺部阴影加23个以下条件 体温38 白细胞增高或减低 浓性分泌物 延迟给予适当的抗生素治疗将增加HAP的病死率 经验性抗生素选择是根据 危险因素 当地细菌的流行及耐药情况对怀疑对怀疑HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP患者治疗策略患者治疗策略局部注入和雾化 氨基糖甙类,多粘霉素B 一项前瞻性研究显示，局部雾化妥布霉素随不能改善临床预后，但有助于根除病原菌 一项无对照的研究显示，加入雾化氨基糖甙类或多粘霉素B，使感染MDR铜绿假单胞菌的患者病情改善 副反应耐药，气管痉挛
